王健 曹曉東 顧建偉 趙際童 沈敏 周政 鄭瑜 張宇航 駱園

股骨頸骨折由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)及血供情況，采取內(nèi)固定治療后的骨不連和股骨頭壞死是目前骨科醫(yī)師面臨的主要難題，直接影響患者的總體預(yù)后[1]。骨折后股骨頭血供的準(zhǔn)確判斷成為臨床醫(yī)生治療決策的依據(jù)之一。股骨頭的血液供應(yīng)主要來(lái)源于支持帶動(dòng)脈、圓韌帶動(dòng)脈以及股骨干營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈[2-3]。目前主流的觀點(diǎn)認(rèn)為，股骨頭的主要血供來(lái)自旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈（medial femoral circumflex artery，MFCA），尤其是旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支，有文獻(xiàn)報(bào)道其提供了股骨頭80%的血供。發(fā)生股骨頸骨折后，尤其是骨折線靠近旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支即股骨頸后上部位，斷端對(duì)血管的直接損傷、髖關(guān)節(jié)囊壓力的增加，以及小血管的迂曲及栓塞均可導(dǎo)致股骨頭灌注不足及回流障礙，最終引起股骨頭缺血壞死[4-5]。

然而股深動(dòng)脈的分支存在較大的變異，目前的研究多集中于其解剖學(xué)的研究。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道可分為八型十八類，而旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈根據(jù)其起源大致可分為來(lái)源于股深動(dòng)脈和來(lái)源于股動(dòng)脈兩種類型[6-8]。本文擬從超選數(shù)字減影血管造影和多普勒超聲來(lái)分析不同起源類型旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的走行方向、開(kāi)口處外徑及流速情況來(lái)比較兩者對(duì)股骨頭的血液供應(yīng)是否有區(qū)別[9-10]，并且分析其與骨折愈合時(shí)間、臨床功能及股骨頭壞死或其他并發(fā)癥之間的關(guān)系，為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析蘇州大學(xué)附屬太倉(cāng)醫(yī)院2014 年1 月至2019年1 月收治的股骨頸骨折患者，篩選其中行超選數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查并最終行內(nèi)固定治療的患者。本研究得到本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（KY-2017-251），患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于60 歲行內(nèi)固定治療的股骨頸骨折患者；②體重指數(shù)小于30 kg/m2；③患者傷前能獨(dú)立行走；④美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASA 評(píng)分小于3 級(jí)；⑤具有完整的術(shù)前數(shù)字減影血管造影及彩色多普勒超聲檢查結(jié)果；⑥配合隨訪且具有完整隨訪資料的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①股骨頸病理性骨折；②存在影響康復(fù)鍛煉的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾??；③任何原因?qū)е聝?nèi)固定失敗的患者；④存在影響結(jié)果判斷的其他因素。

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入81 例患者，所有患者均在傷后3 d 內(nèi)接受手術(shù)治療。按照旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的起源為股深動(dòng)脈組和股動(dòng)脈組型。股深動(dòng)脈組65 例，其中男42 例，女23 例；年齡19～58 歲，平均年齡（41.52±10.08）歲；骨折Garden 分型：Ⅰ型6 例，Ⅱ型43 例，Ⅲ型12 例，Ⅳ型4 例。股動(dòng)脈組16 例，其中男10 例，女6 例；年齡21～59 歲，平均年齡（42.50±11.35）歲；骨折Garden 分型：Ⅰ型2 例，Ⅱ型11 例，Ⅲ型2 例，Ⅳ型1 例。

1.2 操作方法及參數(shù)

1.2.1 手術(shù)方法

所有患者均選擇椎管內(nèi)麻醉，牽引床上剪刀位持續(xù)性患肢牽引，通過(guò)屈曲選擇內(nèi)收等復(fù)位，C 型臂確定骨折復(fù)位滿意。常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，在股骨大轉(zhuǎn)子下方約3 cm 左右經(jīng)皮打入3 枚導(dǎo)針，導(dǎo)針維持頸干角127°，前傾角15°，呈倒品字分布，再次使用C 形臂確認(rèn)導(dǎo)針位置，位置良好之后打入3 枚空心釘，對(duì)骨折斷端做加壓固定。

1.2.2 旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈DSA 檢查方法及參數(shù)

應(yīng)用西門子Artis-q-ceiling 數(shù)字血管造影機(jī)。患者仰臥位，采用5 mL 1%利多卡因局部麻醉。由健側(cè)股動(dòng)脈穿刺置入4F 導(dǎo)管鞘及4FVER 導(dǎo)管，導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管送至患側(cè)股動(dòng)脈，顯露旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈入口，行旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈和支持帶動(dòng)脈造影。造影時(shí)下肢取正位，選用300 g/L 的碘海醇作為造影劑，造影劑注射速率根據(jù)血管的不同而各異。本研究主要觀察動(dòng)脈血管，故只采集動(dòng)脈期。采集速率為6幀/s，造影劑注射延遲時(shí)間為0.5 s，造影劑用量6 mL/次，采集時(shí)間為5～10 s。再以造影劑量15 mL/次，射線延遲1 s作三維數(shù)據(jù)采集。對(duì)旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。

1.2.3 旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈超聲檢查方法及參數(shù)

采用PHILIPS 公司，IU ELite 彩色多普勒超聲診斷儀器，具備S5-1 相控陣探頭（頻率1～5 MHz）和C5-1 凸陣探頭（頻率1～5 MHz）和L9-3 線陣探頭（頻率3～9 MHz），支持灰階強(qiáng)度定量分析技術(shù)，具有編碼相位反轉(zhuǎn)（coded phase inversion，CPI）技術(shù)和時(shí)間—強(qiáng)度曲線（timeintensity curve，TIC）軟件?；颊呷⊙雠P位，肢體略外展、外旋，腳尖朝上，探頭斜切與股骨干成45°角，顯示股骨頭，探頭稍向下，可同時(shí)顯示股骨頭和股骨頸，以腹股溝中點(diǎn)為起點(diǎn)沿股動(dòng)脈走行自上而下依次掃查股總動(dòng)脈、股深動(dòng)脈及股動(dòng)脈。探頭置于腹股溝韌帶略下方探頭朝上斜切，可顯示旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者入院后均完善骨盆X 片、髖關(guān)節(jié)三維CT 重建、DSA 檢查、術(shù)前動(dòng)靜脈彩超以及其他常規(guī)術(shù)前檢查。根據(jù)影像學(xué)資料進(jìn)行骨折分型，通過(guò)DSA 檢查結(jié)果明確旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈來(lái)源并分組，按照彩超結(jié)果獲得旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈開(kāi)口處的內(nèi)徑及血液流速等數(shù)據(jù)。收集記錄所有患者手術(shù)時(shí)間、骨折復(fù)位質(zhì)量[11]、骨折愈合時(shí)間、末次隨訪Harris 評(píng)分以及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。所有數(shù)據(jù)均由2 名手術(shù)不相關(guān)醫(yī)師獨(dú)立評(píng)估并記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間均數(shù)采用檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組所有患者均獲得18～23 個(gè)月的隨訪，平均隨訪（19.26±4.17）個(gè)月。所有患者術(shù)后3 個(gè)月絕對(duì)禁止負(fù)重，3～6 個(gè)月扶雙拐部分負(fù)重，6 個(gè)月后視骨折愈合情況開(kāi)始完全負(fù)重。患者術(shù)后前3 個(gè)月每月復(fù)查X 線片，之后每3 個(gè)月復(fù)查1 次，直至骨折愈合，術(shù)后18 個(gè)月設(shè)為末次隨訪。截至末次隨訪，本研究所有患者均未取出內(nèi)固定物。兩組患者在性別、年齡、Garden 分型、DSA 分型[12]及血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。

表1 兩組患者的一般資料比較

股深動(dòng)脈組患者平均手術(shù)時(shí)間（37.81±12.44）min，股動(dòng)脈組平均手術(shù)時(shí)間（34.35±10.49）min；復(fù)位質(zhì)量方面股深動(dòng)脈組復(fù)位達(dá)到優(yōu)44 例，良18 例，可3 例；股動(dòng)脈組復(fù)位質(zhì)量達(dá)到優(yōu)12 例，良3 例，可1 例；股深動(dòng)脈組骨折愈合時(shí)間為（17.63±6.26）周，股動(dòng)脈組骨折愈合時(shí)間為（18.02±4.79）周；股深動(dòng)脈組患者末次隨訪平均Harris 評(píng)分（85.74±7.06）分，股動(dòng)脈組患者末次隨訪平均Harris 評(píng)分（82.03±6.19）分。以上指標(biāo)兩組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。所有患者均獲得骨折愈合，截至末次隨訪，其中股深動(dòng)脈組有5 例發(fā)生股骨頭壞死，股動(dòng)脈組有2 例發(fā)生股骨頭壞死，均選擇全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后資料對(duì)比

典型病例1：患者，男，26 歲，因跌倒致左髖疼痛活動(dòng)受限2 h 入院（見(jiàn)圖1）。

圖1 A.入院X 片提示左側(cè)股骨頸骨折，Garden Ⅲ型；B.術(shù)前DSA 顯示旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈起源于股動(dòng)脈，DSA 分型為Ⅱ型；C.予以閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療后X 片，骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置良好

典型病例2：患者，女，47 歲，因跌倒致左髖疼痛活動(dòng)受限1 h 入院（見(jiàn)圖2）。

圖2 A.入院X 線片示左側(cè)股骨頸骨折，Garden Ⅳ型；B.術(shù)前DSA 示旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈起源于股深動(dòng)脈，DSA 分型為Ⅱ型；C.予以閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療后X 線片，骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置良好

3 討論

股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥多與其血運(yùn)相關(guān)，目前主流的觀點(diǎn)認(rèn)為股骨頭的血液供應(yīng)主要有以下3 處[5,13]：①股骨頭圓韌帶內(nèi)的小凹動(dòng)脈，該動(dòng)脈變異較大，部分甚至不進(jìn)入股骨頭骨質(zhì)內(nèi)。該動(dòng)脈多數(shù)僅供應(yīng)股骨頭小凹附件的骨質(zhì)，極少部分參與形成骺?jī)?nèi)動(dòng)脈環(huán)營(yíng)養(yǎng)整個(gè)股骨頭。②股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈，該動(dòng)脈在股骨髓腔內(nèi)上行至股骨頸部，與髖部其他由滋養(yǎng)孔進(jìn)入股骨近端的血管交通吻合。③支持帶動(dòng)脈，該動(dòng)脈主要來(lái)源于旋股內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈，尤其是上外支持帶動(dòng)脈主要來(lái)源于旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈，在上行路徑分出較多分支進(jìn)入股骨頸表面的滋養(yǎng)孔，最后在股骨頭頸交界處的軟骨邊緣進(jìn)入股骨頭，其占股骨頭血液供應(yīng)的82%左右[8,14]。而根據(jù)解剖學(xué)的研究，旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈80%左右主要發(fā)自股深動(dòng)脈，另外約有18%左右起自股動(dòng)脈[6]，尚有其他起源類型因占比較小故不在本文討論范圍。

本研究通過(guò)DSA 及彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)，81 例患者中有65 例（80%）旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈發(fā)自股深動(dòng)脈，16 例（20%）旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈發(fā)自股動(dòng)脈，與文獻(xiàn)報(bào)道大致相符[6]。股骨頭壞死的發(fā)生與DSA 分型有相關(guān)性，跨越骨折線的末梢血管越多，股骨頭存活的幾率越大，本研究?jī)山M所有發(fā)生股骨頭壞死的患者均為DSA Ⅲ型，進(jìn)一步證明了股骨頸骨折引起的血管損傷是股骨頭最終出現(xiàn)壞死的主要原因[12,15]。另外，筆者還發(fā)現(xiàn)，本研究中所有DSA 分型為Ⅲ型的患者均為骨折移位程度較大的Garden Ⅲ和Graden Ⅳ型患者。因此筆者認(rèn)為，股骨頸骨折的移位程度與血管損傷存在一定相關(guān)性，移位程度越小，血管損傷幾率也就越小。

目前臨床上檢測(cè)股骨頸骨折術(shù)后股骨頭血運(yùn)的主要方法有超選數(shù)字減影血管造影、多普勒激光血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)、MRI 檢測(cè)、骨內(nèi)氧氣壓力測(cè)定以及骨掃描[2,12]。血管造影具有一定的侵入性，但是其具有直觀性，可以較為直接地判斷血管的栓塞、迂曲等損傷情況。Heuck 等[16]研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷后股骨頭壞死絕大多數(shù)都發(fā)生了血管的改變。Langer 等[17]通用血管造影發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折后旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的損傷，證實(shí)了其和股骨頭壞死之間的相關(guān)性。多普勒激光血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)是通過(guò)置入導(dǎo)引器測(cè)量股骨頭的血流灌注情況，但是因?yàn)樵O(shè)備昂貴且有創(chuàng)而較少開(kāi)展。普通彩色多普勒超聲因其敏感度較差，多僅用于分析知名血管的直徑及血液流速，是目前臨床較為容易實(shí)現(xiàn)的檢測(cè)手段。本研究采用普通彩色多普勒超聲對(duì)比發(fā)現(xiàn)，無(wú)論旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈發(fā)自股深動(dòng)脈還是股動(dòng)脈，其開(kāi)口處的內(nèi)徑和平均流速均無(wú)顯著性差異，排除了解剖因素導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)對(duì)骨折術(shù)后股骨頭壞死的影響[18]。

除了血管因素以外，其他影響股骨頸骨折內(nèi)固定預(yù)后的因素還包括骨折的移位程度、關(guān)節(jié)囊內(nèi)的壓力、髖關(guān)節(jié)的位置等[1,8]。大量的研究已經(jīng)證實(shí)，股骨頸骨折的移位程度以及囊內(nèi)血腫的形成會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊壓力升高而表現(xiàn)為類似骨筋膜室綜合征，進(jìn)而導(dǎo)致小血管血栓的形成、血液供應(yīng)減少及靜脈回流障礙，最終導(dǎo)致股骨頭出現(xiàn)缺血性壞死或者骨折不愈合[19]。而受傷時(shí)及受傷后髖關(guān)節(jié)屈曲外旋可適當(dāng)降低髖關(guān)節(jié)囊的壓力，從而減少疼痛以及減少血管負(fù)面效應(yīng)的產(chǎn)生，而過(guò)伸內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)則相反[8]。另外，隨著近年來(lái)快速康復(fù)理念的推廣，一些中心開(kāi)展了髖部骨折綠色通道，髖部骨折患者最快可在24 h 內(nèi)接受手術(shù)，盡早實(shí)現(xiàn)骨折復(fù)位及關(guān)節(jié)囊減壓，減少了股骨頭可能的缺血時(shí)間，避免出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥[20-21]。當(dāng)然，除了解剖學(xué)和生物學(xué)的因素，生物力學(xué)因素也在股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后愈合過(guò)程中起重要作用，因此骨折的復(fù)位質(zhì)量及術(shù)后的負(fù)重管理是最終取得良好療效的基礎(chǔ)[8]。骨折的良好復(fù)位可以提高骨折愈合幾率、避免內(nèi)固定失效以及股骨頭壞死的發(fā)生[22]。

本研究按照旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的起源將其主要分為股深動(dòng)脈型和股動(dòng)脈型，通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)無(wú)論是起源自股深動(dòng)脈還是股動(dòng)脈，其對(duì)股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后的愈合滿意影響，且相關(guān)并發(fā)癥方面也無(wú)顯著差異。而本研究中出現(xiàn)股骨頭壞死的患者均為DSA Ⅲ型的患者，且其中有2 例復(fù)位質(zhì)量為一般，1例術(shù)后1 個(gè)月過(guò)早負(fù)重行走。

本研究的局限之處在于僅選擇了60 歲以下的股骨頸骨折且選擇內(nèi)固定的患者，因此不能完整反映整個(gè)年齡段群體的血管解剖及功能情況。另外由于樣本量較小，在分析并發(fā)癥方面可供分析的數(shù)據(jù)有限，這也將是筆者下一步的工作方向。