吳曉峰 高峰 尹自飛 朱旭日 熊曉揚 徐鋒 王建偉

PauwelsⅢ型股骨頸骨折的骨折端移位較為明顯，屬于不穩(wěn)定性骨折[1-3]，易產(chǎn)生短縮及內(nèi)翻畸形，引起內(nèi)固定失效，且極易破壞股骨頭的血供，引發(fā)股骨頭缺血性壞死[4-5]。所以選擇正確合理的內(nèi)固定方式顯得極為重要。目前，治療股骨頸骨折最常用的術(shù)式為3 枚空心加壓螺釘固定。3 枚釘呈倒三角形的排列方式，可以將骨折斷端進(jìn)行加壓，術(shù)中創(chuàng)傷小，操作簡單，故成為一種常用術(shù)式。但對于不穩(wěn)定性PauwelsⅢ型骨折而言，由于其Pauwels 角較大，骨折線過于接近垂線，使得空心釘?shù)目剐D(zhuǎn)及抗剪切能力降低，故術(shù)后發(fā)生退釘、骨不連、斷端移位等內(nèi)固定失敗幾率較高。為了降低單純使用3 枚釘固定所產(chǎn)生的內(nèi)固定失敗幾率，股骨頸內(nèi)側(cè)放置一支撐鋼板，部分抵消旋轉(zhuǎn)力及剪切力的作用，3 枚釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板這一新型術(shù)式應(yīng)運而生。作為一種新的手術(shù)方式，其臨床效果有待進(jìn)一步深入研究。故本研究以昆山市中醫(yī)醫(yī)院2013年5 月至2017 年5 月收治入院的70 例PauwelsⅢ型不穩(wěn)定性股骨頸骨折患者作為研究對象，探討3 枚空心釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板較單純3 枚空心釘固定的療效優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取昆山市中醫(yī)醫(yī)院2013 年5 月至2017 年5 月診治的青壯年P(guān)auwelsⅢ型股骨頸骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①PauwelsⅢ型股骨頸骨折（Pauwels 角>50°）；②年齡為18～60歲；③患肢骨折前無行走及活動障礙；④一側(cè)閉合性新鮮股骨頸骨折；⑤自受傷至手術(shù)時間小于1 周；⑥患者精神及認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)野皮膚不完整或患有皮膚??；②嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥；③病理性骨折或陳舊性骨折（超過14d）；④合并嚴(yán)重的心腦血管疾病、精神疾病、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能異?；颊?；⑤孕婦或哺乳期婦女；⑥臨床數(shù)據(jù)不完整。共納入了70 例患者。A 組（3 枚空心釘輔助內(nèi)側(cè)支撐鋼板）44 例，男27 例，女17 例；年齡19～58（38.82±7.16）歲；致傷原因：車禍傷25 例，高處墜落傷19 例；受傷部位：左側(cè)21 例，右側(cè)23 例；按骨折部位分型：經(jīng)頸型15 例，頭頸型29 例。B 組（單純3 枚空心釘）26 例，男 17 例，女 9 例；年齡 18～59（38.86±7.22）歲；致傷原因：車禍傷15 例，高處墜落傷11 例；受傷部位：左側(cè)12 例，右側(cè)14 例；按骨折部位分型：經(jīng)頸型10 例，頭頸型16 例。兩組患者在性別、年齡、致傷原因等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05），具有可比性（見表1）。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料

1.2 手術(shù)方法

B 組：患者全麻成功后，協(xié)助其仰臥位于可透視牽引床上，輕微墊高患側(cè)髖關(guān)節(jié)，常規(guī)消毒鋪巾后，于患側(cè)髂前上棘下外3 cm 處做一5 cm 長手術(shù)切口，切開皮膚，并逐層鈍性分離皮下組織，注意保護(hù)患側(cè)皮神經(jīng)，縱行切開闊筋膜，沿股外側(cè)肌和縫匠肌肌間隙進(jìn)入，倒“T”形切開關(guān)節(jié)囊，注意結(jié)扎旋股外動脈，清除周圍淤血及壞死組織后顯露骨折端，直視下牽引并外展內(nèi)旋患肢，使之解剖復(fù)位后予克氏針臨時固定，C 臂機(jī)透視引導(dǎo)下于大粗隆下方2 cm 位置平行置入3 枚導(dǎo)針，然后打入3 枚空心釘，使其尖端距股骨頭軟骨下0.5 cm，再次透視見復(fù)位滿意，空心釘位置良好，退出導(dǎo)針，以生理鹽水多次沖洗，放置引流管并逐層關(guān)閉切口。

A 組打入3 枚空心釘（方法同上）后，將患肢外旋并外展以暴露股骨頭內(nèi)側(cè)部分，將4～6 孔的塑型后管狀鋼板置入股骨頸內(nèi)側(cè)，用鎖定螺釘對骨折端進(jìn)行固定。透視見骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置較滿意，反復(fù)沖洗后縫合關(guān)節(jié)囊及手術(shù)切口。

1.3 術(shù)后處理

兩組均常規(guī)使用抗生素3 d，保持患肢中立位可稍外展，術(shù)后24 h 常規(guī)預(yù)防性使用肝素抗凝，以預(yù)防術(shù)后可能出現(xiàn)的感染情況，術(shù)后均口服傷科接骨片1 個月，以活血化淤，消腫止痛。術(shù)后1 周內(nèi)，可在床上行常規(guī)的功能鍛煉：術(shù)后1 d 可主動進(jìn)行患側(cè)踝關(guān)節(jié)的跖曲和背伸運動；術(shù)后2 d 在疼痛忍耐的范圍內(nèi)可適當(dāng)行股四頭肌的等長收縮鍛煉；術(shù)后3 d 可適當(dāng)行髖膝關(guān)節(jié)的屈伸活動。術(shù)后1 周可逐漸手扶雙拐無負(fù)重的下地活動，術(shù)后1 個月、3 個月、半年、1 年定期復(fù)查X 線平片，根據(jù)平片所示骨折愈合情況決定下一步是否可部分或完全負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄并比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血率、術(shù)后骨折愈合情況，以門診就診來復(fù)查或電話隨訪的形式，了解術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。用髖關(guān)節(jié)Harris評分以了解髖關(guān)節(jié)功能[6]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用2檢驗。<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對所有患者術(shù)后均隨訪1 年以上，平均隨訪（62.5±12.9）個月。兩組在手術(shù)時間方面，A 組為（85.45±17.16）min，B 組為（71.56±15.20）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）；A 組術(shù)中出血量為（240.17±22.65）mL，B 組為（136.34±20.18）mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）；兩組輸血率均為0，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；在骨折愈合時間上，A 組為（17.60±3.48）周，B 組為（20.92±4.04）周，A 組骨折愈合時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）。兩組術(shù)前的Harris 評分分別為A組（38.35±6.68）分，B 組（37.24±5.25）分；術(shù)后3 個月和6 個月Harris 評分兩組均較術(shù)前高，A 組術(shù)后3 個月、6 個月分別為（61.75±4.98）分和（88.09±3.56）分，B 組分別為（53.59±4.79）分和（72.35±4.88）分，A 組的各時間點的Harris 評分均高于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）。具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 術(shù)前和術(shù)后兩組患者觀察指標(biāo)

術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)情況：A 組3 例（6.82%），無內(nèi)固定失效病例，骨不連1 例，股骨頭壞死2 例；B 組共出現(xiàn)12 例（46.15%），內(nèi)固定失效3 例，骨不連4 例，股骨頭壞死5例。并發(fā)癥發(fā)生率方面，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）（見表3）。出現(xiàn)并發(fā)癥的患者均進(jìn)行了人工關(guān)節(jié)置換，術(shù)后獲得了良好恢復(fù)。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

典型病例1：患者，女，46 歲，左側(cè)股骨頸骨折（Pauwels Ⅲ型），采用單純3 枚空心釘固定，術(shù)后骨折愈合（見圖1）。

圖1 A、B.術(shù)前X 線片和二維CT 示左側(cè)股骨頸骨折（Pauwels Ⅲ型）；C、D.采用單純3 枚空心釘固定治療，術(shù)后X 線片；E、F.術(shù)后1 年示骨折愈合

典型病例2：患者，男，39 歲，右側(cè)股骨頸骨折（Pauwels Ⅲ型），采用3 枚空心釘輔助內(nèi)側(cè)支撐鋼板治療（見圖2）。

圖2 A、B.術(shù)前X 線片和三維CT 示左側(cè)股骨頸骨折（Pauwels III 型）；C、D.3 枚空心釘輔助內(nèi)側(cè)支撐鋼板治療術(shù)后8 周X 線片；E、F.術(shù)后1 年示骨折愈合

3 討論

Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折一直是臨床上的難題。針對股骨頸骨折，臨床上常用的方法有兩種：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)和內(nèi)固定術(shù)。然而人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是一個有時限的手術(shù)，對于年輕的患者采用這種方法必須面對翻修的風(fēng)險。據(jù)相關(guān)報道[7]，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)10 年的翻修率在10%以上，雖遠(yuǎn)低于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，但對于年輕患者，這并不是一個首選方案。因此，對于年輕患者股骨頸骨折仍以內(nèi)固定術(shù)為主。有研究顯示，對于Pauwels Ⅰ、Ⅱ型股骨頸骨折，空心釘內(nèi)固定有效率可達(dá)95%以上[8]。但相對于Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折，較大的高垂直剪切應(yīng)力較易導(dǎo)致退釘、髖內(nèi)翻畸形、生物力臂短縮等術(shù)后并發(fā)癥情況的出現(xiàn)[9]。針對這類情況，不少學(xué)者提出了不同的內(nèi)固定方案。有人提出使用交叉螺釘或橫向拉力螺釘（與骨折端呈90°角度）的方法[10-11]，他們認(rèn)為這種方法可以減少部分骨折端的剪切應(yīng)力，能有效減少髖內(nèi)翻及短縮。然而Parker 等[12]認(rèn)為，這種方法會導(dǎo)致更多股骨頭壞死可能。也有研究顯示，加壓髖螺釘擁有更強的失效載荷及軸向剛度，是一種更優(yōu)的內(nèi)固定方案，但實驗僅為體外模擬結(jié)果，缺少進(jìn)一步臨床檢驗[13]。另外，Nowotarski等[14]提出一種新型股骨頸鎖定鋼板，多重的鎖定螺釘結(jié)合橫向拉力螺釘，可以提供更強的失效載荷、轉(zhuǎn)動及軸向剛度，但缺少進(jìn)一步的臨床數(shù)據(jù)研究。有學(xué)者提出3 枚空心釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板，認(rèn)為可以更好地對抗垂直剪切力，降低內(nèi)固定失敗率，本研究通過比較兩種內(nèi)固定方法（3 枚空心釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板和單純3 枚空心釘）治療的本院70 例Pauwels Ⅲ患者，進(jìn)一步分析總結(jié)3 枚空心釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板治療Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的臨床療效和優(yōu)缺點。

本研究中，雖然采用3 枚空心釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板治療患者的手術(shù)時間及術(shù)中出血量均比采用單純3 枚空心釘?shù)亩啵莾烧咻斞什o明顯差異。研究表明，3 枚空心釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板組的骨折愈合時間較短。本研究中，兩組患者均采用切開復(fù)位的手術(shù)方式，骨折均達(dá)到了滿意復(fù)位。而3 枚空心釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板組在股骨頸內(nèi)側(cè)放置一支撐鋼板，一定程度上減少了骨折端的部分垂直剪切力，使得骨折端比單純3 枚空心釘更穩(wěn)定。3 枚空心釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板組一共有3 例（6.82%）并發(fā)癥，無內(nèi)固定失效病例，骨折不愈合1 例，股骨頭壞死2 例；單純采用3 枚釘固定組共出現(xiàn)12 例（46.15%）并發(fā)癥，內(nèi)固定失效3 例，骨折不愈合4 例，股骨頭壞死5 例。并發(fā)癥發(fā)生率兩組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）。術(shù)后Harris 髖關(guān)節(jié)評分3 枚空心釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板組明顯高于單純采用3 枚釘固定組。3枚空心釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板，在保留空心釘抗旋轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)上，通過鋼板的支撐作用，可將鋼板的剪切力一定程度上轉(zhuǎn)化為可促進(jìn)骨折愈合的壓應(yīng)力，提高骨折端穩(wěn)定性，進(jìn)而更好地促進(jìn)骨折愈合及更早的功能康復(fù)，一定程度上可減少骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，降低術(shù)后疼痛的發(fā)生，改善術(shù)后功能。切開復(fù)位可以在直視下進(jìn)行復(fù)位，避免了閉合復(fù)位中的反復(fù)牽引引起的二次傷害。鋼板位于股骨頸的內(nèi)下方，加上輕柔的術(shù)中操作，手術(shù)不會損傷旋股內(nèi)外側(cè)動脈，這也就不會影響到股骨頭的血供。另外，術(shù)中倒“T”形切開關(guān)節(jié)囊可以清除囊內(nèi)血腫，降低囊內(nèi)高壓，減少股骨頭壞死的風(fēng)險[15]。

PEI 等[16]長期隨訪了3 枚空心釘治療的250 例股骨頸骨折患者，平均隨訪90 個月，股骨頭壞死率高達(dá)16%，統(tǒng)計學(xué)分析顯示骨折類型、骨折復(fù)位質(zhì)量不滿意和術(shù)后骨折移位是發(fā)生股骨頭壞死的危險因素。本組研究70 例股骨頸骨折患者平均隨訪62.5 個月，雖然隨訪時間略短于上述研究，但是股骨頸骨折發(fā)生股骨頭壞死多在骨折后2～3 年中。本研究B 組中26 例Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折采用單純空心釘固定，術(shù)后5 例發(fā)生股骨頭壞死，發(fā)生率達(dá)19.23%，與Pei等[16]的研究接近，而A 組中44 例Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折采用空心釘輔助內(nèi)側(cè)支撐鋼板治療，僅2 例發(fā)生股骨頭壞死，壞死率僅為2.27%，遠(yuǎn)低于B 組患者和Pei 等[16]的研究，表明內(nèi)側(cè)輔助支撐鋼板固定更加穩(wěn)定，術(shù)后對抗剪切力有效防止骨折移位，降低股骨頭壞死發(fā)生率。

Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的骨折線更加垂直，導(dǎo)致垂直方向的應(yīng)力明顯增加，單純使用空心螺釘進(jìn)行動態(tài)加壓固定，往往不足以對抗垂直方向的剪切力，導(dǎo)致螺釘穿出股骨頭，骨折移位，發(fā)生髖內(nèi)翻[17]。而先用空心螺釘對股骨頸骨折斷端進(jìn)行加壓，然后于股骨頸內(nèi)側(cè)置入重建鎖定鋼板，可以對抗股骨頸內(nèi)側(cè)剪切應(yīng)力，同時將動態(tài)持續(xù)加壓轉(zhuǎn)變?yōu)殪o態(tài)加壓，可以明顯增加骨折斷端的穩(wěn)定性。生理上股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)增厚形成股骨矩對抗垂直剪切力，股骨頸骨折破壞了內(nèi)側(cè)股骨矩，而在股骨頸內(nèi)側(cè)放置鋼板可以重建股骨矩，符合股骨頸力學(xué)原理。本研究中3 枚空心釘輔助內(nèi)側(cè)支撐鋼板的確能減少Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折患者術(shù)后并發(fā)癥，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。但這種固定方式也存在不足，如在支撐鋼板兩端都用螺釘固定，將空心螺釘持續(xù)動態(tài)軸向加壓變?yōu)榱遂o態(tài)加壓，如骨折斷端出現(xiàn)吸收，斷端則難以持續(xù)加壓。因此，也有學(xué)者提出支撐鋼板近端不打螺釘，這樣既保留了內(nèi)側(cè)的支撐作用，又保留了空心釘?shù)某掷m(xù)加壓作用，但這還需要更多臨床試驗進(jìn)一步論證[18]。

綜上所述，空心螺釘結(jié)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板治療Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折，內(nèi)固定效果較單純空心螺釘治療較好，復(fù)位質(zhì)量好，可一定程度上降低并發(fā)癥發(fā)生率，有效緩解疼痛，促進(jìn)骨折愈合進(jìn)程，從而明顯改善髖關(guān)節(jié)功能。但本研究納入病例較少，病例類型不夠全面，且少與其他內(nèi)固定方式進(jìn)行比較，因此遠(yuǎn)期臨床效果還有待進(jìn)一步深入分析及評估。