姚勇 易成臘 周炎

髖臼骨折由于解剖位置深，整體結(jié)構(gòu)不規(guī)則，其治療一直是創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域的難題。髖臼骨折手術(shù)入路的選擇取決于多種因素，包括骨折類型、移位程度、軟組織狀況和手術(shù)時機。髂腹股溝入路由于切口大，解剖復(fù)雜[1]，而Stoppa 入路由于未能直接暴露髂外血管束[2]，術(shù)中如果造成髂外血管束的損傷，修補困難，失血量大，難以在基層醫(yī)院廣泛開展。腹直肌外側(cè)入路具有切口短（10～15 cm），髂外血管束暴露充分，直接暴露于視野下，不用過分擔(dān)心損傷及損傷后無法修補，不損傷腹股溝淺深環(huán)等優(yōu)點，有一定普外解剖基礎(chǔ)的主刀醫(yī)師，即可順利顯示骨折斷端。目前對于后柱骨折的固定可以采用后側(cè)入路鋼板固定、前側(cè)通道螺釘固定、及前方髂坐鋼板固定等方法。后側(cè)入路鋼板固定增加手術(shù)時間及異位骨化風(fēng)險，前側(cè)通道螺釘固定抗旋能力低于鋼板螺釘。在髖臼骨折選擇合適的手術(shù)入路進(jìn)行良好的復(fù)位和堅強內(nèi)固定，是手術(shù)治療成功的關(guān)鍵。筆者根據(jù)自己臨床工作經(jīng)驗，運用腹直肌外側(cè)入路聯(lián)合髂坐鋼板治療15 例髖臼前后柱骨折，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：有移位接受手術(shù)的髖臼前后柱新鮮骨折患者（“T”型骨折、前柱伴后半橫形骨折、雙柱骨折）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①以上三種髖臼骨折類型合并后壁壓縮骨折，需要后入路復(fù)位固定者；②合并骨盆環(huán)骨折需要復(fù)位固定者；③開放性髖臼骨折患者；④雙側(cè)髖臼骨折患者；⑤有手術(shù)禁忌證者。

1.2 一般資料

2016 年9 月至2020 年9 月，采用腹直肌外側(cè)入路聯(lián)合髂坐鋼板治療髖臼前后柱骨折患者共15 例，男9 例，女6例；年齡18～65 歲，平均（40.0±2.0）歲。受傷原因主要為交通事故傷和高處墜落傷，均為閉合性損傷。受傷至手術(shù)時間3～15 d，平均（7.0±3.0）d。所有收入患者術(shù)前均行X 線片、CT 平掃+三維重建檢查。依照Letournel-Judet 分類方法[3]對髖臼骨折病例進(jìn)行分型：“T”型4 例，前柱伴后半橫形3 例，雙柱8 例。

1.3 手術(shù)方法

本組所有髖臼骨折患者均采用全身麻醉，取仰臥位，患側(cè)下肢消毒鋪巾，以便術(shù)中被動屈伸髖、膝關(guān)節(jié)。切口為臍與髂前上棘連線的中下1/3 交點起至腹股溝韌帶中下1/3 交點止，兩點間連線即為手術(shù)皮膚切口（見圖1），手術(shù)中可根據(jù)骨折部位向上延長切口或向內(nèi)延長切口。切開皮膚至深筋膜，深筋膜下向兩側(cè)用骨剝松解，顯示腹直肌前鞘、腹外斜肌、腹股溝韌帶上方的淺環(huán)等，沿切口方向提起筋膜，打開筋膜后，伸入手指，分離壁腹膜和肌肉之間的間隙，再用電刀切開腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌至壁腹膜外，腹直肌外緣位于切口內(nèi)側(cè)，如果切口偏外就伴有部分腹外斜肌，精索（子宮圓韌帶）位于外側(cè)。于腹膜外間隙用手指沿恥骨梳在腹膜外鈍性分離，顯露內(nèi)側(cè)窗。分離髂腰肌及髂外血管束、精索間隙，一把“S”勾分別拉住腹膜及盆腔內(nèi)組織，另一把“S”勾拉住髂腰肌，使用26 號硅膠管提起中間的髂外血管束及精索，顯露外側(cè)窗（見圖2）。由外側(cè)窗在骨膜下沿后柱剝離可顯露至坐骨棘，顯露過程一定要由助手屈曲膝、髖關(guān)節(jié)，減輕髂腰肌的張力[4]。如發(fā)現(xiàn)存在“死亡冠”[5]可直視結(jié)扎。前柱髂骨骨折由于有髂腰肌和腹肌的遮擋，顯露困難，特別是肌肉發(fā)達(dá)者，可以向上斜向延長切口約3 cm，深筋膜下分離，將腹肌拉向內(nèi)側(cè)，顯露髂骨內(nèi)板，復(fù)位固定髂骨骨折。再經(jīng)過外側(cè)窗，復(fù)位前柱真骨盆緣髂骨骨折，經(jīng)內(nèi)側(cè)窗，行髖臼前柱恥骨骨折的復(fù)位；直視下骨折復(fù)位滿意后，行髖臼前柱固定。經(jīng)過外側(cè)的軟組織窗，從前向后，骨膜下剝離后柱、方形區(qū)內(nèi)側(cè)至坐骨棘水平，顯露髖臼后柱內(nèi)側(cè)面，采用頂棒及高低鉗復(fù)位后柱骨折，克氏針臨時固定，打入髂坐鋼板。對于低位后柱骨折，若髂坐鋼板無法牢固固定，可通過前柱鋼板向后柱打入髖臼下螺釘[6]。雙柱骨折合并后壁撕脫骨折，可在髂棘上另作長3～5 cm 切口，沿髂骨外板剝離，手指觸摸到骨折斷端，球頭鉗加壓，螺釘從內(nèi)向外固定[7]。

圖1 實線部分即為切口線

圖2 切口內(nèi)二個窗

1.4 術(shù)后處理

固定完成后在下腹及髂窩留置兩根引流管，逐層縫合，第二天接負(fù)壓引流，引流量低于50 mL 時予以拔除引流管，術(shù)后根據(jù)出血情況常規(guī)抗凝，預(yù)防血栓形成。廣譜抗生素常規(guī)使用48 h，若引流過多，可根據(jù)引流情況增加抗生素使用時間及負(fù)壓引流管放置時間。第二天鼓勵患者在床上進(jìn)行髖膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。術(shù)后8～12 周根據(jù)復(fù)查情況確定患者下地負(fù)重時間。

1.5 評價指標(biāo)

術(shù)后2 d 即給患者復(fù)查骨盆平片，髂骨斜位、閉孔斜位片，部分需復(fù)查三維CT，骨折復(fù)位質(zhì)量采取改良的Matta復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)評定[8]。優(yōu)：骨折解剖復(fù)位，良：骨折殘存移位0～1 mm，可：骨折殘存移位2～3 mm，差：骨折殘存移位>3 mm。術(shù)后1、3、6、12 個月隨訪，末次隨訪時采用改良的Merle D'Aubigne 和Postel 評分系統(tǒng)評定患髖功能[9]。優(yōu)：無疼痛，步態(tài)正常，關(guān)節(jié)活動范圍>75%，X 線片示無明顯關(guān)節(jié)炎改變或輕微關(guān)節(jié)間隙狹窄及硬化；良：輕微疼痛，步態(tài)正常，關(guān)節(jié)活動范圍>50%，X 線片示關(guān)節(jié)面硬化，關(guān)節(jié)間隙狹窄，有骨贅形成；可：中度疼痛，輕度跛行，關(guān)節(jié)活動范圍<50%，X 線片示有明顯關(guān)節(jié)狹窄，關(guān)節(jié)面硬化和骨贅形成；差：明顯疼痛，跛行，關(guān)節(jié)僵硬伴畸形，X 線片示有明顯關(guān)節(jié)炎改變或股骨頭向髖臼中心明顯脫位。

2 結(jié)果

本組患者的手術(shù)時間為2.5～4.0 h（平均3 h），術(shù)中出血量為500～1 500 mL（平均800 mL）。術(shù)中手術(shù)視野顯露清晰，骨折復(fù)位固定順利，術(shù)中通過C 臂透視骨盆正位、髂骨斜位、閉孔斜位顯示骨折對位良好，鋼板螺釘固定牢靠，位置合適。按照Matta 影像學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)10 例，良4 例，差1 例，總體復(fù)位優(yōu)良率93.3%。術(shù)后每月隨訪1 次，隨訪6～12 個月，骨折愈合時間12～24 周，平均16 周?；俭y功能按改良的Merle D'Aubigne 和Postel 功能評分系統(tǒng)評定：優(yōu)10 例，良4 例，差1 例。優(yōu)良率93.3%。1 例因為引流不暢感染，經(jīng)過換藥處理及抗生素治療后愈合。圍手術(shù)期無患者出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷、深靜脈血栓等并發(fā)癥。6～12 個月隨訪2 例出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)輕微疼痛，無內(nèi)固定失效、異位骨化、股骨頭壞死等并發(fā)癥。

典型病例1：患者，男，51 歲，受傷1 周后手術(shù)，髖臼前柱伴后半橫形骨折，后柱采用髂坐鋼板加髖臼下螺釘固定（見圖3）。

圖3 A.術(shù)前骨盆平片；B.術(shù)前三維CT 顯示髖臼后柱骨折；C.術(shù)前三維顯示髖臼前柱骨折；D、E.術(shù)后X 線片示髂坐鋼板聯(lián)合髖臼下螺釘固定后柱骨折，復(fù)位固定良好

3 討論

同所有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折一樣，髖臼前后柱骨折需要良好的顯露、解剖復(fù)位、穩(wěn)定的固定，是術(shù)后獲得良好的髖關(guān)節(jié)功能的基礎(chǔ)。這類型骨折由于解剖位置深，顯露困難，顯露后怎樣輕松復(fù)位固定骨折一直是臨床研究的熱點。

最早治療髖臼前后柱骨折采用經(jīng)典的髂腹股溝入路和Kocher-Langenbeck 聯(lián)合入路，但手術(shù)時間較長，出血量大，增加了感染風(fēng)險，也增加了異位骨化和股骨頭壞死的風(fēng)險[10]。經(jīng)典的髂腹股溝入路顯露充分，但切口長，解剖復(fù)雜，損傷大，需要逐步顯露股外側(cè)皮神經(jīng)、腹股溝韌帶、股神經(jīng)、股血管、淺環(huán)等重要結(jié)構(gòu)，血管束的牽拉，腹壁縫合不良，骨折斷端對死亡冠的刺傷等，容易產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如股動、靜脈血栓，腹股溝疝，死亡冠出血等[11]。改良Stoppa 入路解剖簡單，為腹腔內(nèi)入路，創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，鋼板也易于放置[12]。但其不足之處在于：①對于腹肌強壯的患者，向外牽拉時容易在腹直肌止點撕脫，造成肌力下降；②切口遠(yuǎn)離骨折區(qū)，現(xiàn)在所有髖臼骨折復(fù)位器械都是針對髂腹股溝入路設(shè)計的，合并髂骨骨折，必須增加外側(cè)窗得到骨折顯露，必然增加創(chuàng)傷；③從正中劈開腹白線，若有正中切口手術(shù)史的患者，腹腔內(nèi)廣泛粘連，有損傷膀胱及壁腹膜的可能，行膀胱造瘺的患者，增加了感染幾率；④髂外動靜脈需要牽向“天花板”，助手不慎的操作容易導(dǎo)致動靜脈的破裂，引起大出血，且修補困難；⑤前壁的顯露無髂腹股溝入路和腹直肌外側(cè)入路充分[13]。

腹直肌外側(cè)切口入路是腹膜外入路，手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)相對簡單，手術(shù)時間縮短。術(shù)中操作采用縱形顯露，減少了對縱向走行的神經(jīng)、血管造成過度牽拉，避免了神經(jīng)癱瘓及血栓等并發(fā)癥。該入路通過內(nèi)外及髂窩3 個操作窗口，顯露范圍廣。鋼板直接放置于后柱、方形區(qū)的內(nèi)表面，通過鋼板螺釘?shù)臄D壓力，逆損傷機制復(fù)位，避免后柱、方形區(qū)的固定不穩(wěn)再次移位。無需聯(lián)合后入路固定后柱，節(jié)省手術(shù)時間，降低損傷，避免異位骨化的發(fā)生。腹直肌外側(cè)切口入路的優(yōu)勢在于：①較傳統(tǒng)的髂腹股溝入路手術(shù)創(chuàng)傷明顯減少：②對方形區(qū)的粉碎骨折可直視下進(jìn)行復(fù)位，能有效地對方形區(qū)內(nèi)側(cè)面進(jìn)行固定，防止其向盆腔內(nèi)移位；③在完成髖臼前壁、前柱骨折復(fù)位后，可直視下復(fù)位后柱，采用螺釘鋼板擠壓技術(shù)，對后柱進(jìn)行固定，避免了后方Kocher-Langenbeck 入路帶來的創(chuàng)傷[14]。不足之處在于：經(jīng)腹直肌外側(cè)入路切口采用的是斜切口，可能會損傷切口側(cè)最下方腹直肌的神經(jīng)支配，但不影響整個腹直肌功能[15]。腹腔內(nèi)操作容易損傷腹膜，造成粘連性腸梗阻，術(shù)中如果誤入腹膜內(nèi)，一定要小心縫合修補。對盆腔內(nèi)組織的牽拉，可能會導(dǎo)致術(shù)后腸麻痹，術(shù)中切忌暴力牽拉，術(shù)后要等到肛門排氣后，再緩慢由流食過度到普食。對髖臼的顯露無髂腹股溝入路充分，對于嚴(yán)重粉碎的髖臼骨折，采用擴大的髂腹股溝入路更利于手術(shù)操作。髖臼骨折伴有后壁壓縮骨折，需聯(lián)合Kocher-Langenbeck入路復(fù)位固定后柱。

楊運平等[12]通過研究顯示，男性髖臼后柱內(nèi)側(cè)置釘?shù)陌踩嚯x位于坐骨大切跡前方約2.8 cm內(nèi)，女性約2.4 cm內(nèi)。許玉林等[16]通過三維重建技術(shù)研究表明平均安全區(qū)寬度（）為27.5mm，閉孔管最高點至坐骨大切跡之間的平均垂直距離（）為45.8 mm，兩者比值為（0.60±0.08），男性與女性的值相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05），但男性的值和值均明顯高于女性（<0.05）。以上研究證實了髖臼后柱內(nèi)側(cè)貼坐骨大切跡放置鋼板的可行性。髖臼后柱的解剖形態(tài)為“三棱柱”形，后入路時，固定后柱貼坐骨大切跡固定，同樣，前入路為了避免螺釘穿入關(guān)節(jié)，放置鋼板要靠近髖臼后緣，以增加螺釘?shù)陌殉中?。依靠逆損傷機制，使用頂棒、高低復(fù)位鉗等進(jìn)行復(fù)位，克氏針臨時固定，再通過鋼板螺釘?shù)臄D壓，復(fù)位固定后柱。髂坐板需要略微過塑形，增加推擠力。如術(shù)中感覺后柱穩(wěn)定性不足時，可通過前柱鋼板向后柱打入髖臼下螺釘，實現(xiàn)髖臼的三角固定，增加穩(wěn)定性。Khajavi 等[17]研究顯示，通過鋼板螺釘固定比單一螺釘固定對骨質(zhì)能起到很好的把持作用，還有更好的抗旋轉(zhuǎn)能力。髂坐鋼板位于四方體內(nèi)側(cè)和坐骨大切跡前方，真骨盆內(nèi)及坐骨大切跡后側(cè)存在著許多重要神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)，如髂外動靜脈、閉孔神經(jīng)血管束、坐骨神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，行骨膜下剝離或在坐骨大切跡放置拉鉤、復(fù)位器時，容易對這些解剖結(jié)構(gòu)造成損傷，可導(dǎo)致術(shù)中大出血，術(shù)后下肢活動、感覺功能障礙等。術(shù)中操作一定要輕柔，避免復(fù)位器械滑脫。

自2012 年Keel 等[18]首次報道通過腹直肌外側(cè)入路治療復(fù)雜髖臼骨折以來，該入路逐漸被臨床醫(yī)生所采用。該入路顯露范圍廣，可以前后柱同時顯露，鋼板放置方便。熊然等[19]報道采用腹直肌外側(cè)入路治療15 例髖臼骨折合并同側(cè)骨盆骨折患者，術(shù)后6 個月根據(jù)改良Merle D'Aubigne 和Postel 評分系統(tǒng)評定療效：優(yōu)10 例，良4 例，可1 例。與本組研究結(jié)果一致。本組15 例患者采用腹直肌外側(cè)入路聯(lián)合髂坐鋼板固定治療，手術(shù)時間平均為3 h，術(shù)中出血量平均為800 mL。術(shù)后骨折復(fù)位質(zhì)量按照Matta 影像學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)10 例，良4 例，差1 例，總體復(fù)位優(yōu)良率93.3%。隨訪期間無1 例患者發(fā)生骨折再移位、神經(jīng)損傷、靜脈血栓形成及異位骨化等并發(fā)癥。這說明采用單一體位、單一入路縮短了患者的手術(shù)時間、減小了創(chuàng)傷，降低了神經(jīng)損傷、異位骨化等并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，經(jīng)腹直肌外側(cè)入路聯(lián)合髂坐鋼板治療髖臼前后柱新鮮骨折，具有創(chuàng)傷小，顯露清楚，手術(shù)操作方便，固定可靠，并發(fā)癥發(fā)生率低的等優(yōu)點。對髖臼的顯露無髂腹股溝入路充分，對于嚴(yán)重粉碎的髖臼骨折，采用擴大的髂腹股溝入路更利于手術(shù)操作。但對于陳舊性髖臼骨折或以上三種骨折合并后壁壓縮骨折，單前側(cè)入路無法行后柱復(fù)位固定，需聯(lián)合Kocher-Langenbeck 入路復(fù)位固定后柱。