盛俊峰 邵蘭 王于林

（湖北省荊門市第一人民醫(yī)院兒科，湖北荊門 448000）

新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）是一種由β 屬RNA 冠狀病毒所引起的急性呼吸道傳染病，其傳染性強，人群普遍易感［1］。開始認為患者主要為成人［2］，但隨著病原的變異及病原學檢測的進一步開展，兒童感染的病例逐漸增多。尤其是今年Delta變異株COVID-19在國內不時有局部傳播的報道。在此次傳播中，與去年國內COVID-19 疫情相比，Delta 變異株COVID-19 兒童病例明顯增多。本文回顧性分析了荊門地區(qū) 2020 年 2 月 1 日至 2020 年 3 月 10 日確診的5例兒童COVID-19及2021年8月6日至2021年9月19 日在荊門市第一人民醫(yī)院確診的11 例兒童Delta變異株COVID-19病例的流行病學特點和臨床特征，希望能對兒童Delta變異株COVID-19的診斷和治療提供一些參考。

1 資料與方法

1.1 資料

回顧性選取2021年8月6日至2021年9月19日在荊門市第一人民醫(yī)院確診Delta變異株COVID-19和2020年2月1日至2020年3月10日在荊門地區(qū)確診COVID-19 的14 歲以下兒童16 例為研究對象。COVID-19 的診斷標準參考《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版修訂版）》［3］。其中Delta變異株COVID-19 患兒11 例（變異組），包括男5 例，女 6 例，年齡 1 歲 4 個月至 10 歲 1 個月，平均年齡（5.7±4.3）歲；COVID-19 患兒5例（普通組），包括男2例，女3例，年齡9個月至8歲4個月，平均年齡（4.6±3.8）歲。所有患兒均無基礎性疾病。

1.2 研究方法

分析兩組患兒流行病學及臨床特征，包括發(fā)熱、咳嗽、鼻塞、流涕、咽痛、乏力、肌痛等，并進行血常規(guī)、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）、D-二聚體 （D-Dimer，D-D）、C-反應蛋白 （C-reactive protein，CRP）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、新型冠狀病毒抗體檢查；對變異組與普通組數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用兩樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率（%）表示，兩組間比較采用Fisher 確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 流行病學資料

荊門地區(qū)2021年8月份疫情中，有58例確診，其中11例兒童（19%），均屬武漢沌口工地同一傳播鏈，已被病毒基因測序證實是新型冠狀病毒Delta 變異株，其中2 例無癥狀，2 例輕型，7 例普通型。4例患兒家屬沒有發(fā)病，但同小區(qū)有確診人員存在，具體接觸史不清；另7例均屬于家庭聚集發(fā)病。這些兒童均是在核酸篩查過程中查出陽性，有1例9歲女孩，在結束14 d酒店隔離期后，居家隔離2 d后才查出核酸陽性。2020年2月份疫情中，荊門地區(qū)共有872 例確診病例，其中5 例兒童（0.6%），均為普通型，都屬于家庭聚集發(fā)病。

2.2 臨床癥狀

患兒發(fā)熱、咳嗽、鼻塞及流涕、咽痛、乏力及肌肉酸痛等臨床癥狀發(fā)生比例在兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 變異組和普通組患兒的臨床癥狀比較 ［例（%）］

2.3 實驗室檢查

兩組患兒白細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)均是選擇谷值（多次測量的最小值）進行比較。白細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)和血小板計數(shù)在兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。變異組患兒中性粒細胞計數(shù)低于普通組（P＜0.05）（表2）。兩組患兒均沒有出現(xiàn)淋巴細胞減少的病例，但變異組有2例發(fā)熱時間相對長的幼兒出現(xiàn)中性粒細胞缺乏。

表2 兩組患兒白細胞、淋巴細胞、血小板、中性粒細胞計數(shù)比較 （，×109/L）

表2 兩組患兒白細胞、淋巴細胞、血小板、中性粒細胞計數(shù)比較 （，×109/L）

images/BZ_84_237_997_380_1108.pngimages/BZ_84_380_997_470_1108.pngimages/BZ_84_840_997_1018_1108.png普通組變異組5 1 1images/BZ_84_470_997_662_1108.pngimages/BZ_84_662_997_840_1108.pngimages/BZ_84_237_1226_380_1344.pngimages/BZ_84_380_1226_470_1344.pngimages/BZ_84_470_1226_662_1344.png5.3±3.1 5.5±2.7images/BZ_84_662_1226_840_1344.png3.5±1.8 3.2±2.0images/BZ_84_840_1226_1018_1344.png202±114 190±103中性粒細胞計數(shù)3.1±1.3 1.3±1.0 3.050 0.016

變異組患兒CK-MB增高比例較普通組患兒多見（P＜0.05）；而LDH、D-D、CRP、IL-6增高比例與普通組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患兒LDH、CK-MB、D-D、CRP、IL-6增高比例比較 ［例（%）］

2.4 變異組患兒新型冠狀病毒抗體水平變化

因荊門去年疫情發(fā)生時，資源緊張，早期許多病人無法檢測新型冠狀病毒抗體水平，故普通組沒有抗體結果。變異組有9例患兒病程中查了3次新型冠狀病毒抗體。其IgM 和IgG 抗體水平見圖1 和2。9例患兒入院時（第1次）查新型冠狀病毒IgM和IgG抗體均為陰性，入院第2周（第2次）檢出5例IgM抗體陽性（≥1.0 S/CO）；從入院第2周開始所有患兒檢出IgG抗體呈陽性（≥1.0 S/CO）。9例患兒入院第3周（第3次）IgM抗體水平均呈下降趨勢；除了有1例患兒第3周IgG抗體水平稍有增高以外，8例患兒第3周IgG抗體水平呈下降趨勢。

圖1 9例變異組患兒IgM抗體水平變化

圖2 9例變異組患兒IgG抗體水平變化

3 討論

新型冠狀病毒是單股正鏈RNA 病毒，該病毒基因組約由29 903個核苷酸構成，編碼4種結構蛋白：核蛋白、包膜、基質蛋白、刺突蛋白，以及RNA依賴性RNA聚合酶［3-4］。新型冠狀病毒變異可以影響病毒與人體細胞的親和力，改變病毒的傳染性和致病性。隨著病毒變異的發(fā)生，截至2021年7月15日，已在超過99個國家流行［5-6］。我國雖然一直采取嚴格防控措施，但Delta 變異株從境外輸入，仍出現(xiàn)了短時區(qū)域性流行。

隨著新型冠狀病毒疫苗研制并在世界范圍內逐步廣泛應用，未接種疫苗的兒童和青少年人群病例的增加值得關注。本研究中，在荊門地區(qū)Delta 變異株疫情中，兒童病例發(fā)生率為19%，而去年疫情兒童病例發(fā)生率僅為0.6%，并且這些兒童發(fā)病多以家庭聚集發(fā)病為主。Delta 變異株關鍵突變在L452R、T478K 和P681R，其中T478K 位于S蛋白與血管緊張素轉化酶2（angiotensin-converting enzyme 2，ACE2）受體的相互作用域內，該突變可能會影響病毒與人類細胞的親和性，造成傳染性增強［7］。所以，加強家庭內部防護措施，避免高風險人員與兒童的密切接觸、及時隔離高風險人員等，對預防兒童病例的增加可起到積極作用。

本研究中，變異組和普通組在臨床癥狀方面，差異并無統(tǒng)計學意義。這也說明Delta 變異株引起的臨床癥狀與普通COVID-19 并沒有明顯改變。兩組病例中均沒有淋巴細胞減少病例，與文獻報道COVID-19 感染患者多以淋巴細胞減少的病毒感染血常規(guī)特征不同［8-9］。但 Guan 等［10］研究提出淋巴細胞計數(shù)降低與COVID-19 嚴重感染有相關性。本研究中兩組病例沒有淋巴細胞減少可能與病情相對較輕有關，也可能與兒童天然免疫發(fā)育不完善有關，其相關機制仍值得深入研究。變異組中有2例發(fā)熱時間相對長的幼兒出現(xiàn)中性粒細胞缺乏，在病毒感染的急性期，大多數(shù)病毒可引起一過性中性粒細胞減少癥［11］。而兒童Delta變異株病例出現(xiàn)中性粒細胞缺乏是不是發(fā)熱時間的高危因素，還需要更多病例研究。

本研究結果顯示，變異組兒童CK-MB 增高比例較普通組兒童多見，差異有統(tǒng)計學意義。而兩組LDH、D-D、CRP、IL-6 增高比例差異均無統(tǒng)計學意義。心臟是病毒性肺炎最常受損的肺外臟器，尤其是嬰幼兒的心肌更易損傷［12］。而Delta變異株其中的關鍵突變之一L452R殘基位于S蛋白RBD的疏水結構中，該突變不直接接觸ACE2受體，但可導致RBD結構變化，可穩(wěn)定S蛋白與人體ACE2受體之間的相互作用，增強病毒感染性［13］。這也提示Delta變異株對心肌的損害可能高于普通COVID-19，與本研究的結果是相符的。

多項研究發(fā)現(xiàn)，部分新型冠狀病毒感染者發(fā)病后第2周，特異性IgM抗體水平上升達到峰值狀態(tài)，陽性率增加至59.7%～86.7%；自發(fā)病后第3或4周開始，特異性IgM抗體水平開始下降［14-16］。本研究中，變異組在第2周新型冠狀病毒IgM抗體水平為峰值，但只有56%（5/9）兒童陽性，從第3周IgM抗體水平開始下降，這與其他研究是相符的。而羅效梅等［17］檢測101例COVID-19患者，發(fā)現(xiàn)在發(fā)病后8 d IgM抗體陽性率最高，28 d后IgM開始下降，而IgG抗體陽性率隨著病程延長逐漸升高，IgM總體呈現(xiàn)先升后降，IgG呈現(xiàn)持續(xù)上升的變化趨勢。但也有研究顯示，新型冠狀病毒感染確診病例的IgG抗體幾乎與IgM抗體同時產生［14］。本研究結果顯示，變異組IgG 抗體出現(xiàn)時間基本與IgM 抗體相同，而且9例兒童全部產生IgG抗體，峰值基本在第2～3周。

綜上，本研究顯示，Delta變異株傳染性增強，兒童多為家庭聚集發(fā)病，需加強家庭內部防護措施，避免高風險人員與兒童的密切接觸。兒童感染COVID-19 很少出現(xiàn)淋巴細胞減少，與成人不符。Delta 變異株感染性增強，對兒童心肌的損害高于普通COVID-19。兒童感染Delta 變異株后IgG 抗體出現(xiàn)時間與IgM 抗體基本相同，第2 周IgM 抗體水平為峰值，IgG 抗體峰值在第2～3 周。由于本文兒童病例樣本量少，對兒童Delta變異株COVID-19的流行病學及臨床特征等描述存在一定的局限性，今后需要開展更為深入及大樣本的研究。