江素勤，呂薇，吳李桃，韓霞，李毓云，劉晃，蕭肖蘭

國家衛(wèi)生健康委員會男性生殖與遺傳重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東省生殖科學(xué)研究所（廣東省生殖醫(yī)院），廣東廣州 510060

包皮環(huán)切術(shù)是泌尿外科和男科最常見的手術(shù)之一，雖然手術(shù)方式和手術(shù)器械的改良，使包皮環(huán)切術(shù)成為簡單、微創(chuàng)的門診手術(shù)，但由于它是直接對男性外生殖器進(jìn)行整形和修復(fù)，仍然會給患者帶來緊張和恐懼，以影響患者術(shù)后的康愈。因此，如何消除和減輕患者的恐懼，改善患者手術(shù)體驗(yàn)成為當(dāng)前臨床工作中需關(guān)注的焦點(diǎn)問題。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念和護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)了以患者為中心，為患者提供尊重、關(guān)懷的人性化優(yōu)質(zhì)服務(wù)模式， 顯著改善了患者的診療體驗(yàn)，在慢性全身性疾病、婦女流產(chǎn)等領(lǐng)域取得了良好效果[1]，但在包皮環(huán)切術(shù)中的應(yīng)用卻很少報(bào)道。筆者將關(guān)愛護(hù)理模式應(yīng)用于包皮環(huán)切術(shù)， 選擇2018年1月—2019年12月行包皮環(huán)切術(shù)的92 例男性患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究，發(fā)現(xiàn)在圍術(shù)期采用關(guān)愛護(hù)理能有效改善患者的手術(shù)體驗(yàn)，值得推廣應(yīng)用。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于該院門診行包皮環(huán)切術(shù)的92 例男性患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究，采用隨機(jī)數(shù)表法分成觀察組和對照組。 其中觀察組46 例，年齡11～51 歲， 平均年齡（28.89±8.60）歲。對照組46 例，年齡10～52 歲，平均年齡（29.80±9.97）歲。 兩組患者年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究經(jīng)過廣東省計(jì)劃生育?？漆t(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①門診確診為包皮過長或包莖，符合包皮環(huán)切術(shù)適應(yīng)證者；②年齡10～50 歲者；③能配合相應(yīng)的體格檢查， 能有效判斷緊張程度和疼痛程度者；④能完善手術(shù)前各項(xiàng)相關(guān)檢查者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)禁忌證者；②傳染性疾病者；③隱匿性陰莖或陰莖畸形者；④全身性疾病者；⑤不能正確判斷緊張狀態(tài)和疼痛程度者； ⑥麻醉藥物過敏者。

1.3 方法

麻醉方法：利用1%利多卡因（國藥準(zhǔn)字H4402 3825，規(guī)格：2 mL:40 mg）進(jìn)行陰莖根部局部浸潤阻滯麻醉。

手術(shù)方法：術(shù)前備皮，同時測量陰莖尺寸選擇切割吻合器對應(yīng)的型號，使用碘伏常規(guī)消毒并鋪無菌孔巾。 局部麻醉起效后采用一次性包皮切割吻合器（型號13，18，21，24） 進(jìn)行包皮環(huán)切術(shù)。 具體步驟如下：①置入鐘形龜頭罩；在3、6、9、12 四點(diǎn)位置用4 把止血彎鉗夾持并提起包皮，形成包皮腔，將鐘形龜頭罩放入包皮腔內(nèi)，罩住龜頭，同時收緊4 把彎鉗，用塑料膠帶捆綁扎緊多余的包皮;②確定包皮切割范圍：大拇指和食指感受龜頭進(jìn)入鐘形罩的程度，確保龜頭在鐘形罩內(nèi)，手掌壓住腹部皮膚，以防包皮外扳皮膚切割過多;③套上主體外殼：確定好切割范圍，則套上環(huán)切器主體外殼，并套上螺旋帽，旋緊外殼和鐘形罩拉桿，收緊縫合器雙側(cè)把手，進(jìn)行包皮切割;④切口包扎：收緊縫合器把手切割包皮保持30 s 后松開，解開螺旋帽，取下縫合器。

護(hù)理配合：在整個包皮環(huán)切的圍術(shù)期需要進(jìn)行有效和及時地護(hù)理配合，才能使手術(shù)順利實(shí)施，具體配合步驟如下：①在手術(shù)開始階段，要引導(dǎo)患者進(jìn)入手術(shù)室，并囑患者平臥位躺在手術(shù)床上，同時接好心電監(jiān)護(hù)和血氧監(jiān)測；②在醫(yī)生清潔洗手時，巡回護(hù)士要進(jìn)行手術(shù)器械的準(zhǔn)備，包括打開手術(shù)包，準(zhǔn)備手術(shù)所使用的碘伏消毒液， 同時還要準(zhǔn)備好局部麻醉藥物、凡士林紗條和包皮環(huán)切器等物品的準(zhǔn)備； ③醫(yī)生開始進(jìn)行消毒和局部麻醉后，巡回護(hù)士要對患者生命體征、血氧等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，實(shí)時觀察心電監(jiān)護(hù)儀各指標(biāo)參數(shù)的變化，如有異常，及時報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行相應(yīng)的處理；④醫(yī)生進(jìn)行包皮環(huán)切的過程中，巡回護(hù)士要及時幫醫(yī)生開啟一次性包皮環(huán)切器包裝，同時檢查包裝的密閉性，有無破損，有無受到污染等，與醫(yī)生核對一次性包皮環(huán)切器的有效期和型號； ⑤在醫(yī)生將包皮環(huán)切手術(shù)實(shí)施完畢進(jìn)行傷口包扎的過程中，巡回護(hù)士要配合醫(yī)生進(jìn)行凡士林紗條和彈力綁帶的準(zhǔn)備，確保傷口包扎不會過緊或過松；⑥在手術(shù)前后，巡回護(hù)士要應(yīng)對突發(fā)事件隨時配合醫(yī)生，比如在環(huán)切結(jié)束時出現(xiàn)部分環(huán)切釘子卡機(jī)、切口釘子不緊密而致縫合口出血需要加用針線縫合等。

常規(guī)護(hù)理： ①術(shù)前常規(guī)進(jìn)行患者信息的三查七對，按照手術(shù)要求準(zhǔn)備相應(yīng)的手術(shù)器械；②術(shù)中配合醫(yī)生提供手術(shù)中所需的器械， 監(jiān)測患者生命體征；③術(shù)后進(jìn)行常規(guī)的觀察和預(yù)防性宣教，并收集患者緊張程度、術(shù)中疼痛程度、手術(shù)滿意度的評分。

關(guān)愛護(hù)理：①術(shù)前為患者提供舒適的環(huán)境，根據(jù)患者的特點(diǎn)進(jìn)行個性化的溝通和交流，向患者介紹手術(shù)的方式和圍術(shù)期的注意事項(xiàng)，尤其是對于青少年患者，詳細(xì)描述手術(shù)的過程，進(jìn)行一對一的心理輔導(dǎo)，以穩(wěn)定其緊張心理，讓患者有信心；②進(jìn)入手術(shù)室后用心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測患者的生命體征，保持與患者進(jìn)行密切地交談，將血壓、脈搏、心率等數(shù)據(jù)告知患者，讓患者減輕對手術(shù)的恐懼。同時還保持與患者進(jìn)行生活話題的交流，使患者轉(zhuǎn)移注意力，增強(qiáng)麻醉效果；③術(shù)后在觀察室對患者進(jìn)行個性化的術(shù)后預(yù)防宣教，指導(dǎo)患者多喝水、常排尿，保持陰莖松弛狀態(tài)，以減輕術(shù)后疼痛的預(yù)防性技巧。同時收集患者對于手術(shù)過程中的緊張程度、術(shù)中疼痛程度、手術(shù)滿意度的評分。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間： 從局部阻滯注射完畢到手術(shù)結(jié)束的時間。

緊張程度評分： 參照漢密爾頓焦慮評分量表(HAMA)[2]中的緊張程度評分，每份評價量表包含14個項(xiàng)目，每個項(xiàng)目分為無癥狀、輕度、中度、重度、極重度5 級，賦值為0 分，1 分，2 分，3 分，4 分，總分為0～56 分之間，超過29 分考慮為嚴(yán)重緊張；14～29 分為緊張；7～13 分為可能緊張；6 分以下表示不緊張。

疼痛程度評分：采用視覺模擬評分法[3]進(jìn)行評分，無痛為0 分；劇烈疼痛難忍為10 分，在0～10 分之間每一分表示一個疼痛級別， 患者根據(jù)自己的體驗(yàn)，判斷所對應(yīng)的疼痛程度進(jìn)行自評分。

滿意程度評分：使用Likert 5 級評價量表[4]進(jìn)行手術(shù)滿意程度的評分，其中非常不滿意為1 分、不滿意為2 分、一般為3 分、滿意為4 分、非常滿意為5 分。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者在年齡、陰莖尺寸（環(huán)切器型號）、麻藥使用量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別 年齡（歲） 環(huán)切器型號 麻藥用量（mg/mL）觀察組（n=46）對照組（n=46）t 值P 值28.89±8.60 29.80±9.97-0.710 0.479 22.04±1.90 21.36±3.50 0.630 0.530 7.41±1.57 7.49±1.62-0.660 0.510

2.2 兩組患者手術(shù)體驗(yàn)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組的緊張程度評分、手術(shù)時間、術(shù)中疼痛評分顯著低于與對照組，手術(shù)滿意程度評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)體驗(yàn)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)體驗(yàn)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min）緊張程度評分（分）疼痛評分（分）滿意程度評分（分）觀察組（n=46）對照組（n=46）t 值P 值5.20±1.91 6.93±1.80-4.910＜0.001 10.36±6.51 16.70±10.93-3.340 0.001 4.61±1.97 6.81±2.21-5.350＜0.001 4.46±0.62 3.48±0.82 6.500＜0.001

3 討論

包皮過長、包莖發(fā)病率高，是男性最常見的泌尿性疾病之一[5]。 國外Brian 等[6]對17 136 名男性進(jìn)行Meta 分析發(fā)現(xiàn)， 通過隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算成年男性中包莖的發(fā)生率可達(dá)5.6%（95%CI：5.3～6.0），通過固定效應(yīng)模型計(jì)算也有3.4%（95%CI：1.8～6.6）。 有數(shù)據(jù)顯示我國7～22 歲的青少年終包皮過長的發(fā)生率高達(dá)67.79%，包莖為10.09%[7]。 由于我國生理衛(wèi)生觀念和知識的普及不到位，包皮過長或包莖常常會因?yàn)樘幱谀行陨称鬟@個隱私部位的特殊性和敏感性而沒有被重視，廣大男性由于對這個疾病相關(guān)醫(yī)學(xué)知識的掌握和理解不到位而容易產(chǎn)生害羞、緊張，甚至恐懼。在該研究中92 例患者中，包莖患者有7 例，包莖發(fā)生率為7.6%，低于國內(nèi)相關(guān)報(bào)道的10.09%[7]，其原因可能與近年來關(guān)于男性健康的推廣和宣傳有密切關(guān)系，隨著國內(nèi)對于男性生殖健康的宣教普及，越來越多的男性生理知識通過各種傳媒方式推廣，男性健康認(rèn)知和重視程度也得到了提高，家長與患者的關(guān)注有助于包皮過長或包莖的發(fā)現(xiàn)， 為早期處理提供有力的幫助。但與國外相關(guān)研究比較，該研究的發(fā)生率仍處于較高水平，可見加強(qiáng)和普及對包皮過長、包莖防護(hù)的相關(guān)知識仍然是男科臨床醫(yī)生需面對的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

包皮環(huán)切術(shù)是處理包皮過長或包莖的主要手段。但由于手術(shù)的部位處于男性的隱私和敏感區(qū)域，因此術(shù)中的焦慮和恐懼都會影響手術(shù)的效果和術(shù)后的康復(fù)。 ozge 等[8]對小孩包皮手術(shù)患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用非治療性游戲進(jìn)行心理干預(yù)，是緩解包皮手術(shù)男孩疼痛和焦慮心理的有效策略，獲得游戲玩的兒童手術(shù)前后的焦慮和疼痛程度顯著低于對照組。孫海春等[9]對260 例小兒患者研究也發(fā)現(xiàn)加強(qiáng)圍術(shù)期心理的護(hù)理干預(yù)，為小兒包皮環(huán)切術(shù)患兒提供一個親切舒適的就醫(yī)環(huán)境， 可減輕患兒術(shù)中的恐懼、 疼痛程度，促進(jìn)手術(shù)順利完成。該研究中也發(fā)現(xiàn)，關(guān)愛護(hù)理模式下術(shù)前護(hù)理中，通過個性化的溝通和交流可以充分分析每個患者的心理特點(diǎn)和關(guān)注焦點(diǎn)。尤其是對于青少年患者， 該研究發(fā)現(xiàn)這些個體差異化的特征后，可以根據(jù)患者的需求和焦慮進(jìn)行一對一的心理輔導(dǎo)，為患者提供舒適的環(huán)境，向患者介紹手術(shù)的方式、圍術(shù)期的注意事項(xiàng)、手術(shù)的過程、麻醉的方式等，這樣不僅可以讓患者解除難以啟齒的害羞感和恐懼感，從而有信心面對手術(shù)。 而且可以通過周到地解析，細(xì)致地描述， 可以讓患者對于包皮環(huán)切術(shù)有更理性地掌握，從而能主動積極配合手術(shù)的開展。

吳瑞芳等[10]對70 例采用一次性包皮環(huán)切縫合器進(jìn)行手術(shù)的男性與70 例采用傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)的男性進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，一次性包皮環(huán)切縫合器手術(shù)中的護(hù)理效果顯著高于傳統(tǒng)手術(shù)，術(shù)后的滿意程度更高。 該研究中在手術(shù)過程中采用關(guān)愛護(hù)理模式，將手術(shù)室溫度調(diào)為26℃的適宜溫度，全程進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測患者的生命體征，并保持與患者進(jìn)行密切的交談，關(guān)注患者的血壓、脈搏、心率等數(shù)據(jù)，并以關(guān)懷患者的生活話題作為交流的內(nèi)容，讓患者轉(zhuǎn)移注意力，減輕對手術(shù)的恐懼，達(dá)到更好的緩解疼痛效果。通過對比研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)愛護(hù)理模式下的觀察組，其術(shù)中疼痛程度和緊張程度評分均顯著低于對照組。

Ryan 等[11]表示，常規(guī)護(hù)理不僅可以教會男孩自我護(hù)理的方法，還可以教會男孩防止感染、避免包皮術(shù)后水腫等并發(fā)癥發(fā)生的技巧，對于術(shù)后的康復(fù)有重要意義。 王亞飛[12]對486 例行包皮手術(shù)的男性患者研究發(fā)現(xiàn)延續(xù)護(hù)理能有效提高患者手術(shù)的滿意度，降低并發(fā)癥及返院率的發(fā)生。 郭瓊等[13]對257 例包皮環(huán)切術(shù)后的患者進(jìn)行護(hù)理發(fā)現(xiàn)，術(shù)后有效細(xì)致地宣教和指導(dǎo)是避免患者術(shù)后出血、血腫、感染等并發(fā)癥發(fā)生的有效措施之一。 在該研究的關(guān)愛護(hù)理模式中，與對照組相比， 在術(shù)后對觀察組患者加強(qiáng)個性化的預(yù)防宣教，指導(dǎo)患者多喝水、常排尿，促進(jìn)陰莖的松弛，以減輕術(shù)后傷口包扎帶來的不適感和脹痛有良好的效果。觀察組患者的手術(shù)滿意程度也顯著高于對照組，與國內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)果相一致[14-15]。

綜上所述，圍術(shù)期關(guān)愛護(hù)理模式能有效緩解患者的緊張程度，縮短手術(shù)時間，減輕術(shù)中疼痛程度，使患者獲得滿意的手術(shù)體驗(yàn)，值得臨床推廣。