張韞暉，許希銳，林依依，王承賢，楊勝波

(遵義醫(yī)科大學(xué)1.2015級臨床醫(yī)學(xué)系;2.人體解剖學(xué)教研室，貴州 遵義 563099)

人手內(nèi)在肌包括外側(cè)、中間和內(nèi)側(cè)三群，主要完成精細(xì)運(yùn)動[1]。在日常生活中，手外傷的幾率高[2]。當(dāng)手內(nèi)在肌或其神經(jīng)受損后，外科醫(yī)生常想方設(shè)法進(jìn)行功能重建，比如應(yīng)用肌腱轉(zhuǎn)位、肌肉帶蒂或游離移植等進(jìn)行功能修復(fù)[3]。然而，整肌移植有造成供區(qū)功能丟失的風(fēng)險，如果根據(jù)肌內(nèi)神經(jīng)分布劃分的神經(jīng)肌肉亞部進(jìn)行亞部肌移植將會同時兼顧供區(qū)和受區(qū)的功能[4]。在一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如腦卒中、腦和脊髓損傷等)時，手肌可發(fā)生痙攣。其中間群肌痙攣時，手指呈屈曲，摳向掌心狀態(tài)，伸直困難[5]。當(dāng)前，注射肉毒毒素A(Botulinum toxin A，BTX-A)至肌內(nèi)阻滯肌痙攣的方法較為流行，其作用位點在運(yùn)動終板處[6]。如要染色運(yùn)動終板帶，會受新鮮標(biāo)本獲得的限制。有資料表明，肌內(nèi)神經(jīng)密集區(qū)(Intramuscular nerve dense region，INDR)與運(yùn)動終板帶的位置一致，可作為BTX-A的替代靶點[7]。本團(tuán)隊曾為了外科肌移植重建手功能，揭示過手肌外側(cè)群和內(nèi)側(cè)群的肌內(nèi)神經(jīng)分布模式[2]，這里進(jìn)一步探索手中間群肌的肌內(nèi)神經(jīng)整體分布模式、神經(jīng)肌亞部劃分和BTX-A的靶點位置，以便為外科肌移植重建手的功能和注射BTX-A治療手肌痙攣提供形態(tài)學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本與倫理 收集無神經(jīng)肌肉疾病史及手部變形的30～75歲的中國成人尸體16具(男，10；女，6)。標(biāo)本的收集與使用經(jīng)遵義醫(yī)科大學(xué)倫理委員會同意(批準(zhǔn)號：#2016-1-006；#2020-1-008)。

1.2 大體解剖 從手掌、手背及手指的中線切開皮膚與皮下，向兩側(cè)翻轉(zhuǎn)，分離深筋膜、從腕部水平分別切斷指淺與指深屈肌腱、指伸肌肌腱，翻向遠(yuǎn)側(cè)，逐層暴露手中間群肌，觀察神經(jīng)肌支的來源與入肌情況。在指深屈肌腱橈側(cè)和相應(yīng)手指指背腱膜間取下4塊蚓狀?。痪o貼第2掌骨內(nèi)側(cè)面和第4、5掌骨外側(cè)面切斷骨間掌側(cè)肌起點，游離翻轉(zhuǎn)至2、4、5指的指背腱膜，取下3塊骨間掌側(cè)肌，暴露深層的骨間背側(cè)肌。分別緊貼第1～5掌骨相鄰側(cè)切斷骨間背側(cè)肌的起點，翻向遠(yuǎn)側(cè)，于2～4指的指背腱膜上將其取下。

1.3 Sihler’s肌內(nèi)神經(jīng)染色 將取下所有中間群肌進(jìn)入Sihler’s染色流程。除色素：置入3%氫氧化鉀溶液加0.2%過氧化氫溶液中浸解2～3周，至肌塊半透明；脫鈣：置入Sihler’sⅠ溶液中2～3周，至縮小的肌塊重新舒展；染色：Sihler’sⅡ溶液中染色4周；脫色：重新置入Sihler’sⅠ溶液中脫色3～24 h，直至肌肉呈淡紫色，神經(jīng)黑色；中和：0.05%碳酸鋰溶液中作用1～2 h，伴攪拌。透明：40%～100%梯度甘油中1～3周。X光閱片箱上肉眼觀察肌內(nèi)神經(jīng)分支分布，照相，繪制模式圖。

1.4 INDR及中心點的定位 在Photoshop CC 2020 (Adobe photoshop,Adobe systems inc.CA,USA)軟件下，按照寧少勿多的原則，框出肌內(nèi)神經(jīng)分支密集區(qū)，然后雙擊框選區(qū)，彈出的中心點被指定為肌內(nèi)神經(jīng)密集區(qū)中心(Center of intramuscular nerve dense region，CINDR)并標(biāo)記，分別測量與確定INDR和CINDR在肌腹長上的百分位置。然后將肌內(nèi)神經(jīng)分布模式圖按照相應(yīng)比例還原至骨架圖中肌肉的相應(yīng)位置上。

2 結(jié)果

2.1 大體解剖所見 蚓狀肌為單羽肌，骨間肌為羽肌，常有一中間腱。第1和第2蚓狀肌的神經(jīng)支來自正中神經(jīng)的分支，從肌腹長的中部外側(cè)淺面入肌，第3和第4蚓狀肌的神經(jīng)支來自尺神經(jīng)的分支，從肌腹長中部的內(nèi)側(cè)淺面入??；骨間掌側(cè)肌和骨間背側(cè)肌的神經(jīng)支均來自尺神經(jīng)的分支。第1骨間掌側(cè)肌的神經(jīng)支從肌起端的內(nèi)側(cè)淺面入肌，第2骨間掌側(cè)肌的神經(jīng)支從肌起端中央的淺面入肌，第3骨間掌側(cè)肌的神經(jīng)支從肌起端的外側(cè)淺面入?。坏?骨間背側(cè)肌的神經(jīng)支從肌近端掌面內(nèi)側(cè)入肌，其余三塊骨間背側(cè)肌的神經(jīng)支均從肌近端淺面外側(cè)入肌。

2.2 Sihler’s染色所見 蚓狀肌的神經(jīng)入肌后均分為上下兩條初級支，分別走向肌的止端和起端。第1蚓狀肌的肌內(nèi)神經(jīng)支向內(nèi)下發(fā)出的樹枝樣分支較多，互相吻合，在肌腹長的(28.70±0.36)%～(52.5±0.95)%水平形成一個神經(jīng)密集區(qū)。第2蚓狀肌的肌內(nèi)神經(jīng)支向內(nèi)上發(fā)出樹枝樣分支較多，在肌腹長的(36.3±0.63)%～(58.2±0.39)%水平互相吻合形成一個神經(jīng)密集區(qū)。第3蚓狀肌的肌內(nèi)神經(jīng)支在肌中部水平發(fā)出的樹枝樣分支較多，而第4蚓狀肌的肌內(nèi)神經(jīng)支在肌中部的中央向兩側(cè)發(fā)出樹枝樣分支較多。這兩塊肌的神經(jīng)支在神經(jīng)入肌點附近，即肌腹長的(30.8±0.63)%～(49.1±0.52)%和(40.6±0.92)%～(61.5±0.37)%水平分別形成一個神經(jīng)密集區(qū)。蚓狀肌無神經(jīng)肌肉亞部劃分的特征(見圖1A～E)。

A～D：分別為第4～第1蚓狀肌的Sihler’s染色。標(biāo)尺，cm；E：蚓狀肌的肌內(nèi)神經(jīng)分布模式圖和在肌內(nèi)的位置(掌面觀)。圖1 手右側(cè)蚓狀肌的肌內(nèi)神經(jīng)分布及在肌內(nèi)的位置

骨間掌側(cè)肌的神經(jīng)入肌后常分為內(nèi)側(cè)和外側(cè)兩條初級神經(jīng)支。第1骨間掌側(cè)肌的外側(cè)初級神經(jīng)支越過中間腱，分支分布到外側(cè)半肌腹，途中發(fā)出的分支與內(nèi)側(cè)初級支的分支在肌腹長的(30.0±0.41)%～(53.2±0.84)%水平吻合形成一個神經(jīng)密集區(qū)。第2骨間掌側(cè)肌的內(nèi)側(cè)和外側(cè)初級神經(jīng)支在行向肌止端的過程中，獨立地分出樹枝樣分支，分別于兩側(cè)肌腹的(19.7±0.49)%～(51.7±1.35)%和(36.4±0.73)%～(66.0±1.14)%水平形成一個神經(jīng)密集區(qū)。第3骨間掌側(cè)肌以內(nèi)側(cè)初級神經(jīng)支為主，其樹枝樣分支支配部分外側(cè)和全部內(nèi)側(cè)肌纖維，在肌腹長的(53.4±0.55)%～(65.2±2.06)%水平形成一個神經(jīng)密集區(qū)。第2骨間掌側(cè)肌有劃分神經(jīng)肌亞部(內(nèi)側(cè)和外側(cè)亞部)的特征(圖2A～D)。

A～C：分別為第3、第2和第1骨間掌側(cè)肌的Sihler’s染色；D：骨間掌側(cè)肌肌內(nèi)神經(jīng)分布模式圖和在肌內(nèi)的位置(掌面觀)。圖2 骨間掌側(cè)肌肌內(nèi)神經(jīng)分布模式及在肌內(nèi)的位置

骨間背側(cè)肌的神經(jīng)入肌后也常分為內(nèi)側(cè)和外側(cè)兩條初級神經(jīng)支。第1骨間背側(cè)肌的外側(cè)初級支稍粗，先水平走行，穿過肌內(nèi)腱板后，向外上、內(nèi)上和內(nèi)下發(fā)出次級支與樹枝樣分支，于肌腹長的(16.82±0.69)%～(64.61±2.75)%水平分支密集；內(nèi)側(cè)初級支在同側(cè)下行，密集地分布于肌腹長的(56.12±1.03)%～(79.21±2.33)%水平。第2骨間背側(cè)肌的外側(cè)初級在肌起端的樹枝狀分支多，于肌腹長的(15.13±0.44)%～(33.34±0.93)%水平分布密集，內(nèi)側(cè)初級支走向肌止端，與來自外側(cè)支的分支在肌腹長的(54.80±1.51)%～(73.01±1.67)%水平形成一個神經(jīng)密集區(qū)；第3骨間背側(cè)肌的兩條初級支分別向外下和內(nèi)下發(fā)出樹枝狀分支，分別于肌腹長的(22.40±1.17)%～(49.14±0.39)%和(26.11±0.44)%～(58.32±1.06)%水平形成神經(jīng)密集區(qū)；第4骨間背側(cè)肌的外側(cè)初級支于肌腹長的(29.82±0.41)%～(55.21±0.48)%水平分支密集，內(nèi)側(cè)初級支斜向內(nèi)下，穿過中間腱，樹枝狀分布于肌腹長的(43.50±0.82)%～(71.90±1.15)%水平。四塊骨間背側(cè)肌均可分為兩個神經(jīng)肌肉亞部(圖3A～E)。

A～D：分別為第1～4骨間背肌的Sihler’s染色;E:四塊骨間背側(cè)肌的模式圖和在肌內(nèi)的位置 (背面觀)。圖3 手右側(cè)骨間背側(cè)肌肌內(nèi)神經(jīng)分布模式

2.3 肌內(nèi)神經(jīng)密集區(qū)中心(CINDR)的位置 測得第1～4蚓狀肌的CINDR分別位于肌腹長的(40.8±1.01)%、(46.4±1.33)%、(40.2±0.91)%、(51.5±1.52)%處；第1～3骨間掌側(cè)肌的CINDR分別位于肌腹長的(41.6±0.89)%、(51.0±1.27)%和(36.1±0.62)%、(58.9±1.77)%處；第1～4骨間背側(cè)肌的CINDR分別位于肌腹長的(41.0±0.93)%和(67.6±2.01)%、(23.9±0.38)%和(63.9±2.06)%、(35.6±0.71)%和(42.3±1.04)%、(40.9±1.08)%和(57.5±2.08)%處。左右側(cè)和男女間的數(shù)據(jù)比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05，見表1)。

表1 左右側(cè)和男女間的CINDR在肌腹長上的百分位置比較

3 討論

人手的11塊中間群肌也是參與生活中精細(xì)運(yùn)動的重要肌群，其神經(jīng)支配來源早已在教科書中有描述，但其肌內(nèi)神經(jīng)分布尚未被揭示。本研究首次利用改良的Sihler’s染色法顯示這些肌的肌內(nèi)神經(jīng)分布模式，探索其神經(jīng)肌亞部劃分和肌內(nèi)神經(jīng)密集區(qū)的位置，將對手的損傷修復(fù)和BTX-A注射解除肌痙攣具有重要的指導(dǎo)意義。

蚓狀肌是中間肌群中最靠近手掌面的肌肉。有研究表明，第1和第2蚓狀肌常為半羽肌，第3和第4蚓狀肌為羽肌[8]，本研究通過解剖后觀察肌纖維排列，發(fā)現(xiàn)4塊蚓狀肌均為半羽肌。第3蚓狀肌可同時受正中神經(jīng)和尺神經(jīng)支配的情況[9]，本研究的個體中尚未發(fā)現(xiàn)這種支配類型，Sihler’s染色也揭示了它們不能分出神經(jīng)肌亞部，沒有羽肌的肌內(nèi)神經(jīng)分布特征。但注意到蚓狀肌的肌外神經(jīng)均從肌腹長的近中1/3處淺面入肌，外科術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)。因蚓狀肌的位置相對表淺，分離后的活動性與活動范圍較大，手外科曾應(yīng)用蚓狀肌作為肌皮瓣修復(fù)手掌部皮膚小范圍缺損、瘺管[10]。基于Sihler’s染色顯示它們不能分出亞部，應(yīng)用蚓狀肌整肌移植時，應(yīng)注意考慮對掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)功能的影響。

骨間背側(cè)肌與骨間掌側(cè)肌的解剖結(jié)構(gòu)、肌構(gòu)筑學(xué)及肌外神經(jīng)走行已有一些報道[11-12]，本研究結(jié)果與之基本一致。但盡管第1和第3骨間掌側(cè)肌為羽肌，Sihler’s染色顯示其肌內(nèi)神經(jīng)分布并不支持神經(jīng)肌亞部劃分。目前，骨間掌側(cè)肌的臨床應(yīng)用報道較少，這可能與其本身的解剖位置有關(guān)。與骨間掌側(cè)肌所不同的是，骨間背側(cè)肌與手背部皮膚僅由一層伸肌腱膜相隔，并且骨間背側(cè)肌及其所在部位的皮膚有許多動脈在其間隙形成吻合支，為其提供了豐富的血液供應(yīng)[13]。該特點使得骨間背側(cè)肌在手外科與燒傷整形科的肌皮瓣修復(fù)、神經(jīng)肌蒂移植、肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)中廣泛應(yīng)用，如第一骨間背側(cè)肌肌瓣轉(zhuǎn)移覆蓋手背損傷所暴露的伸肌腱[14]、骨間背側(cè)肌肌瓣填補(bǔ)慢性骨髓炎導(dǎo)致的缺損、竇道[15]。本實驗結(jié)果顯示每塊骨間背側(cè)肌均可分為內(nèi)側(cè)和外側(cè)兩個神經(jīng)肌亞部，這提示當(dāng)前臨床上取材骨間背側(cè)肌從肌體中部沿長軸切開是合理的。

BTX-A在治療手部疾病與功能障礙方面的應(yīng)用較廣泛，已證實肉毒素A治療中風(fēng)患者手部肌肉攣縮[16]、手多汗癥[17]以及帕金森和原發(fā)性震顫患者的手震顫[18]上是有效的，并已成為治療手局部肌張力障礙的一線療法[19]。BTX-A解除肌痙攣的原理是阻斷運(yùn)動終板處突觸前膜乙酰膽堿釋放，運(yùn)動終板帶與肌內(nèi)神經(jīng)密集區(qū)位置一致[7]。BTX-A的療效取決于注射靶點與運(yùn)動終板的距離，如果靶點位置偏離運(yùn)動終板5 mm，療效將會降低50%[20]。如果大劑量或多點注射，會產(chǎn)生抗體，藥物擴(kuò)散到周圍的肌肉組織，出現(xiàn)不必要的并發(fā)癥，例如，用BTX-A注入眼輪匝肌治療眼瞼痙攣，藥物可能擴(kuò)散到上瞼提肌，導(dǎo)致眼瞼肌肉松弛下垂[21]；大劑量與多點注射BTX-A治療上瞼攣縮時，可致上直肌麻痹[22]。為此，本研究對各塊肌的肌內(nèi)神經(jīng)密集區(qū)按照自身肌腹長的百分比位置進(jìn)行定位，可為BTX-A注射有效靶點的準(zhǔn)確定位提供形態(tài)學(xué)指導(dǎo)依據(jù)。