曾學(xué)珠 范程 湯波 李洪飛 趙鵬

急性髕骨脫位占膝關(guān)節(jié)損傷的2%～3%，是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)血腫的第二大類疾病[1]，急性髕骨脫位后容易導(dǎo)致骨軟骨骨折，有研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率為30%～50%[2]，骨折部位好發(fā)于髕骨內(nèi)側(cè)面及股骨滑車前外緣非負(fù)重區(qū)，因游離骨軟骨塊的存在，通常需要手術(shù)治療[3]，筆者采用關(guān)節(jié)鏡輔助下可吸收軟骨釘固定治療膝關(guān)節(jié)骨軟骨骨折33 例，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年3 月至2020 年1 月期間在西寧市第一人民醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科就診，診斷為急性髕骨脫位合并膝關(guān)節(jié)骨軟骨骨折，經(jīng)CT 測(cè)量骨塊直徑大于5 mm 并經(jīng)手術(shù)治療固定骨軟骨塊共33 例的患者資料。其中，男14 例，女19 例；年齡12～29 歲，平均（19.52±4.45）歲；左側(cè)17例，右側(cè)16 例；均有明確急性外傷史，其中單純髕骨內(nèi)側(cè)骨軟骨骨折23 例，髕骨內(nèi)側(cè)軟骨面+股骨外側(cè)髁骨軟骨骨折6 例，單純股骨外側(cè)髁骨折4 例，合并半月板損傷4 例，均有不同程度內(nèi)側(cè)支持帶損傷；骨折塊直徑平均（12.70±6.34）mm，均有不同程度的關(guān)節(jié)腫痛及活動(dòng)受限；髕骨內(nèi)緣壓痛陽(yáng)性，Q 角平均（17.36±4.55）°，術(shù)前完善膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線拍片、CT 及MRI 檢查，評(píng)估合并損傷，并在傷后3～15 d，平均（7.24±2.87）d 完成手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

麻醉成功后，患者取仰臥位，患肢大腿根部綁扎止血帶，消毒鋪單，術(shù)前30 min 靜脈滴注頭孢呋辛，常規(guī)取膝關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)、前外入路進(jìn)入關(guān)節(jié)清理血腫，仔細(xì)探查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，如前后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)半月板、關(guān)節(jié)軟骨面、髕骨軌跡、內(nèi)外側(cè)支持帶等結(jié)構(gòu)，通常游離骨軟骨塊位于髁間窩前方、內(nèi)外側(cè)溝、髕上囊等位置，若骨塊影響鏡下操作，可將軟骨塊暫時(shí)移至髕上囊，髕骨軟骨面及股骨外側(cè)髁?？梢姽擒浌侨睋p，仔細(xì)評(píng)估內(nèi)側(cè)支持帶損傷情況，根據(jù)患者情況行鏡下松解髕骨外側(cè)支持帶，向近端松解至腱腹交接處，遠(yuǎn)端松解至平齊髕骨下緣附近，若合并半月板等結(jié)構(gòu)損傷，同時(shí)予以處理；在髕骨內(nèi)緣0.5～1.0 cm 處取長(zhǎng)約5 cm 左右縱行切口，逐層切開直至關(guān)節(jié)內(nèi)，小心取出骨軟骨塊備用，用2.0 mm 克氏針沿髕骨冠狀軸穿刺協(xié)助外翻髕骨，充分暴露髕骨骨折面，徹底清理骨床表面炎性組織及血凝塊，必要時(shí)1.0 mm 克氏針鉆孔新鮮化創(chuàng)面，清理骨塊表面凝血塊，邊緣軟骨可予以適當(dāng)修整，將骨塊予以復(fù)位，調(diào)整至關(guān)節(jié)面平整后，用2 根1.0 mm 克氏針臨時(shí)固定，根據(jù)骨塊大小用2～4 枚軟骨釘（芬蘭Inion 公司，聚乳酸可吸收釘2.0 mm，見圖1）予以固定，緊縮縫合內(nèi)側(cè)支持帶及關(guān)節(jié)囊，若合并股內(nèi)側(cè)肌腱性部分撕裂，則予以縫合，或取自體肌腱重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶,若合并股骨外側(cè)髁骨折并且需要固定的，在鏡下用穿刺針定位切口位置，取小切口同上述方法予以固定。

圖1 聚乳酸可吸收軟骨釘，直徑2.0 mm，釘尾部有金屬套頭，置入螺釘后去除

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后佩戴可調(diào)膝關(guān)節(jié)支具12 周，術(shù)后2 周內(nèi)進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮、直抬腿、踝泵、內(nèi)推髕骨訓(xùn)練等功能鍛煉，避免負(fù)重行走，2 周后逐步練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，第3～4周患側(cè)肢體部分負(fù)重行走，5 周時(shí)患膝被動(dòng)活動(dòng)范圍達(dá)到0°～90°，之后每周增加5°～10°，至術(shù)后3 個(gè)月可完全負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo)

①術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分和HSS 評(píng)分[4-5]；②影像學(xué)檢查，術(shù)后X 線拍片及CT 掃描評(píng)估是否有骨塊脫離、移位等，并觀察骨折愈合情況；③術(shù)后并發(fā)癥情況，有無(wú)傷口感染、復(fù)發(fā)脫位、關(guān)節(jié)絞鎖、關(guān)節(jié)僵硬等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)均用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用配對(duì)樣本檢驗(yàn)進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)值取雙尾0.05。

2 結(jié)果

本研究33 例患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間7～28 個(gè)月，平均（15.15±5.54）個(gè)月，傷口均達(dá)到甲級(jí)愈合，1 例患者術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，經(jīng)穿刺抽液、放置引流管后治愈，未出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查膝關(guān)節(jié)拍片及CT 檢查，1 例患者骨折邊緣稍有移位翹起，位置在髕骨下極內(nèi)側(cè)，骨塊對(duì)合部分已達(dá)到骨性愈合，未出現(xiàn)脫落、卡壓絞鎖等癥狀，其余32 例患者骨軟骨塊均得到良好的愈合，Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分從術(shù)前（19.33±6.86）分提高到術(shù)后6個(gè)月時(shí)（89.72±5.11）分，兩組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.01）；HSS 評(píng)分從術(shù)前（38.63±7.40）分提高到術(shù)后6個(gè)月時(shí)（92.15±4.42）分，兩組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.01）。患者術(shù)后復(fù)查時(shí)疼痛緩解，功能恢復(fù)良好，無(wú)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、絞鎖、再脫位，髕前疼痛等并發(fā)癥出現(xiàn)，恐懼試驗(yàn)陰性，均能完成日常生活自理。

表1 術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及對(duì)比（，分）

表1 術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及對(duì)比（，分）

典型病例：患者，男，16 歲，騎自行車時(shí)不慎摔倒致傷右膝出現(xiàn)腫痛、活動(dòng)受限3 d 入院。診斷：右側(cè)急性髕骨脫位，髕骨骨軟骨骨折；完善檢查后行關(guān)節(jié)鏡輔助下可吸收軟骨釘固定髕骨骨軟骨骨折手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好（見圖2）。

圖2 A.術(shù)前膝關(guān)節(jié)側(cè)位片；B、C.術(shù)前CT 及三維重建；D、E.術(shù)中取出的骨軟骨塊及髕骨軟骨面缺損；F.骨軟骨塊復(fù)位固定后；G、H.術(shù)后3 d 的CT 平掃及三維重建；I.術(shù)后6 個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)側(cè)位片

3 討論

髕骨脫位好發(fā)于青少年，大部分為運(yùn)動(dòng)損傷所致[6]。目前研究發(fā)現(xiàn)，髕骨脫位與髕骨及股骨滑車發(fā)育異常、高位髕骨、Q 角增大、全身韌帶松弛、股四頭肌內(nèi)側(cè)頭力量下降、膝關(guān)節(jié)屈曲旋轉(zhuǎn)外力等因素有關(guān)[7]。合并骨軟骨骨折的患者在急性髕骨脫位中占30%～50%，位置多位于髕骨內(nèi)下方和股骨外側(cè)髁，通常在較大的外力下出現(xiàn)骨軟骨骨折，其原因目前認(rèn)為在髕骨脫位時(shí)，髕骨內(nèi)側(cè)緣與股骨外側(cè)髁之間的撞擊及脫位后復(fù)位過(guò)程中兩者的對(duì)吻損傷所致，此外，青少年髕骨軟骨與軟骨下骨之間的連接強(qiáng)于骨本身的連接[8]，軟骨下骨承受剪切應(yīng)力能力不足也是導(dǎo)致青少年骨軟骨骨折的重要原因。

通常大部分骨軟骨骨折塊位于髁間窩前方，在膝關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片能識(shí)別骨折塊，但仍有相當(dāng)一部分患者骨折片較小或者骨折塊在膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片中與股骨髁重疊時(shí)，X 線片不易發(fā)現(xiàn)，研究提示，青少年骨軟骨骨折36%的患者X 線片陰性[9]；需要完善CT 及MRI 檢查，才能明確骨軟骨塊的大小、位置以及骨折部位；當(dāng)外傷僅導(dǎo)致軟骨面剝脫或游離時(shí)，X 片及CT 均無(wú)法顯示，MRI 可協(xié)助診斷，并且對(duì)判斷合并損傷及受傷機(jī)制有重要意義。部分患者還可能合并半月板損傷、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷等相關(guān)信息，閱片時(shí)還應(yīng)注意與前交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫骨折等疾病相鑒別，對(duì)制定手術(shù)方案有重要意義。因此建議對(duì)青少年急性外傷所致的膝關(guān)節(jié)腫脹，完善X 線片、CT、MRI 檢查，避免漏診誤診。

急性髕骨脫位合并骨軟骨骨折通常需要手術(shù)治療，文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)方法較多，有骨塊取出、切開復(fù)位內(nèi)固定、軟骨面成形、軟骨修復(fù)移植等[10]，無(wú)統(tǒng)一手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)學(xué)者采用切開復(fù)位內(nèi)固定，固定材料各異，如金屬螺釘、可吸收縫線、可吸收棒、可吸收螺釘?shù)萚2,11-15]。本研究中的33 例患者，均采用2.0 mm 可吸收軟骨釘固定，術(shù)中見骨塊復(fù)位加壓固定良好，術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查時(shí)32 例患者骨軟骨均得到良好的愈合，僅1 例患者骨折邊緣稍有移位翹起，但未出現(xiàn)脫落、卡壓絞鎖等癥狀，患者總體對(duì)治療效果滿意，膝關(guān)節(jié)Lysholm 評(píng)分和HSS 評(píng)分均較術(shù)前有明顯提高（<0.01），患者術(shù)后末次復(fù)查時(shí)功能恢復(fù)良好，對(duì)治療效果滿意。本研究術(shù)前病例選擇均為新鮮骨折的病例，平均（7.24±2.87）d完成手術(shù)，CT 測(cè)量骨塊直徑均大于5 mm 的，術(shù)中易于解剖對(duì)位并利于愈合，超過(guò)3 周的陳舊性骨軟骨骨折病例應(yīng)慎重選擇骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，因骨折斷面經(jīng)磨損而變得光滑，難以達(dá)到解剖復(fù)位，影響骨折愈合。

關(guān)節(jié)鏡輔助下可吸收軟骨釘固定有如下優(yōu)點(diǎn)：①關(guān)節(jié)鏡可輔助定位骨折塊和明確關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷情況，協(xié)助切口位置選擇；②置入時(shí)已做埋頭處理，基本無(wú)軟骨面磨損；③軟骨釘材料可吸收，術(shù)后不需要二次取出螺釘；④直徑2.0 mm軟骨釘強(qiáng)度足夠，有螺紋，不易退釘，還可起到一定的加壓效果。手術(shù)操作中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①為取得術(shù)中良好的暴露，筆者建議從髕骨冠狀軸用2.0 mm 克氏針橫穿髕骨協(xié)助髕骨外翻，可輕松暴露骨床，并且在4～5 cm 切口內(nèi)即可完成手術(shù)操作；②去除骨折斷面的肉芽組織及凝血塊，必要時(shí)用1.0 mm 克氏針鉆孔新鮮化，便于骨軟骨塊愈合；③務(wù)必使用配套工具預(yù)鉆孔，測(cè)量深度并攻絲，并用5 mL 注射器針頭注水沖洗骨道內(nèi)骨屑，必要時(shí)修剪螺釘長(zhǎng)度，適度加壓，防止螺釘斷裂，盡量一次成功；④筆者使用的Inion 公司的軟骨釘尾部膨大，建議使用配套埋頭器做好埋頭處理，必要時(shí)用磨鉆對(duì)釘尾進(jìn)行打磨處理，至平整或少許凹陷為度；⑤骨軟骨塊在關(guān)節(jié)內(nèi)血腫的滋養(yǎng)浸泡下會(huì)少許膨大，復(fù)位時(shí)可以根據(jù)缺損區(qū)域?qū)擒浌菈K邊緣做適當(dāng)修整，使關(guān)節(jié)面平整，以取得良好的骨折復(fù)位；⑥骨塊固定后，予緊縮縫合內(nèi)側(cè)支持帶和股四頭肌內(nèi)側(cè)頭肌腱，或重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶，并根據(jù)患者情況松解外側(cè)支持帶，糾正髕股關(guān)節(jié)軌跡。

關(guān)節(jié)鏡輔助下可吸收軟骨釘固定膝關(guān)節(jié)骨軟骨骨折，可微創(chuàng)、準(zhǔn)確、安全地恢復(fù)關(guān)節(jié)面完整性，無(wú)需二次手術(shù)取出內(nèi)植物，術(shù)中還可通過(guò)內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建緊縮及外側(cè)松解調(diào)整髕股關(guān)節(jié)軌跡，避免復(fù)發(fā)脫位，治療效果確切，是髕骨脫位合并骨軟骨骨折的良好的治療方式。