陳利莉，譚曉潔

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇徐州 221000

腦出血是常見的腦血管疾病，在急性腦血管病中占比20%～30%， 絕大多數(shù)患者的出血部位是大腦半球[1]。 臨床治療的關(guān)鍵，是盡快清除顱內(nèi)血腫、降低顱內(nèi)壓，保護(hù)腦組織功能，而微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險低、恢復(fù)快的優(yōu)勢，近年來臨床應(yīng)用廣泛。 在護(hù)理方面，不同護(hù)理方案對患者的預(yù)后影響也不同，應(yīng)根據(jù)患者病情特點(diǎn)進(jìn)行護(hù)理決策。 已有研究成果中，霍藍(lán)婷[2]選取84 例高血壓腦出血患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示術(shù)后實施循證護(hù)理，能提高患者的護(hù)理滿意度，有利于術(shù)后康復(fù)。王珊珊[3]的研究中，對腦出血手術(shù)患者實施預(yù)防性護(hù)理，可降低術(shù)后感染率，減少不良反應(yīng)，可改善患者的生活質(zhì)量。 該研究選取2018年7月—2019年6月收治的90 例患者作為對象，探討了綜合護(hù)理的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從該院收治的腦出血微創(chuàng)手術(shù)患者中選取90 例為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法劃分為對照組、研究組，均為45 例。 對照組中，男24 例，女21 例，構(gòu)成比為53.33%、46.67%；年齡41～79 歲，平均（57.63±11.45）歲；腦出血部位：基底節(jié)區(qū)18 例、腦室13 例、硬腦膜下8 例、丘腦6 例。研究組中，男22 例，女23 例，構(gòu)成比為48.89%、51.11%；年齡39～80 歲，平均（58.14±12.30）歲；腦出血部位：基底節(jié)區(qū)19 例、腦室14 例、硬腦膜下7 例、丘腦5 例。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：經(jīng)顱腦CT 或MRI 檢查確診，符合微創(chuàng)手術(shù)指征；臨床資料真實完整，對該研究有正確認(rèn)識，且在同意書上簽字。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有明確精神病史的患者，心肝腎器質(zhì)性病變患者，凝血功能異常患者，合并免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤的患者等。

1.3 方法

患者均行微創(chuàng)手術(shù)，配合降壓降糖、利尿、止血、腦保護(hù)等治療措施。 對照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察患者的病情和體征變化，為患者及家屬講解疾病和治療知識，從用藥、飲食、運(yùn)動等方面提供指導(dǎo)。

研究組實施綜合護(hù)理干預(yù)，內(nèi)容包括：①心理護(hù)理。護(hù)理工作中，護(hù)士要和患者主動交流，了解患者的想法和需求，解決實際問題；給予情感支持，及時宣泄不良情緒，通過介紹成功治愈的案例，增強(qiáng)患者的治療信心，提高臨床依從性。 此外，做好家屬工作，安慰鼓勵患者，充分體諒患者，盡量滿足相關(guān)需求，使患者感受到家庭溫暖。 ②營養(yǎng)護(hù)理。 在疾病和手術(shù)的影響下，患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，免疫力降低，不利于術(shù)后恢復(fù)。 在術(shù)后早期，留置胃管補(bǔ)充水、維生素、微量元素；體征穩(wěn)定后制訂科學(xué)的膳食方案，以高蛋白、維生素豐富、易消化吸訂為主，在滿足營養(yǎng)需求的前提下，將血壓、血糖水平控制在適宜范圍內(nèi)。③并發(fā)癥護(hù)理。顱腦微創(chuàng)手術(shù)后，常見并發(fā)癥有高熱、肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、電解質(zhì)紊亂等。積極防治并發(fā)癥，要求護(hù)士加強(qiáng)護(hù)理巡視，通過拍背、霧化吸入促進(jìn)排痰；定時監(jiān)測體溫變化，發(fā)熱患者進(jìn)行物理降溫和藥物降溫；觀察大小便情況，鼓勵患者盡早恢復(fù)正常飲食；詢問患者的自覺感受，及時發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂等異常情況，通知醫(yī)師并配合處理。 ④康復(fù)指導(dǎo)。 為了避免語言或肢體功能障礙，術(shù)后給予患者康復(fù)指導(dǎo)，術(shù)后2～3 d 生命體征穩(wěn)定，可以開展功能訓(xùn)練。 首先告知患者康復(fù)訓(xùn)練的重要性，制訂合適的康復(fù)方案，為患者回歸家庭和社會奠定基礎(chǔ)。訓(xùn)練內(nèi)容主要有：功能位指導(dǎo)、全身關(guān)節(jié)被動活動、床上主動活動、床下運(yùn)動等。 循序漸進(jìn)，動作先簡單后復(fù)雜，逐漸增加運(yùn)動強(qiáng)度、延長運(yùn)動時間，以患者未出現(xiàn)不適感為宜。⑤中醫(yī)護(hù)理?；颊呋謴?fù)過程中，加入中醫(yī)按摩護(hù)理措施，2 次/d，上午時間9:00-9:30，下午時間15:00-15:30，按摩30 min/次。 由臨床經(jīng)驗豐富的中醫(yī)醫(yī)師操作， 上肢選擇內(nèi)關(guān)穴、外關(guān)穴、曲澤穴、天府穴、合谷穴、手三里穴；下肢選擇膝眼穴、昆侖穴、足三里穴。 按摩用力均勻柔和，結(jié)合患者耐受情況調(diào)整，避免造成皮膚損傷。 同時配合肌肉按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，避免出現(xiàn)壓力性損傷、血栓形成等情況。

1.4 觀察指標(biāo)

①出院前，通過調(diào)查問卷測評護(hù)理滿意度，包括護(hù)士態(tài)度、病房管理、護(hù)理技能、溝通技巧等內(nèi)容，分為非常滿意、基本滿意、不滿意3 個層級[5]。

②干預(yù)前、后，評估患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況。其中，NIHSS 量表評估神經(jīng)損害程度，包括意識、眼球運(yùn)動等8 個項目，分值范圍0～45 分，神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重、得分就越高[6]。 Barthel 指數(shù)評估日?；顒幽芰?，包括進(jìn)食、轉(zhuǎn)移等10 個項目，分值范圍0～100 分，活動能力越強(qiáng)、得分就越高[7]。

③使用QOL 量表評估患者的生活質(zhì)量， 選取其中的軀體、心理、社會、環(huán)境4 個領(lǐng)域，單項滿分60分。 得分越高，代表生活質(zhì)量越好[8]。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t 檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理滿意度比較

研究組中有43 例患者對護(hù)理工作給出滿意評價，對照組中有36 例患者給出滿意評價， 可見研究組護(hù)理滿意率明顯高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者護(hù)理滿意率比較[n（%）]

2.2 兩組患者神經(jīng)功能評分比較

兩組患者干預(yù)前的NIHSS 評分和Barthel 指數(shù)接近,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后NIHSS 評分顯著降低、Barthel 指數(shù)顯著增高，且研究組評分結(jié)果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者神經(jīng)功能評分比較（±s）

表2 兩組患者神經(jīng)功能評分比較（±s）

注：組內(nèi)和干預(yù)前比較，#P＜0.05

組別NIHSS 評分（分）干預(yù)前 干預(yù)后Barthe 指數(shù)干預(yù)前 干預(yù)后研究組（n=45）對照組（n=45）t 值P 值28.34±5.22 29.15±5.34 0.727 0.468（12.60±2.55）#（15.33±3.08）#4.579 0.001 64.28±8.37 65.49±8.50 0.680 0.498（82.53±4.62）#（80.37±4.25）#2.308 0.023

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

兩組患者干預(yù)前的QOL 評分接近， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后軀體、心理、社會3 個領(lǐng)域的評分均顯著增高， 且研究組評分結(jié)果高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較[（±s），分]

表3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較[（±s），分]

注：組內(nèi)和干預(yù)前比較，#P＜0.05

組別軀體干預(yù)前 干預(yù)后心理干預(yù)前 干預(yù)后社會干預(yù)前 干預(yù)后環(huán)境干預(yù)前 干預(yù)后研究組（n=45）對照組（n=45）t 值P 值37.42±4.83 37.56±4.92 0.136 0.892（52.17±2.26）#（49.83±2.37）#4.793 0.001 33.59±4.15 34.05±4.30 0.639 0.524（48.20±2.79）#（45.72±2.46）#4.472 0.001 42.17±3.90 41.89±3.78 0.345 0.730（53.08±3.61）#（50.27±3.40）#3.801 0.001 39.67±5.22 39.25±5.34 0.377 0.706（41.25±3.73）#40.36±3.92 1.103 0.272

3 討論

腦出血是非外傷引起的腦實質(zhì)出血。流行病學(xué)顯示， 我國腦出血發(fā)病率為每年12～15 人/10 萬，50 歲以上的中老年人是高發(fā)群體，且多數(shù)患者伴有高血壓疾病[9]。 結(jié)合臨床實踐，超重肥胖、長期酗酒、吸煙、高血壓、糖尿病、高膽固醇、心腦血管病變是腦出血的誘發(fā)因素，此類人群的發(fā)病率明顯高于普通人群。 臨床治療時，關(guān)鍵是降低顱內(nèi)壓，防止繼續(xù)出血，保護(hù)周圍腦組織，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[10]。 隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用更加普遍， 一方面可提高穿刺精準(zhǔn)度，有利于盡早溶栓；另一方面縮短手術(shù)時間，減輕患者創(chuàng)傷，利用手術(shù)通道可對藥物使用進(jìn)行監(jiān)測。 治療期間，結(jié)合患者的病情特點(diǎn)，制訂完善的護(hù)理方案并嚴(yán)格實施，成為護(hù)理人員的工作重點(diǎn)。 目前采用的護(hù)理模式多樣，例如人性化護(hù)理、整體護(hù)理、快速康復(fù)理念護(hù)理等，能滿足患者的個體化需求[11]。

湯衛(wèi)蘭等[12]針對40 例高血壓腦出血患者進(jìn)行研究，均行微創(chuàng)手術(shù)，其中對照組20 例采用常規(guī)護(hù)理，觀察組20 例采用綜合護(hù)理干預(yù)。結(jié)果顯示：干預(yù)后觀察組NIHSS 評分低于對照組，SIS310 生活質(zhì)量評分高于對照組，肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、應(yīng)激性潰瘍出血等并發(fā)癥率低于對照組（100% vs 35.0%）。 可見綜合護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用， 患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)良好，生活質(zhì)量顯著提高， 并發(fā)癥發(fā)生率下降。 該研究中，以90 例患者為對象，結(jié)果顯示：①研究組護(hù)理滿意率高于對照組（P＜0.05）。 說明相比于常規(guī)護(hù)理，綜合護(hù)理的服務(wù)質(zhì)量更好，能獲得患者的支持和配合，有利于構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系，提高患者的臨床依從性，減少護(hù)理不良事件發(fā)生[13]。 ②護(hù)理干預(yù)后，研究組患者的NIHSS 評分降低，和湯衛(wèi)蘭的研究結(jié)果一致，說明實施綜合護(hù)理能有效保護(hù)神經(jīng)功能，促進(jìn)受損的腦細(xì)胞修復(fù)，避免或減少偏癱、失語、吞咽障礙等后遺癥出現(xiàn)[14]。③干預(yù)后，研究組Barthel 指數(shù)和QOL 評分優(yōu)于對照組， 說明綜合護(hù)理在生活指導(dǎo)方面具有優(yōu)勢，能幫助患者盡快恢復(fù)活動能力和自理能力，既能提高患者的生活質(zhì)量，又能減輕家屬負(fù)擔(dān)，為患者回歸家庭和社會奠定基礎(chǔ)。

從綜合護(hù)理的具體內(nèi)容來看， 主要包括心理、營養(yǎng)、并發(fā)癥、康復(fù)指導(dǎo)、中醫(yī)護(hù)理5 個方面，具有全面性和針對性的特點(diǎn)， 兼顧患者的軀體和心理需求，因此相比于常規(guī)護(hù)理的價值更高[15]。 其中，心理護(hù)理可以減輕精神壓力，緩解負(fù)性情緒，幫助患者樹立治療信心；營養(yǎng)護(hù)理通過科學(xué)的營養(yǎng)供給，可增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，加快術(shù)后恢復(fù)速度；并發(fā)癥護(hù)理能積極防治并發(fā)癥，縮短住院時間；康復(fù)指導(dǎo)配合中醫(yī)護(hù)理，為患者提供完善可行的康復(fù)鍛煉計劃，旨在恢復(fù)日?；顒幽芰Γe極對抗后遺癥，提高患者的生活質(zhì)量，獲得良好的遠(yuǎn)期預(yù)后。

綜上所述， 腦出血微創(chuàng)手術(shù)患者實施綜合護(hù)理，能進(jìn)一步改善神經(jīng)功能、 提高生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度，具有推廣價值。