鄒建勛 滿(mǎn)術(shù)千 王明杰 李旭丹

[摘要] 目的 分析動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI在評(píng)價(jià)強(qiáng)直性脊柱炎病情嚴(yán)重程度中的臨床價(jià)值。 方法 選取2019年1月至2020年10月收治的45例強(qiáng)直性脊柱炎患者，按病情活動(dòng)性分為兩組，活動(dòng)組24例（病情活動(dòng)）及穩(wěn)定組21例（病情穩(wěn)定），對(duì)其骶髂關(guān)節(jié)進(jìn)行MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，分析兩組間診斷差異（敏感度、特異度、準(zhǔn)確度），比較血管至細(xì)胞、血管外間隙的滲透率（Ktrans值）、細(xì)胞外間隙/血管內(nèi)容比（Kep）、細(xì)胞外間隙容積（Ve），比較患者C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率，疾病活動(dòng)指數(shù)（BASDAI）評(píng)分。 結(jié)果 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI診斷疾病嚴(yán)重程度的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度分別為95.65%、90.91%、93.33%?；顒?dòng)組Ktrans值為（1.85±0.24）mL/min，高于穩(wěn)定組的（1.02±0.10）mL/min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），活動(dòng)組Kep和Ve值高于穩(wěn)定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），Ktrans、Kep和Ve值與病理評(píng)分呈正相關(guān)性（r=0.801，0.751，0.634，P=0.012，0.014，0.024）。活動(dòng)組CRP、紅細(xì)胞沉降率及BASDAI評(píng)分均高于穩(wěn)定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 強(qiáng)直性脊柱炎經(jīng)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI診斷，能夠有效區(qū)分疾病的穩(wěn)定期、活動(dòng)期，臨床價(jià)值高。

[關(guān)鍵詞] 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI;強(qiáng)直性脊柱炎;活動(dòng)期;穩(wěn)定期

[中圖分類(lèi)號(hào)] R593.23? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）28-0111-04

Clinical value of dynamic contrast-enhanced MRI in the evaluation of the severity of ankylosing spondylitis

ZOU Jianxun? ?MAN Shuqian? ?WANG Mingjie? ?LI Xudan

Department of Radiology， Lishui City People′s Hospital in Zhejiang Province， Lishui? 323000， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical value of dynamic contrast-enhanced MRI in the evaluation of the severity of ankylosing spondylitis. Methods A total of 45 patients with ankylosing spondylitis admitted and treated from January 2019 to October 2020 were selected， and they were divided into the active group （n=24， with active condition） and the stable group （n=21， with stable condition） according to disease activity. The sacroiliac joint was scanned with dynamic contrast-enhanced MRI， and the diagnostic differences （sensitivity， specificity and accuracy） between the two groups were analyzed. The permeability from blood vessel to cell and extravascular space （Ktrans value）， extracellular space/vascular content ratio（Kep） and? extracellular space volume（Ve） were compared.The C reactive protein （CRP）， erythrocyte sedimentation rate and Bath as disease activity index（BASDAI） scores were compared. Results The sensitivity， specificity and accuracy of dynamic contrast-enhanced MRI in the diagnosis of disease severity were 95.65%， 90.91% and 93.33%， respectively. Ktrans value in the active group was （1.85±0.24） mL/min， which was higher than （1.02±0.10） mL/min in the stable group， with statistically significant difference （P<0.05）. The values of Kep and Ve in the active group were higher than those in the stable group， with statistically significant differences （P<0.05）. The values of Ktrans， Kep and Ve were positively correlated with pathological score （r=0.801， 0.751， 0.634， P=0.012， 0.014， 0.024）. The CRP， erythrocyte sedimentation rate and BASDAI score in the active group were all higher than those in the stable group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion The diagnosis of ankylosing spondylitis by dynamic contrast-enhanced MRI can effectively distinguish the stable and active stages of the disease and has high clinical value.

[Key words] Dynamic contrast-enhanced MRI; Ankylosing spondylitis; Active stage; Stable stage

強(qiáng)直性脊柱炎主要侵犯機(jī)體骶髂與中軸關(guān)節(jié)，多見(jiàn)于青少年男性[1-2]。臨床治療時(shí)，常需要在最大程度上控制病情炎癥反應(yīng)，減少炎癥活動(dòng)期發(fā)作情況。既往評(píng)估疾病嚴(yán)重程度主要是根據(jù)紅細(xì)胞沉降率、疾病活動(dòng)指數(shù)（Bath as disease activity index，BASDAI）及C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）指標(biāo)變化，但其他部位炎癥反應(yīng)也會(huì)影響CRP、紅細(xì)胞沉降率表達(dá)，BASDAI指數(shù)容易受患者理解能力、功能喪失及疼痛閾值等因素影響，無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估機(jī)體炎癥程度及藥物治療效果[3-4]。近年來(lái)，MRI能清晰顯示強(qiáng)直性脊柱炎的滑膜、軟骨、肌腱等組織改變，尤其是動(dòng)態(tài)增強(qiáng)技術(shù)并能準(zhǔn)確評(píng)判疾病活動(dòng)性、炎癥侵蝕程度[5]。本研究對(duì)患者采用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI診斷，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2019年1月至2020年10月收治的45例強(qiáng)直性脊柱炎患者，按疾病程度分為兩組，按病理活檢術(shù)測(cè)定，分為活動(dòng)組24例（病情活動(dòng)）及穩(wěn)定組21例（病情穩(wěn)定），活動(dòng)組24例，男18例，女6例;年齡20～45歲，平均（33.51±3.49）歲;病程6個(gè)月～6年，平均（3.18±0.65）年;穩(wěn)定組21例，男16例，女5例;年齡20～46歲，平均（34.10±3.51）歲;病程6個(gè)月～6年，平均（3.20±0.66）年;兩組患者基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在腳跟痛、脊柱活動(dòng)受限、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙或疼痛等癥狀，經(jīng)臨床病理檢查，符合疾病判定標(biāo)準(zhǔn)[6];②無(wú)脊柱骨折、脊髓損傷史者;③精神良好、認(rèn)知清晰者;④對(duì)研究的目的、具體事宜知情，簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴骨關(guān)節(jié)炎、脊柱滑脫、腰椎間盤(pán)突出癥等病癥者;②骶髂關(guān)節(jié)其他疾病者;③合并類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕免疫性疾病者;④近期有手術(shù)史者。本研究無(wú)倫理糾紛，遵循臨床研究的透明、公開(kāi)、實(shí)事求是的原則，符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

美國(guó)GE SignalExeiteHo 1.5T超導(dǎo)型MR診斷儀，多通道相控陣體線(xiàn)圈。仰臥位，伸直雙腿，于右肘貴要或肘部正中靜脈留置穿刺針，連接高壓注射器。常規(guī)序列掃描，冠狀位：脂肪抑制FSE T2WI序列：TR：3800 ms，TE：90 ms，層厚：5 mm，層間距：1 mm，F(xiàn)OV：380 mm×380 mm，掃描矩陣：320×256，信號(hào)采集4;FSE T1WI：TR：600 ms，TE：25 ms，層厚：3 mm，F(xiàn)OV：200 mm×200 mm，掃描矩陣：550×352;軸位：FSE T1WI：TR：560 ms，TE：28 ms，層厚：5 mm，F(xiàn)OV：385 mm×385 mm，矩陣：256×256。平掃結(jié)束后，骶髂關(guān)節(jié)進(jìn)行MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，采用LAVAFLEX序列，先進(jìn)行30、60、90、120°翻轉(zhuǎn)角進(jìn)行普通掃描，增強(qiáng)掃描：TR/TE：3.5/1.6 ms，矩陣：256×256，采集每期時(shí)間7 s，共55個(gè)期相，總掃描時(shí)長(zhǎng)385 s。前兩期掃描圖像作為蒙片，無(wú)需注射對(duì)比劑;第三期時(shí)相注射造影劑（釓雙胺，劑量：0.2 mL/kg，速率：3 mL/s，通用電氣藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140164，批號(hào)：180214），沖管采用生理鹽水15 mL，速率為3 mL/s。由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)專(zhuān)業(yè)的放射科醫(yī)師獨(dú)立對(duì)掃描圖像進(jìn)行分析，發(fā)送至工作站處理。勾選圖像感興趣區(qū)，測(cè)定容量轉(zhuǎn)移常數(shù)（Ktrans值）、Kep、Ve變化。若兩位醫(yī)師的診斷意見(jiàn)存在分歧，經(jīng)討論可達(dá)成一致。急性炎癥活動(dòng)期：脊柱部位骨髓組織有大片狀水腫影，T1WI低信號(hào)，T2WI脂肪抑制序列為高信號(hào)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①分析對(duì)病情嚴(yán)重程度檢出價(jià)值，金標(biāo)準(zhǔn)：病理活檢，按照Krenn′s評(píng)分[7]對(duì)其病理分級(jí)，0級(jí)（0分）：完全正常;1級(jí)（1分）：關(guān)節(jié)或軟組織存在侵蝕或硬化表現(xiàn);2級(jí)（2分）：侵蝕明顯，關(guān)節(jié)間隙無(wú)明顯變化;3級(jí)（3分）：侵蝕、硬化顯著，關(guān)節(jié)間隙縮小;4級(jí)（4分）：異常明顯，關(guān)節(jié)強(qiáng)直?；顒?dòng)期：≥2級(jí);穩(wěn)定期：0～1級(jí);敏感度=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)+假陰性），特異度=真陰/（真陰+假陽(yáng)性），準(zhǔn)確度=（真陽(yáng)+真陰）/總數(shù)。②分析疾病影像學(xué)表現(xiàn)，比較血管至細(xì)胞、血管外間隙的滲透率（Ktrans值）、細(xì)胞外間隙/血管內(nèi)容比（Kep）、細(xì)胞外間隙容積（Ve）。③分析動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI檢查參數(shù)與病理分級(jí)的相關(guān)性。④比較不同病情活動(dòng)性患者CRP、紅細(xì)胞沉降率，BASDAI評(píng)分：評(píng)估6個(gè)項(xiàng)目：過(guò)去1周疲勞感、脊柱疼痛、局限性壓痛、外周關(guān)節(jié)疼痛、晨僵度與時(shí)間，無(wú)0分，嚴(yán)重10分;計(jì)算其平均值為0～10分，活動(dòng)期≥6.0分，穩(wěn)定期≤4.0分[8];其他平均分需要參考實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);病理評(píng)分相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷效能

45例患者經(jīng)病理活檢，活動(dòng)組24例（病情活動(dòng)）及穩(wěn)定組21例（病情穩(wěn)定），經(jīng)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI診斷病情活動(dòng)23例，病情穩(wěn)定患者22例;其診斷敏感度、特異度及準(zhǔn)確度分別為95.65%、90.91%、93.33%，與病理活檢術(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

45例骶髂關(guān)節(jié)經(jīng)MRI檢查，骶髂關(guān)節(jié)面下骨髓水腫，多數(shù)為雙側(cè)，T1WI低信號(hào)，STIR序列為高信號(hào)，關(guān)節(jié)間隙增寬，無(wú)顯著關(guān)節(jié)積液，關(guān)節(jié)面蟲(chóng)蝕狀，或結(jié)節(jié)增厚。見(jiàn)圖1～2。

2.3 與病理評(píng)分的相關(guān)性分析

活動(dòng)組Ktrans值、Kep和Ve值高于穩(wěn)定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），疾病病理Krenn′s評(píng)分（3.41±0.25）分;動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI的Ktrans、Kep和Ve值與病理評(píng)分呈正相關(guān)性（r=0.801，0.751，0.634，P=0.012，0.014， 0.024）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組一般指標(biāo)分析

活動(dòng)組CRP、紅細(xì)胞沉降率及BASDAI評(píng)分均高于穩(wěn)定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

強(qiáng)直性脊柱炎是一種臨床常見(jiàn)的慢性炎癥性病癥，疾病逐漸累及骨關(guān)節(jié)、韌帶骨化等部位，其致病原因尚未明確。初期病癥主要體現(xiàn)在骶髂關(guān)節(jié)炎，隨著病程進(jìn)展，疾病逐漸加重，會(huì)累及脊柱組織，發(fā)生椎旁韌帶骨化、椎間盤(pán)骨化等病理特征[9]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，本病患病率在0.5%～0.9%，多見(jiàn)于20～30歲男性群體，男、女之間的發(fā)病比例占2～3∶1[10]。通常此類(lèi)疾病患者極易發(fā)生脊柱骨折，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是正常群體的3.5倍，而在合并骨折后，臨床診斷的誤診、漏診率高達(dá)34.0%，使多數(shù)患者錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)[11]。因此準(zhǔn)確診斷、有效預(yù)測(cè)病情活動(dòng)程度，可為臨床治療提供參考信息。當(dāng)前評(píng)估強(qiáng)直性脊柱炎時(shí)缺乏一種金標(biāo)準(zhǔn)診斷方法，本研究顯示，活動(dòng)組CRP、紅細(xì)胞沉降率及BASDAI評(píng)分均高于穩(wěn)定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果說(shuō)明，在疾病活動(dòng)期，患者各指標(biāo)表達(dá)均有所升高。目前，CRP、BASDAI指數(shù)等指標(biāo)是評(píng)價(jià)該病的重要參數(shù)，但仍存在一定應(yīng)用局限性，而且無(wú)法準(zhǔn)確、合理評(píng)估病情炎癥程度。因此探索一種合理、有效的診斷方法，對(duì)評(píng)估病情程度、疾病進(jìn)展起到積極促進(jìn)意義。

當(dāng)前影像學(xué)方法是診斷強(qiáng)直性脊柱炎的主要方法，在疾病活動(dòng)期，影像學(xué)圖像主要為滑膜炎、附著點(diǎn)炎、關(guān)節(jié)面下骨髓水腫等，經(jīng)X線(xiàn)檢查難以發(fā)現(xiàn)疾病特異性表現(xiàn)，只有在病程持續(xù)進(jìn)展下，才能采用X線(xiàn)診斷發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎[12]。CT密度分辨率高，能清晰顯示骶髂關(guān)節(jié)的微小硬化、小囊性病變、骨侵蝕等細(xì)微結(jié)構(gòu)，但早期診斷疾病、評(píng)估疾病活動(dòng)性時(shí)，其診斷價(jià)值有限[13]。MRI診斷疾病炎癥活動(dòng)期時(shí)，能夠直觀顯示骶髂關(guān)節(jié)病變程度，預(yù)測(cè)疾病藥物治療效果，準(zhǔn)確顯示關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)、炎癥累及程度及范圍[14]。崔創(chuàng)撐等[15]調(diào)查表明，MRI對(duì)病變檢出率為100.0%，高于X線(xiàn)的80.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。因此MRI對(duì)強(qiáng)直性關(guān)節(jié)炎有較高的檢出率，但評(píng)估疾病嚴(yán)重程度時(shí)，臨床報(bào)道不明。

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI技術(shù)評(píng)估強(qiáng)直性關(guān)節(jié)炎時(shí)，主要根據(jù)血管與組織間隙的時(shí)間-信號(hào)曲線(xiàn)，計(jì)算造影劑在血管與組織間隙內(nèi)的流動(dòng)情況，能夠準(zhǔn)確反映組織病變的病理生理情況[16]。一般在疾病炎癥活動(dòng)期，關(guān)節(jié)滑膜與骨髓組織內(nèi)血管通透性與微循環(huán)通透性增加，能夠發(fā)現(xiàn)滑膜強(qiáng)化、骨髓組織強(qiáng)化值[17]。本研究顯示，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI診斷疾病嚴(yán)重程度的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度分別為95.65%、90.91%、93.33%。結(jié)果提示，強(qiáng)直性關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI檢查，對(duì)預(yù)測(cè)疾病程度有積極意義。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)，通過(guò)注射造影劑，連續(xù)、動(dòng)態(tài)采集注射前后時(shí)的影像學(xué)圖像，全面顯示造影劑進(jìn)入靶器官、組織血管及被清除的過(guò)程，可準(zhǔn)確反映靶器官及病變組織的物理信息及生理參數(shù)變化，主要表現(xiàn)為Ktrans、Kep和Ve值變化[18-19]。本研究顯示，活動(dòng)組Ktrans、Kep和Ve值高于穩(wěn)定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），Ktrans、Kep和Ve值與病理評(píng)分呈正相關(guān)性（r=0.801，0.751，0.634，P=0.012，0.014，0.024）。其結(jié)果與王娟等[20]研究相一致。結(jié)果表明，在疾病活動(dòng)期，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI具體參數(shù)值均有所增加，原因推測(cè)，Ktrans、Kep值是反映機(jī)體微血管的通透性，在疾病活動(dòng)期，炎癥程度加重，會(huì)增加局部毛細(xì)血管的通透性，此時(shí)在注射造影劑后，會(huì)增加血管內(nèi)、血管外雙向的滲透壓，導(dǎo)致Ktrans、Kep值升高;Ve可反映微血管的密度及完整性，疾病炎癥活動(dòng)期，炎癥反應(yīng)加重，完整性被破壞，造成Ve值升高。此外根據(jù)Ktrans、Kep和Ve值變化，能夠準(zhǔn)確反映疾病病理分級(jí)，且參數(shù)值越高，病理嚴(yán)重程度越明顯。

綜上所述，強(qiáng)直性脊柱炎經(jīng)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI診斷，能有效區(qū)分疾病的穩(wěn)定期、活動(dòng)期，且Ktrans、Kep和Ve值與疾病病理分級(jí)呈正相關(guān)性，準(zhǔn)確評(píng)估疾病活動(dòng)性，臨床價(jià)值高，值得推廣應(yīng)用。但研究尚有一定局限性，其一是樣本量少，使研究結(jié)果數(shù)據(jù)缺乏可行性;其二是未對(duì)患者預(yù)后程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI是否能預(yù)測(cè)患者治療效果缺乏報(bào)道。因此需要臨床擴(kuò)大樣本量，增加動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI對(duì)患者預(yù)后評(píng)估、治療效果的預(yù)測(cè)價(jià)值，以此肯定該技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2021-02-22）