包潤發(fā)，葉園園，宗慧霞，董 平，龔 偉

（上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院，上海 200092）

目前我國醫(yī)學教育主流還是采用以課堂教師講授知識為主的講座模式。面對普外科學的飛速發(fā)展，各種新知識、新技術層出不窮，各種臨床指南不斷更新，傳統(tǒng)灌輸模式難以滿足新時期普外科臨床教學的要求。同樣的課程和內(nèi)容，經(jīng)不同教師不同形式的講授，學生的掌握程度和認可程度完全不同，可見不同的教學方法在其中起著關鍵作用。對于普外科臨床教學，除提高教師本身素質(zhì)之外，如何科學運用合適的教學方法，甚至把多種教學方法的優(yōu)勢有機結合是提高教學質(zhì)量的關鍵。為提高教學效果，將辯論式教學法和以案例為基礎的教學（Case Based Learning，CBL）相結合，把理論和臨床實際問題以新穎的辯論賽模式融入普外科臨床教學中，既能發(fā)揮教師的引導作用，又能激發(fā)學生的學習積極性和能動性[1]。把辯論式教學法和CBL教學法有機結合，倡導學生自主學習，培養(yǎng)醫(yī)學生的思辨能力，通過循證醫(yī)學，探尋普外科疾病診斷及治療的最佳方案，可提高臨床教學效率和教學質(zhì)量[2-3]。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院2016級48名五年制本科實習生為研究對象，隨機分為研究組和對照組，各24人。所選學生均以“遠端胃大部切除術后消化道重建方式選擇及術后并發(fā)癥”為教學內(nèi)容，研究組采用辯論式教學法結合CBL教學法，對照組采用傳統(tǒng)課堂講座式教學法。授課時間均為2學時。

1.2 教學實施

選用《外科學》（人民衛(wèi)生出版社，第8版）為教材。兩組學生授課由同一位高年資主治醫(yī)生完成，采用同一套幻燈片授課，授課時間為普外科實習輪轉(zhuǎn)最后一周，共2學時。

對照組采用傳統(tǒng)課堂講座式教學法，即教師講、學生聽。研究組采用辯論式教學法結合CBL教學法，具體如下。（1）確定辯題：組織辯論前，授課教師需要根據(jù)教學大綱設計教學案例，并提出與案例相關的辯題，以便學生收集整理相關資料。辯題應具有現(xiàn)實意義、具有對立性和可辯性等特點。本研究選取“遠端胃大部切除術后消化道重建方式的選擇”這一辯題，該辯題緊扣教學大綱的重點內(nèi)容，有利于學生總結不同消化道重建方式的優(yōu)缺點，對學生產(chǎn)生較強吸引力。雙方辯題對立，但無明顯正確觀點，有利于深入展開辯論。確定辯題后應給予學生充足的課前準備時間，以使辯論賽順利進行。

（2）辯論組織人員安排：①研究組抽簽決定辯論雙方各4名。②計時員2名（雙方各1名）。③協(xié)調(diào)員2名（雙方各1名），協(xié)助主持人在賽前進行材料準備、布置會場，協(xié)助評委在賽后進行評分統(tǒng)計。研究組所有組員均需參與課前準備。④評委2名，均為高年資主治醫(yī)師，賽前確定評分標準。

（3）時間及場地安排：①選擇普外科實習輪轉(zhuǎn)最后一周，學生均已充分掌握普外科教學內(nèi)容，總時長2個學時。②地點為外科示教室，賽前協(xié)調(diào)員布置會場。辯論過程：首先由主持人介紹病例及辯論流程，隨后結合該病例兩組展開辯論。第一階段：開篇立論（共12分鐘），雙方闡述本方觀點。由正方一辯先發(fā)言，然后反方一辯發(fā)言，各6分鐘。第二階段：攻辯階段（共18分鐘），雙方依次互相提問并作答。第三階段：自由辯論階段（共16分鐘）。雙方依次輪流發(fā)言，雙方各累計時間8分鐘，直至一方用時結束。另一方可繼續(xù)發(fā)言，也可放棄發(fā)言。第四階段：陳詞階段（共10分鐘），總結觀點。由反方四辯先總結，然后正方四辯總結，各5分鐘。

（4）評委點評、評分：評委對辯題所涉及的學術問題進行總結和歸納，并進一步展望國內(nèi)外研究動態(tài)和進展，為有興趣的學生指明進一步的研究方向。最后，評委對雙方辯論的表現(xiàn)（如審題能力、論證能力、辯論能力、團隊配合、辯論風采等）進行點評。點評完畢，2位評委按照評分表進行評分，評選出優(yōu)勝團體和最佳辯手。

1.3 教學效果評價

課后對研究組和對照組學生進行問卷調(diào)查，從學習興趣、自學能力、知識掌握及學習主動性方面評價教學效果。并采用統(tǒng)一試卷對研究組和對照組學生進行考試，滿分為100分，客觀題（選擇題）和主觀題（簡答題）各占50分。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分率表示，組間差異進行χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，組間差異進行t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 問卷調(diào)查主觀性評價

研究組在自學能力、知識掌握、學習主動性方面的評價顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），而在學習興趣方面，研究組評價雖優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 研究組與對照組問卷調(diào)查結果比較[n（%）]

2.2 試卷客觀性評價

研究組主觀題及總成績均高于對照組（P＜0.05）；客觀題研究組成績略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 研究組與對照組考試成績比較（±s，分）

表2 研究組與對照組考試成績比較（±s，分）

組別 客觀題 主觀題 總分研究組對照組P 39.79±2.85 38.45±3.69 0.169 42.79±2.75 39.67±3.38 0.001 82.58±4.88 78.13±5.71 0.006

3 討論

3.1 辯論式教學法結合CBL教學法有助于培養(yǎng)學生批判精神，提升自主學習能力

傳統(tǒng)醫(yī)學教學方法是“填鴨式”教學，學生被動獲取知識，教師的個人知識素養(yǎng)決定著教學效果。本研究將辯論式教學法與CBL教學法相結合，能有效將理論知識學習與能力培養(yǎng)結合起來。挑選臨床上有爭議的議題，辯論小組通過問題的總結，提出可能的診斷、鑒別診斷或治療方案。通過對案例問題的總結，以辯論的方式，能更好地掌握普外科相關知識，提升學習能力。辯論式教學法結合CBL教學法，提倡以案例為中心，通過循證醫(yī)學角度，查閱最新文獻、指南，對普外科重點內(nèi)容展開提問、討論和辯論，形成批判性思維[4]。同時也發(fā)揮了學生的主觀能動性，激發(fā)了自主學習動力，提高了思辨能力，培養(yǎng)了創(chuàng)造性思維[5]。本研究表明，接受辯論式教學法結合CBL教學法的學生，其自學能力及學習主動性較采用傳統(tǒng)教學法的學生有顯著提高。

3.2 辯論式教學法結合CBL教學法有助于提高學生語言表達能力

作為新一代的醫(yī)務工作者，“說話的藝術”越來越受到重視。醫(yī)患溝通、上下級醫(yī)師的交流、同級醫(yī)師間的協(xié)作，乃至各類學術講座，都離不開語言表達能力，其是新時代醫(yī)學生的必備素養(yǎng)。在辯論過程中，每組學生根據(jù)本組的論點羅列論據(jù)，對疾病的診斷、鑒別診斷和治療方式的選擇展開自由辯論，既可以通過多個循證醫(yī)學證據(jù)證明自己的觀點，又可以通過本組所總結的問題向?qū)Ψ健暗箅y”提問。在辯論過程中，醫(yī)學生還要學會傾聽，仔細篩選獲取對己方有利的辯論信息，找出對方辯手的漏洞進行反駁。在此過程中，進一步培養(yǎng)了醫(yī)學生的“信息獲取—反饋能力”，在今后面對患者的臨床工作中將大有裨益。

3.3 辯論式教學法結合CBL教學法有助于提高學生的團隊協(xié)作能力，加深知識理解

目前臨床工作中越來越強調(diào)團隊合作，要求團隊中的每個成員能夠發(fā)揮自身主觀能動性，同時又能互相取長補短[6]。通過緊張激烈的辯論，每個辯論小組可以集思廣益，互幫互助，匯集多人的知識和思路，齊心合力解決困難，形成團隊合作精神，增進學生間的友誼[7]。同時，通過團隊小組學習模式，可以加深對知識的理解與掌握。本研究發(fā)現(xiàn)，較傳統(tǒng)教學法，辯論式教學法結合CBL教學法能顯著提高學生主觀題成績，主觀題更考驗學生對知識點的理解與融會貫通，故辯論式教學法結合CBL教學法可有效加深學生對知識點的理解，提高學習成績。