陳潔宇，向慧

早期文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)藥物、心理以及物理干預(yù)在治療網(wǎng)絡(luò)游戲成癮(internet gaming disorder，IGD)上已有不少探索[1]。但隨訪研究顯示IGD患者出院1年時(shí)復(fù)發(fā)率為70.6%[2]；表明IGD作為易復(fù)發(fā)類疾病，治療效果難以維持，新治療方法亟需發(fā)展。正念干預(yù)(mindfulness-based interventions，MBIs)作為認(rèn)知行為療法的第3次浪潮，走進(jìn)了研究者的視野中。物質(zhì)成癮的研究表明MBIs是一項(xiàng)長(zhǎng)期性的干預(yù)手段[3]。IGD患者長(zhǎng)期堅(jiān)持正念冥想訓(xùn)練，可能有助于降低復(fù)發(fā)概率。有關(guān)IGD患者的影像學(xué)研究表明患者的大腦激活狀態(tài)與物質(zhì)成癮或病理性賭博患者中觀察到的類似[1]。但目前IGD干預(yù)研究中沒(méi)有神經(jīng)機(jī)制的內(nèi)容[4-6]。因此本文參考與IGD具有相似癥狀和神經(jīng)機(jī)制的物質(zhì)成癮相關(guān)文獻(xiàn)[7]，探討MBIs干預(yù)IGD的可行性及可能的神經(jīng)機(jī)制。

1 IGD概述

第42次《中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展?fàn)顩r統(tǒng)計(jì)報(bào)告》顯示，截至2018年6月，中國(guó)網(wǎng)民規(guī)模達(dá)8.02億，互聯(lián)網(wǎng)普及率為57.7%，網(wǎng)絡(luò)游戲類型的多樣化和游戲內(nèi)容的精品化趨勢(shì)明顯[8]。隨著網(wǎng)絡(luò)的普及，IGD也進(jìn)入大眾視野。

IGD指持續(xù)、反復(fù)地使用網(wǎng)絡(luò)參與游戲，經(jīng)常與其他人一起游戲，導(dǎo)致視力下降、情緒不穩(wěn)定等臨床顯著的損害或痛苦。美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版(DSM-5)將IGD歸為需要進(jìn)一步研究的疾病類別中[9]。2017年4月發(fā)布的《國(guó)際疾病分類》第11版(ICD-11)精神與行為障礙(草案)新增游戲障礙的診斷分類，并納入物質(zhì)使用或成癮行為所致障礙章節(jié)[10]。

2 MBIs概述

MBIs指?jìng)€(gè)體自覺(jué)地將注意力集中于體驗(yàn)其思想、情緒和身體感覺(jué)上，并以覺(jué)察、接納和非批判的態(tài)度關(guān)注于當(dāng)下體驗(yàn)的訓(xùn)練方式。正念的關(guān)鍵點(diǎn)在于非批判的態(tài)度，認(rèn)識(shí)到大多數(shù)時(shí)間內(nèi)發(fā)生的現(xiàn)象都是短暫的，并不為這些短暫的發(fā)生做出沖動(dòng)的反應(yīng)，從而達(dá)到抑制不健康行為的目的[11]。正念治療目前包括正念減壓(mindfulness-based stress reduction，MBSR)、辯證行為療法(dialectical behaviour therapy，DBT)、正念認(rèn)知(mindfulness-based cognitive therapy，MBCT)、正念防復(fù)發(fā)(mindfulness-based relapse prevention，MBRP)、正念養(yǎng)育(mindful parenting)等[12-13]。

3 MBIs干預(yù)IGD的具體方法和作用

3.1 具體干預(yù)方法 冥想是MBIs的重要內(nèi)容。早期的冥想訓(xùn)練僅僅在一些正式或非正式的禪修中心舉行，在靜默的氛圍中連續(xù)10 d以音頻指導(dǎo)靜坐，每天長(zhǎng)達(dá)11 h，針對(duì)成癮的練習(xí)還會(huì)要求個(gè)體觀看講述渴求或成癮經(jīng)驗(yàn)的視頻[10]。正念呼吸和身體掃描是冥想中常見(jiàn)的兩個(gè)練習(xí)，要求個(gè)體在練習(xí)過(guò)程中，每當(dāng)發(fā)現(xiàn)注意力分散時(shí)需把注意重新帶回到當(dāng)前的身體感覺(jué)上[11]。

3.2 MBIs對(duì)IGD的矯正 壓力通過(guò)心理資源(自尊、自我控制)和消極情緒的多重中介作用對(duì)IGD產(chǎn)生影響[14]。探究MBIs療效的心理機(jī)制和關(guān)鍵點(diǎn)，可能對(duì)預(yù)防和治療IGD有重大幫助。

一項(xiàng)大樣本橫斷面研究顯示，有更多正念品質(zhì)(如非批判態(tài)度、覺(jué)察能力)的青少年對(duì)網(wǎng)絡(luò)社交的偏好程度更低，更少使用網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)情緒，自我調(diào)節(jié)能力更高[15]。這表明正念品質(zhì)是防止IGD的一項(xiàng)保護(hù)性因素。另一項(xiàng)研究顯示IGD兒童經(jīng)正念認(rèn)知訓(xùn)練后正念水平顯著提高，同時(shí)抑制控制水平顯著提高，對(duì)網(wǎng)絡(luò)的依賴性顯著降低[16]。值得注意的是，該文提到的MBCT是研究者依據(jù)正念認(rèn)知理論自編干預(yù)步驟，不是標(biāo)準(zhǔn)的MBCT。

4 MBIs干預(yù)IGD可能的作用機(jī)制

目前研究證實(shí)IGD患者與游戲相關(guān)的認(rèn)知加工受損有關(guān)[7]。這些認(rèn)知加工作為成癮行為復(fù)發(fā)過(guò)程中的預(yù)測(cè)因素，是研究者在探討干預(yù)如何起作用的靶向目標(biāo)。影像學(xué)的發(fā)展幫助物質(zhì)成癮的相關(guān)研究從預(yù)測(cè)因素及其相關(guān)聯(lián)的腦區(qū)探索MBIs的作用機(jī)制。目前，MBIs影響IGD作用機(jī)制的研究十分不足。本文借助與IGD具有相似癥狀和神經(jīng)機(jī)制的物質(zhì)成癮，推測(cè)MBIs干預(yù)IGD可能的作用機(jī)制。

4.1 渴求 渴求一直是評(píng)判成癮水平的指標(biāo)之一[17]。Westbrook等[18]認(rèn)為渴求與正念訓(xùn)練之間存在兩條神經(jīng)通路：自上而下的路徑和自下而上的路徑。自上而下路徑是指通過(guò)高級(jí)皮質(zhì)區(qū)對(duì)低級(jí)子皮質(zhì)區(qū)的抑制發(fā)揮作用，自下而上的路徑則通過(guò)自動(dòng)化行為反應(yīng)激活與渴望相關(guān)的腦區(qū)。MBIs治療物質(zhì)成癮的研究發(fā)現(xiàn)，由于前扣帶回(anterior cingulate gyrus，ACG)和紋狀體激活下降，暴露于物質(zhì)線索下的患者可能會(huì)降低自下而上對(duì)成癮物質(zhì)相關(guān)線索的反應(yīng)性[19]。另外，MBIs可以打破消極情緒和渴求之間的聯(lián)結(jié)[17]。研究提出,當(dāng)個(gè)體意識(shí)到當(dāng)下的渴求，會(huì)阻礙個(gè)體的物質(zhì)使用行為[20]。

4.2 自動(dòng)化行為反應(yīng) 強(qiáng)迫性的刺激-反應(yīng)模式自動(dòng)化尋求成癮物的行為，形成了一種自動(dòng)化動(dòng)作圖式。MBIs被認(rèn)為是一項(xiàng)去“自動(dòng)化”的技術(shù)[17]。一項(xiàng)開(kāi)拓性研究采用正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像，證實(shí)MBIs通過(guò)作用于紋狀體，增加紋狀體多巴胺的釋放，調(diào)節(jié)個(gè)體的自動(dòng)化行為反應(yīng)[19]。Garland等[17]認(rèn)為正念可以增強(qiáng)丘腦皮質(zhì)環(huán)路的功能連接，包括前額葉、扣帶回、頂葉和丘腦后部，這些與控制功能息息相關(guān)的腦區(qū)為紋狀體和內(nèi)側(cè)顳葉提供了更多的神經(jīng)反饋，這個(gè)反饋過(guò)程理論上有利于個(gè)體對(duì)當(dāng)前行為和思想進(jìn)行覺(jué)察。還有研究認(rèn)為正念通過(guò)擴(kuò)張額頂葉元認(rèn)知注意網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化自上而下的加工過(guò)程，從而打破自動(dòng)化行為反應(yīng)[20]。

4.3 注意偏向 注意偏向是成癮行為復(fù)發(fā)的強(qiáng)預(yù)測(cè)因素之一[20]。早期的事件相關(guān)電位(event-related potential，ERP)研究證實(shí)IGD患者對(duì)特有的成癮相關(guān)線索的高度敏感化引起的注意偏向可能是其成癮行為產(chǎn)生和維持的重要基礎(chǔ)[21]。研究發(fā)現(xiàn)，正念練習(xí)可以增強(qiáng)背側(cè)注意網(wǎng)絡(luò)的功能連接，提高注意重新定向的能力；并且在腹側(cè)注意網(wǎng)絡(luò)的作用下，執(zhí)行注意的警覺(jué)功能，對(duì)可能到來(lái)的的刺激保持高敏感的準(zhǔn)備狀態(tài)[22-23]。

由于中腦皮質(zhì)多巴胺系統(tǒng)的刺激，成癮物線索更易捕獲非意志注意，并且成癮個(gè)體喪失了將注意從這類線索中脫離出來(lái)或進(jìn)行轉(zhuǎn)換的能力[23]。酒精成癮的相關(guān)研究已經(jīng)證實(shí)MBIs可以矯正患者對(duì)酒精線索的注意偏向[24]。MBIs通過(guò)培養(yǎng)注意重新定向的能力，讓注意脫離成癮物的相關(guān)線索，或許可以幫助IGD患者控制對(duì)網(wǎng)絡(luò)游戲線索的注意偏向，將注意定向到有益于健康的刺激上。

4.4 獎(jiǎng)賞 神經(jīng)機(jī)制的研究表明，雖然行為成癮比較藥物成癮在獎(jiǎng)賞機(jī)制上有所不同，但獎(jiǎng)賞系統(tǒng)的缺陷是網(wǎng)絡(luò)成癮行為的高風(fēng)險(xiǎn)因素[25]。Liu等[26]認(rèn)為IGD患者大腦的獎(jiǎng)賞系統(tǒng)發(fā)生了改變。

而關(guān)于正念的研究則認(rèn)為，正念可以幫助個(gè)體在獎(jiǎng)賞預(yù)期判斷失誤時(shí)，降低紋狀體的激活水平，從而減弱獎(jiǎng)賞預(yù)期和成癮物相關(guān)線索之間的聯(lián)系，增加腦島后部血氧水平依賴信號(hào)[27]。經(jīng)驗(yàn)豐富的冥想者(個(gè)體冥想練習(xí)>10 000 h)在冥想狀態(tài)下額紋狀體獎(jiǎng)賞環(huán)路的激活水平上升[18]。這表明成癮患者失調(diào)的獎(jiǎng)賞環(huán)路，有可能在冥想練習(xí)下進(jìn)行重塑。

4.5 壓力和負(fù)性情緒 壓力是個(gè)體成癮的有效預(yù)測(cè)因素[12]，負(fù)性情緒是一項(xiàng)引起渴望和復(fù)發(fā)的常見(jiàn)因素[17]。當(dāng)這兩種狀態(tài)作用于個(gè)體，并使個(gè)體意欲擺脫它們卻深感無(wú)力時(shí)，成癮物使用的動(dòng)機(jī)更加顯著。使用功能性磁共振的早期研究顯示，正念干預(yù)后的個(gè)體內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)(medial prefrontal cortex，MPFC)和ACG激活增強(qiáng)，而MPFC和ACG與情緒管理密切相關(guān)[12]。多項(xiàng)研究都發(fā)現(xiàn)MBIs干預(yù)物質(zhì)成癮在緩解壓力以及提高抗壓能力上具有突出的療效[3,11-12,28]。Eric等[20]對(duì)8周MBIs前后的大腦進(jìn)行了縱向測(cè)量，對(duì)比控制組，正念組的后扣帶回皮質(zhì)(posterior cingulate cortex，PCC)、顳頂聯(lián)合區(qū)和小腦的灰質(zhì)密度顯著增加，杏仁核的灰質(zhì)密度顯著減少。杏仁核與壓力狀況下的情緒反應(yīng)密切相關(guān)，猜測(cè)以上腦區(qū)是正念改善壓力的神經(jīng)學(xué)基礎(chǔ)，仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

以上研究證實(shí)了正念對(duì)成癮復(fù)發(fā)因素的影響，為MBIs打破IGD行為模式、降低渴求感和壓力水平提供一定的依據(jù)。長(zhǎng)期的正念練習(xí)借由大腦皮質(zhì)的改變，可能促使IGD患者覺(jué)察網(wǎng)絡(luò)使用的自動(dòng)化行為模式以及對(duì)網(wǎng)絡(luò)游戲線索的注意偏向，重塑失調(diào)的獎(jiǎng)賞環(huán)路。

5 小結(jié)

MBIs作為治療成癮的新興手段，在IGD上的應(yīng)用較為空白，只在藥物成癮上經(jīng)受了許多有效性檢測(cè)。初步的研究證實(shí)采用正念認(rèn)知進(jìn)行干預(yù)減少I(mǎi)GD患者對(duì)網(wǎng)絡(luò)依賴性的作用，有助于提高自我監(jiān)管能力。而藥物成癮的研究多采用MBRP，IGD作為成癮類疾病，MBRP療效更應(yīng)該被檢測(cè)。

多數(shù)文獻(xiàn)都認(rèn)可MBIs在矯正成癮行為上的作用，但并不是所有的結(jié)論都一致?？紤]到MBIs對(duì)被試的依從性要求較高，需要患者堅(jiān)持不懈地進(jìn)行正念訓(xùn)練，如患者較為松懈或自制力不高，治療效果就會(huì)極差。一項(xiàng)調(diào)查表明，有慢性疼痛、易焦慮緊張、易感到悲傷和壓力大的人在日常生活中更能堅(jiān)持冥想訓(xùn)練[29]。對(duì)影響MBIs療效因素的探討，有利于治療師控制和減少治療中的不利影響，達(dá)到更好的治療效果。

青少年和兒童作為網(wǎng)絡(luò)游戲的主要面向群體，一篇納入全球50項(xiàng)研究的系統(tǒng)綜述提示，IGD患者中以青少年多見(jiàn)[10]。面對(duì)尚未獨(dú)立的青少年IGD患者，家庭因素是一個(gè)不能忽視的部分。目前的研究已經(jīng)證實(shí)正念養(yǎng)育對(duì)于打破心理問(wèn)題的代際傳播、改善家庭功能上的作用[13]，正念養(yǎng)育應(yīng)該被納入到治療青少年IGD的治療過(guò)程，關(guān)于其療效的研究也應(yīng)該得到補(bǔ)充。