曾子全 劉文剛 趙傳喜 曾明珠

摘要：目的 觀察益氣健脾活血法結(jié)合中藥封包對TKA術(shù)后止血帶源性股四頭肌疼痛的療效和對血清IL-6、CRP、CK、LDH的影響。方法 通過隨機(jī)對照前瞻性研究，選擇第二診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎、中醫(yī)辨證為脾虛型并行TKA手術(shù)的患者80名，隨機(jī)分為對照組40例和治療組40例，術(shù)后治療組在常規(guī)治療方案上采用內(nèi)服益氣健脾活血方配合中藥封包熱敷患肢大腿根部，對照組僅使用常規(guī)治療方案，分別在術(shù)前、術(shù)后2h、術(shù)后第1、4、7 d評估患肢大腿根部視覺疼痛模擬評分（VAS）、美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（HSS）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）等指標(biāo)變化，探討益氣健脾活血法結(jié)合中藥封包對TKA術(shù)后止血帶源性股四頭肌疼痛的臨床療效以及對TKA術(shù)后致炎因子、肌肉代謝指標(biāo)的影響。結(jié)果 2組術(shù)后第7 d VAS評分及HSS評分均明顯優(yōu)于術(shù)前（P<0.05），治療組術(shù)后第4、7 d VAS評分及HSS評分均優(yōu)于對照組（P<0.05）;治療組術(shù)后第4 d的CK低于對照組，治療組術(shù)后第4 d、術(shù)后第7 d的CRP、IL-6、LDH均低于對照組（P<0.05）。結(jié)論 益氣健脾活血法結(jié)合中藥封包在緩解TKA術(shù)后止血帶源性股四頭肌疼痛、加速膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)以及股四頭肌缺血-再灌注損傷方面有較明顯的療效，值得臨床進(jìn)一步探討。

關(guān)鍵詞：益氣健脾活血法;中藥封包;TKA術(shù)后;止血帶;股四頭肌缺血-再灌注損傷

中圖分類號：R684.3?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B?? 文章編號：1007-2349（2021）12-0027-06

Curative Effect of Yiqi Jianpi Huoxue Prescription Combined with TCM Packagein the Improvement of Tourniquet-Derived Quadriceps Pain after TKAand its Effect on Serum CRP， IL-6， CK and LDH

ZENG Zi-quan， LIU Wen-gang， ZHAO Chuan-xi， ZENG Ming-zhu

（The Second Traditional Chinese Medicine Hospital of Guangdong， Guangzhou 510095， China）

【Abstract】Objective： To observe the curative effect of Yiqi Jianpi Huoxue Prescription combined with TCM package in the improvement of tourniquet-derived quadriceps pain after TKA and its effect on serum IL-6， CRP， CK and LDH. Methods： Through a prospective randomized controlled study， 80 patients with the second diagnosis of knee osteoarthritis， TCM syndrome of spleen deficiency type and TKA surgery were selected， and randomly divided into a control group and a treatment group， 40 cases each group. The postoperative treatment group was treated with conventional treatment and given oral administration of this TCM prescription and hot compress package on the root of the affected limb and the control group was only given the conventional treatment. The index changes of the visual ache simulation score （VAS） at the root of the thigh， knee score of American hospital of special surgery （HSS）， interleukin-6 （IL-6）， C-reactive protein （CRP）， creatine kinase （CK） and lactate dehydrogenation （LDH） were evaluated before operation， 2 hours after operation， and the 1st， 4th， and 7th day after operation and its influence on inflammatory factors and muscle metabolism indicators after TKA were explored. Results： The VAS score and HSS score of the 2 groups on the 7th day after operation were significantly better than those before operation （P<0.05）， and the VAS score and HSS score on the 4th and 7th day after operation in the treatment group were better than those in the control group （P<0.05）. The CK of the treatment group on the 4th day after operation was lower than that of the control group， and the CRP， IL-6 and LDH of the treatment group on the 4th and 7th day after the operation were lower than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： Yiqi Jianpi Huoxue Prescription combined with the TCM package has an obvious effect for relieving tourniquet-derived quadriceps pain after TKA， accelerating the recovery of knee joint function， reducing postoperative inflammation and quadriceps ischemia-reperfusion injury and is worthy of further clinical exploration.

【Key words】Method of Qi-replenishing and Spleen-invigorating to Activate Blood Circulation; TCM Package; Post-TKA; Tourniquet; Quadriceps Ischemia-Reperfusion Injury

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是目前治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有效的手術(shù)之一，能夠很好地緩解終末期膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛、改善其功能及生活狀態(tài)[1]，在術(shù)中常常應(yīng)用止血帶以減少術(shù)中出血、保持手術(shù)視野清晰、減少血液對骨-骨水泥-假體三者交界面的影響，但在使用止血帶后往往伴隨著患側(cè)股四頭肌的疼痛，這是由于骨骼肌的缺血再灌注損傷釋放出大量致炎因子所導(dǎo)致的[2]。此種疼痛往往影響患者的康復(fù)進(jìn)程，降低患者術(shù)后的活動能力及滿意度。同時(shí)止血帶對股四頭肌肌力也有不良影響，止血帶的使用會導(dǎo)致肌肉收縮功能的受損，而受壓部位較遠(yuǎn)端肌肉會受到更大的影響。有研究提示TKA術(shù)后功能的恢復(fù)很大程度上與大腿肌力特別是股四頭肌肌力有關(guān)[3-4]，減少股四頭肌的損傷并加快其力量的恢復(fù)將有利于術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，有利于快速康復(fù)。但目前針對TKA術(shù)后止血帶源性股四頭肌疼痛的治療措施報(bào)道有限，術(shù)者多數(shù)關(guān)注膝關(guān)節(jié)的疼痛而忽視了肌肉疼痛對術(shù)后康復(fù)的影響。因此本研究針對于以上的情況，開展研究，其目的主要是探討益氣健脾活血法結(jié)合中藥封包對TKA術(shù)后止血帶源性股四頭肌疼痛的臨床療效、對術(shù)后近期功能的影響、對TKA術(shù)后致炎因子及肌肉代謝指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月—2020年12月在本院診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎、中醫(yī)辨證為脾虛型并行單側(cè)TKA手術(shù)的患者80例，隨機(jī)分為對照組和治療組，對照組：男17例，女23例;病程1.0～6.5 a，平均（3.1±0.3）a;年齡60～78歲，平均（72.6±2.9）歲。治療組：男16例，女24例;病程0.5～7.0 a，平均（3.2±0.4）a;年齡60～79歲，平均（73.1±2.3）歲。2組資料對比（P>0.05），具有可比性。本研究通過了醫(yī)院的倫理委員會審批，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2018版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：脾虛型的辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)診斷學(xué)》、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材）。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡>60歲的住院患者。（2）符合中西醫(yī)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且同意進(jìn)行初次、單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換的患者。（3）無其他并發(fā)癥。（4）近半年內(nèi)無服用過或注射過影響肌肉代謝藥物（5）對涉及藥物無過敏。（6）自愿參加本研究者，依從性好，能主動配合檢查與治療，不中途退出的。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者。（2）合并影響研究的嚴(yán)重疾病。（3）使用其他影響研究的藥物者。（4）未按規(guī)定用藥、無法判斷療效或資料不全等影響療效和安全性判斷者。（5）正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)的患者。（6）因各種原因出現(xiàn)治療后不良反應(yīng)的患者。

1.5 治療方法 手術(shù)方案：主刀醫(yī)師均為同一位高年資主任醫(yī)師完成，手術(shù)助手為固定一組人員，手術(shù)方案均采用人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，按照標(biāo)準(zhǔn)流程采用標(biāo)準(zhǔn)前正中切口髕旁內(nèi)側(cè)入路，常規(guī)截骨及安裝同一款膝關(guān)節(jié)固定平臺系統(tǒng)假體，髕骨行髕骨縮小術(shù)、外側(cè)支持帶松解及去神經(jīng)化。術(shù)中止血帶為前半程使用，即在切皮前使用止血帶，至安裝好所有假體且骨水泥固化后松開止血帶并徹底止血，脈沖沖洗后不放置引流管，逐層縫合，彈力繃帶加壓包扎。

術(shù)后治療上，2組患者均采用相同的抗生素、鎮(zhèn)痛、抗凝、功能鍛煉方案。對照組術(shù)后不服用中藥及不使用中藥封包外敷患肢止血帶處，治療組在術(shù)后第1 d開始服用益氣健脾活血方（黨參20 g，白術(shù)20 g，茯苓20 g，山藥20 g，蓮子10 g，白扁豆15 g，薏苡仁15 g，砂仁6 g，陳皮6 g，丹參10 g，川芎6 g，赤芍10 g，雞血藤15 g，桔梗10 g，炙甘草10 g，大棗10 g，牛膝10 g等組成）顆粒劑，每日1劑，分早晚2次服用。所有中藥均有廣州一方制藥有限公司提供，同時(shí)在患肢使用止血帶處進(jìn)行中藥封包外敷，中藥封包由蘇子、白芥子、吳茱萸、萊菔子、補(bǔ)骨脂各100 g組成，置于布袋中，密封扎口，置于微波爐之內(nèi)，加熱4 min，放至合適溫度后于患肢上止血帶處進(jìn)行揉、、搓、敷等操作20 min，每日1次。

1.6 觀察指標(biāo)及療效評價(jià) 分別在術(shù)前、術(shù)后第1 d、術(shù)后第4 d、術(shù)后第7 d采用視覺疼痛模擬評分（VAS）表評估患肢腹股溝下四橫指、即上止血帶處大腿根部的疼痛評分。分值為0～10分。在相同時(shí)間點(diǎn)同時(shí)評估患肢美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（HSS）并抽取靜脈血，采用化學(xué)發(fā)光法檢測白細(xì)胞介素-6（IL-6）、采用單向免疫擴(kuò)散法測定C-反應(yīng)蛋白（CRP）、采用速率法測定乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用配對樣本t檢驗(yàn)分別比較同組患者術(shù)前、術(shù)后2h、術(shù)后1 d、術(shù)后4 d、術(shù)后7 d的各項(xiàng)指標(biāo)及評分?jǐn)?shù)據(jù)，2組之間同一時(shí)間點(diǎn)同一數(shù)值之間行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后比較疼痛及功能評分 2組患者術(shù)前VAS、HSS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），2組術(shù)后第7 d VAS評分及HSS評分均明顯優(yōu)于術(shù)前（P<0.05），治療組術(shù)后第4、7 d VAS評分及HSS評分均優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表1、表2。

2.2 血清炎癥指標(biāo)CRP、IL-6變化情況

2.2.1 2組術(shù)前術(shù)后CRP指標(biāo) 2組CRP在術(shù)后呈逐漸上升趨勢，并在術(shù)后第1～4 d達(dá)到高峰，之后逐漸下降;2組術(shù)前、術(shù)后2h、術(shù)后第1 d組間對比均無明顯差異（P>0.05）;治療組術(shù)后第4 d、術(shù)后第7 d與對照組相比較，具有顯著差異性（術(shù)后第4 d P<0.05，術(shù)后第7 d P<0.05），這說明治療組內(nèi)服益氣健脾活血方及外用中藥封包4～7 d后，CRP較對照組更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

2.2.2 2組術(shù)前術(shù)后IL-6指標(biāo) 2組IL-6在術(shù)后2h至術(shù)后第1 d呈上升趨勢，并在術(shù)后第1 d時(shí)達(dá)到高峰，之后逐漸下降;術(shù)前、術(shù)后2h及術(shù)后第1 d組間對比均無明顯差異（P>0.05）;治療組術(shù)后第4 d、術(shù)后第7 d與對照組相比較，具有顯著差異性（第4 d? P<0.05，術(shù)后第7 d P<0.05），這說明治療組內(nèi)服益氣健脾活血方及外用中藥封包4～7 d后，IL-6較對照組更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

2.3 血清CK、LDH變化情況

2.3.1 2組術(shù)前術(shù)后IL-6指標(biāo) 2組血清CK在術(shù)后呈上升趨勢，并在術(shù)后第4 d時(shí)達(dá)到高峰，之后開始下降;2組術(shù)后第7 d與術(shù)前相比無明顯差異（P>0.05）;術(shù)后第4 d時(shí)治療組與對照組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（第4 d P<0.05）。見表5。

2.3.2 2組術(shù)前術(shù)后LDH指標(biāo) 2組血清LDH在術(shù)后呈上升趨勢，術(shù)后第4 d、第7 d時(shí)治療組的LDH與對照組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（第4 d P<0.05，第7 d P<0.05）。見表6。

3 討論

目前全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total knee arthroplasty，TKA）是治療終末期膝骨關(guān)節(jié)炎最確切的手段，在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用[5]，止血帶在TKA置換術(shù)中應(yīng)用廣泛，但關(guān)于止血帶的使用仍存在爭議?？偟膩碚f，充氣式止血帶的使用可使手術(shù)視野清晰、減少術(shù)中出血量、為假體、骨水泥與骨3種界面的結(jié)合提供了良好的初始環(huán)境，在TKA中得到了廣泛應(yīng)用，尤其是手術(shù)耗時(shí)長、嚴(yán)重畸形、血壓控制差或凝血功能輕度障礙的患者[6]。然而松止血帶后將直接導(dǎo)致患側(cè)股四頭肌缺血-再灌注損傷，出現(xiàn)諸如患肢股四頭肌疼痛、肢體腫脹、加大深靜脈血栓發(fā)生率等不良后果[7-8]，從而影響術(shù)后功能康復(fù)及患者的滿意度。因此，如何治療TKA術(shù)后止血帶源性股四頭肌缺血-再灌注損傷也是加速康復(fù)的重點(diǎn)之一。使用止血帶后的骨骼肌缺血再灌注效應(yīng)可導(dǎo)致組織缺血、低氧，氧自由基大量產(chǎn)生和急劇堆積，以不同方式造成細(xì)胞急性或慢性損傷，肌肉細(xì)胞受損后可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)大量炎癥因子釋放入血，其含量的高低可以反映細(xì)胞損傷的程度[9]。同時(shí)氧自由基可高效誘導(dǎo)各種促炎細(xì)胞因子，進(jìn)一步加重促炎和抗炎細(xì)胞因子之間的失衡[10]。因此，止血帶再灌注損傷所導(dǎo)致的疼痛在本質(zhì)上可認(rèn)為是一種炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)。目前針對這種外周性炎癥性疼痛，臨床上常使用非甾體類抗炎藥治療，但由于接受TKA手術(shù)的多為高齡患者，內(nèi)科疾病往往較多，長期使用非甾體類抗炎藥容易誘發(fā)心血管、消化道并發(fā)癥，療效及安全性難以同時(shí)保證[11]。

而中醫(yī)中藥具有使用簡便，療效顯著，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)點(diǎn)，在數(shù)千年的流傳過程中積累了治療筋骨肌肉損傷的許多方法，其中中藥內(nèi)服及外用相對安全簡便，臨床使用廣泛，對于緩解肌肉組織腫脹、疼痛及改善關(guān)節(jié)活動情況等方面有自身優(yōu)勢[12]，對于TKA術(shù)后患者的康復(fù)將起到極其重要的作用。目前關(guān)于中醫(yī)藥防治缺血再灌注損傷方面，許多學(xué)者在研究中藥對肢體缺血再灌注損傷的保護(hù)作用中發(fā)現(xiàn)中藥不良反應(yīng)小、療效好，在臨床上可以發(fā)揮很大的作用[13-15]。

《素問·痿論》云“脾主身之肌肉?！鄙砩掀⒅鬟\(yùn)化，脾氣健運(yùn)，則氣血生化有源、經(jīng)脈氣血充沛，四肢肌肉豐滿壯實(shí)，筋骨勁強(qiáng)，共同維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，則關(guān)節(jié)運(yùn)動滑利有勁。而老年TKA患者平素多年老體弱，脾乃后天之本，素體多伴脾虛，術(shù)后又常因手術(shù)打擊、麻醉反應(yīng)而致脾失健運(yùn)，《素問·至真要大論》明確指出：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾胃運(yùn)化升降失常，氣血生化無源，氣衰無力推動血液，易發(fā)為氣虛、血虛、血瘀等，故見肌肉失養(yǎng)痿縮、局部肌肉疼痛、無力;同時(shí)，止血帶又進(jìn)一步造成局部股四頭肌的缺血再灌注損傷，造成經(jīng)氣不能正常流通，局部細(xì)微絡(luò)脈破損，血溢脈外，或流于肌膚而見青紫腫痛，故“氣滯則血瘀”，正如《靈樞·百病始生》說：“用力過度，則絡(luò)脈傷，陽絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血，陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血?！惫手嗅t(yī)治療TKA術(shù)后患者當(dāng)用益氣健脾、活血化瘀之法，以改善脾之健運(yùn)，促進(jìn)氣血流通，方能收到更好的療效。

此益氣健脾活血方中，黨參、白術(shù)、茯苓共同起益氣健脾滲濕之功，共為君藥;山藥、蓮子健脾益氣，白扁豆、薏苡仁健脾滲濕，四者共為臣藥;砂仁、陳皮健脾和胃行氣，丹參、川芎、赤芍、雞血藤此四者皆可活血化瘀，此6味為佐藥;桔梗宣肺利氣，通調(diào)水道，炙甘草、大棗健脾調(diào)胃和中，牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、活血通經(jīng)，此四者共為使藥，全方內(nèi)服起健脾益氣、活血化瘀之功。本院中藥封包“五籽散”，是由蘇子、白芥子、吳茱萸、萊菔子、補(bǔ)骨脂5種中藥組成，置入布袋內(nèi)，利用微波爐加熱后在患部滾、搓、揉、按，集外治、溫?zé)?、松筋手法于一身，具有行氣活血、通絡(luò)止痛之功效，對腰腿痛等慢性痛癥療效顯著[16]，局部外敷可以促進(jìn)血液循環(huán)、加快新陳代謝、促進(jìn)炎癥因子的代謝，從而改善局部疼痛癥狀。

本研究中，術(shù)后第4 d、第7 d時(shí)，治療組VAS評分顯著低于對照組（P<0.05），HSS評分顯著高于對照組（P<0.05），且與術(shù)前相比明顯改善（P<0.05）;術(shù)后第4 d時(shí)治療組CK較對照組低（P<0.05），術(shù)后第4 d、第7 d治療組CRP、IL-6、LDH均較對照組低（P<0.05），提示益氣健脾活血法結(jié)合中藥封包對改善TKA術(shù)后止血帶源性股四頭肌疼痛的療效較明顯，能夠更好地改善術(shù)后近期膝關(guān)節(jié)的功能，以及更好地抑制炎癥反應(yīng)程度，降低股四頭肌缺血再灌注損傷的程度。

故此，在TKA術(shù)后患者之中，使用益氣健脾活血法可使患者脾氣健旺，脾之運(yùn)化功能正常，令氣血生化有源，氣的推動和溫煦作用增強(qiáng)，氣行則血行，經(jīng)絡(luò)通暢，瘀血消退，同時(shí)結(jié)合中藥封包“五籽散”局部外用行氣活血、通絡(luò)止痛，內(nèi)外兼施，令TKA術(shù)后患者疼痛緩解、腫脹減輕，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，以達(dá)《靈樞·本藏篇》曰“血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣”的境界，其中的具體原理需要以后臨床上進(jìn)一步探討。

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（收稿日期：2021-07-07）