徐清榜，姚尚龍，毛朝琴

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430032)

神經根型頸椎病是指由于頸椎退變，神經根受壓迫等因素導致其支配區(qū)域出現(xiàn)一定程度的疼痛、麻木、感覺缺失和反射改變，其主要癥狀為根性痛[1]。大部分患者經過正規(guī)的保守以及介入治療癥狀可緩解，但部分患者治療效果欠佳甚至出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥 。脈沖射頻由于創(chuàng)傷小、短期效果好、并發(fā)癥少，已被廣泛用于治療神經根性頸椎病，但其作用機制不明，且脈沖射頻的效果與作用參數(shù)如感覺刺激電壓、頻率、輸出電壓、持續(xù)時間等相關，目前尚無標準方案，如何選擇合適的脈沖射頻參數(shù)是本領域的研究熱點[2]。本研究旨在探討在恒定的感覺刺激電壓下，不同脈沖射頻作用時間對神經根型頸椎病的鎮(zhèn)痛效果及安全性，為脈沖射頻治療神經根型頸椎病選擇合適的參數(shù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1入選標準 單側單根神經根性疼痛且無麻木；疼痛持續(xù)時間≥3個月；年齡>20歲；X射線下脊柱結構顯示清楚；口服及物理康復等保守治療后疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分≥4分。

1.2排除標準 頸1～3神經根受損者；受損神經支配區(qū)出現(xiàn)感覺及肌力障礙者；伴凝血功能障礙、出血性疾病、腎功能障礙者；穿刺點局部感染、解剖結構異常者；有精神疾病史難以配合者；對局麻藥物及造影劑過敏者；全身真菌感染及對激素過敏者。

1.3一般資料 選擇2016年5月—2019年8月在華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院治療的神經根性頸椎病患者121例，按隨機區(qū)組法分為8 min脈沖射頻組、10 min脈沖射頻組、12 min脈沖射頻組。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學要求，患者及家屬對研究知情并簽署知情同意書。

1.4治療方法 所有患者入DSA手術室后，常規(guī)進行心電監(jiān)測，開放靜脈通道?；颊哐雠P于手術床，常規(guī)消毒鋪巾，使用22 G 10 cm長裸露端為0.5 cm射頻針進行穿刺；根據(jù)X射線正側位確定針尖達到目標位置，給予感覺測試,參數(shù)：刺激電壓0.3 V，頻率50 Hz，脈寬0.1 ms，均能誘發(fā)出脊神經支配區(qū)麻木感覆蓋患者原疼痛區(qū)域；調整脈沖射頻參數(shù)：輸出電壓45 V，頻率2 Hz，脈寬20 ms，8 min脈沖射頻組作用8 min，10 min脈沖射頻組作用10 min,12 min脈沖射頻組作用12 min,然后給予造影劑碘海醇0.5 mL顯露神經根走行(防止針尖或注射藥物誤入血管或蛛網膜下腔)，3組均給予消炎鎮(zhèn)痛藥物(0.5%利多卡因+得寶松7 mg+生理鹽水共2 mL)2 mL神經根附近注射。如患者治療中VAS評分≥4分，給予泰勒寧片(每片含鹽酸羥考酮5 mg和對乙酰氨基酚325 mg)1片/次口服。

1.5觀察指標

1.5.1疼痛VAS評分 分別于術前及術后1 d、7 d、14 d、30 d、60 d、90 d對3組患者進行VAS評分，評分范圍0～10分，評分越高疼痛越重。

1.5.2頸椎功能 根據(jù)Odom分級評估3組頸椎功能。優(yōu)：無頸椎病癥狀，可日?；顒?；良：有間歇癥狀，但沒有明顯影響工作；可：主觀病情有改善，但活動明顯受限；差：無改善或癥狀惡化[3]。

1.5.3不良反應 記錄3組患者治療期間出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括無力、腫脹、出血、麻木、短暫的疼痛加重、感覺及運動障礙、肌力等改變。

2 結 果

2.13組患者研究完成情況及基線資料比較 8 min脈沖射頻組術中操作失敗0例、失聯(lián)及改變治療方案8例，10 min脈沖射頻組術中操作失敗2例、失聯(lián)及改變治療方案9例，12 min脈沖射頻組術中操作失敗1例、失聯(lián)及改變治療方案11例，3組各有30例完成研究，3組治療過程中均未使用鎮(zhèn)痛藥物。3組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。

2.23組患者術前及術后不同時間點疼痛VAS評分比較 3組術后各時間點VAS評分均顯著低于術前(P均<0.05)，但3組間術后1 d、7 d、14 d、30 d、60 d的VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。術后90 d時，3組VAS評分較前有所增加，但12 min脈沖射頻組VAS 評分明顯低于8 min脈沖射頻組和10 min脈沖射頻組(P均<0.05)。見表2。

表2 3組神經根型頸椎病患者術前及術后不同時間點VAS評分比較分)

2.33組患者術后不同時間點頸椎功能優(yōu)良率比較 3組術后1 d、30 d的頸椎功能優(yōu)良率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，8 min脈沖射頻組和10 min脈沖射頻組術后90 d的頸椎功能優(yōu)良率均明顯低于12 min脈沖射頻組(P均<0.05)。見表3。

表3 3組神經根型頸椎病患者術后不同時間點頸椎功能優(yōu)良率比較 例(%)

2.43組患者不良反應發(fā)生情況比較 3組均無短暫的疼痛加重、感覺障礙以及肌力改變；8 min脈沖射頻組、10 min脈沖射頻組均無明顯麻木及無力感；12 min脈沖射頻組患者均訴麻木感，均在1周內恢復。

3 討 論

神經根性頸椎病發(fā)病機制尚不明確，目前主要認為是機械性壓迫和生物化學因素刺激神經根或背根神經節(jié)導致[1]。背根神經節(jié)脈沖射頻治療神經根性頸椎病已被證明安全有效，但由于脈沖射頻參數(shù)缺乏統(tǒng)一標準，導致研究結果差異較大。組織學研究發(fā)現(xiàn)，脈沖射頻治療效果取決于頻率、脈寬以及與目標組織的距離，也與次數(shù)和作用時間有關[3]。既往研究采取的脈沖射頻參數(shù)多為輸出電壓45 V，頻率2 Hz，溫度42 ℃，時間2 min，但鎮(zhèn)痛時效短，因此有學者試圖通過延長脈沖射頻作用時間來提高脈沖射頻的治療效果[4]。

脈沖射頻作用時間對治療效果及安全性的影響尚無定論。宋波等[5]研究報道，脈沖射頻脈寬20 ms，脈沖頻率2 Hz，電壓55 V，持續(xù)時間分別為2 min、8 min、12 min均可達到鎮(zhèn)痛效應，可能與增加下丘腦β-內啡肽含量有關，適當增加脈沖射頻的作用時間，神經病理性疼痛大鼠下丘腦的β-內啡肽能維持較高的濃度，而痛閾值沒有明顯降低，認為適當增加脈沖射頻作用時間不能提高鎮(zhèn)痛效果，但可以延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，同時發(fā)現(xiàn)脈沖射頻作用時間的延長可能會導致有髓神經纖維水腫更加明顯，但均未造成嚴重的不可逆神經損傷。Ramzy等[6]動物實驗表明，脈沖射頻作用時間為2 min、4 min、6 min和8 min時，隨著時間的延長，鎮(zhèn)痛效果增強，且坐骨神經纖維的損傷與時間成正相關，但組織病理學評分提示其損傷并不明顯。Arakawa等[7]研究發(fā)現(xiàn)脈沖射頻作用時間為6 min和12 min時大鼠機械痛及熱痛閾值改變并不明顯，相反可增加神經組織損傷相關的轉錄因子即轉導與激活轉錄因子3的表達。Ozsoylar等[8]發(fā)現(xiàn)脈沖射頻作用2 min和6 min其鎮(zhèn)痛效果沒有明顯差異 。上述研究對于不同脈沖射頻作用時間對治療效果的影響及安全性得出不同的結論，可能與無法判斷出其感覺測試電壓即射頻穿刺針與組織之間的距離有關，其次脈沖射頻其他參數(shù)如溫度、電阻等也存在差異。

翟利平[9]發(fā)現(xiàn)脈沖射頻作用2 min、4 min、8 min時其治療脊神經根性疼痛效果相同，未發(fā)現(xiàn)明顯的并發(fā)癥。羅高權等[10]報道，脈沖射頻作用1 min、2 min、3 min治療原發(fā)性三叉神經痛的12個月鎮(zhèn)痛效果并無明顯差異，但發(fā)現(xiàn)部分患者出現(xiàn)麻木感，考慮與穿刺針刺入神經導致神經損傷有關。彭嵐等[11]研究表明脊神經根脈沖射頻2 min和8 min的治療效果無明顯差異。這些研究者認為脈沖射頻通過脈沖電流作用于針尖垂直前方的神經，在神經組織周圍形成高電壓場，神經暴露在脈沖射頻電流環(huán)境中，其發(fā)生的改變與暴露的時間有關，存在時間飽和現(xiàn)象。但另有研究發(fā)現(xiàn)脈沖射頻作用時間為4 min治療局部疼痛綜合征可明顯緩解疼痛[12]，脈沖作用時間為15 min時帶狀皰疹后遺神經痛可明顯緩解[13]，此類研究多為個案報道，缺乏嚴格的臨床對照研究，也未對脈沖射頻作用時間超過8 min進行并發(fā)癥等相關研究。

既往研究中，感覺測試刺激電壓不統(tǒng)一，多采取感覺測試刺激電壓0.1～0.8 V誘發(fā)出原脊神經支配區(qū)麻木即表明針尖處于合適的位置，事實上目標組織與脈沖射頻之間的距離與感覺神經刺激參數(shù)相關[14]。Vanneste等[15]研究表明，在其他參數(shù)相同的情況下，使用感覺刺激電壓0.5～0.7 V時，鎮(zhèn)痛效果明顯者占35%，中度減輕者占42%，未明顯減輕者占23%；而感覺刺激電壓在0.1～0.3 V時，疼痛緩解率可達到73%。為減少脈沖射頻感覺刺激電壓對研究結果的影響，本研究采取恒定感覺測試刺激電壓0.3 V。結果顯示，3組術后各時間點VAS評分均顯著低于術前，3組間術后1 d、7 d、14 d、30 d、60 d的VAS評分無明顯差異；術后90 d時，3組VAS評分較前有所增加，但12 min脈沖射頻組的VAS評分明顯低于8 min脈沖射頻組和10 min脈沖射頻組。表明脈沖射頻作用12 min鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時間更長，但脈沖射頻鎮(zhèn)痛作用時間有限。3組術后1 d、30 d的優(yōu)良率比較無明顯差異，8 min脈沖射頻組和10 min脈沖射頻組術后90 d的優(yōu)良率均明顯低于12 min脈沖射頻組，提示脈沖射頻作用12 min鎮(zhèn)痛優(yōu)良率更高。

基礎研究表明，延長脈沖射頻作用時間即使組織損傷在短期內可以恢復，但還是會導致神經損傷[5-6]。本研究發(fā)現(xiàn)，脈沖射頻作用8 min和10 min未見明顯并發(fā)癥；脈沖射頻作用12 min的部分患者出現(xiàn)麻木，但未測到明顯的感覺障礙以及肌力改變，可能與長時間脈沖射頻損傷神經組織，但損傷程度不明顯有關。

綜上所述，背根神經節(jié)脈沖射頻在感覺刺激測試電壓為0.3 V時，脈沖射頻作用8 min、10 min、12 min均能有效減輕神經根型頸椎病患者的疼痛，隨著脈沖射頻作用時間的延長，可能會延長鎮(zhèn)痛時間，但也可能會導致神經損傷，因此為持續(xù)維持鎮(zhèn)痛效果而無限制延長脈沖射頻作用時間并不合適。因條件所限，本研究未納入頸1～3神經根受損者(該類患者無法在DSA引導下穿刺)，未對其他感覺測試刺激電壓及其他脈沖射頻作用時間點對治療效果的影響進行觀察，這些都有待進一步評價。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。