王 艷 曹 清 戴曉明 李榮華 施 丹 王 靜

急性心肌梗死(AMI)是指在冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡。臨床表現(xiàn)以胸骨后劇烈疼痛、心律失常為主，嚴(yán)重時(shí)還有可能發(fā)展為心力衰竭，甚至發(fā)生心源性猝死[1]，具有發(fā)病率高、并發(fā)癥多、死亡率高、預(yù)后差等特點(diǎn)[2]，已逐步成為威脅人類健康和生命的“第一大殺手” 。臨床治療主要以經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)手術(shù)及口服藥物治療，患者出院后還要接受長期健康管理控制病情。因此，提高患者對(duì)疾病的自我監(jiān)管水平對(duì)術(shù)后康復(fù)有重要影響。相關(guān)研究[3]表明，幫助患者建立有效的自我管理行為可以提高患者生活質(zhì)量,降低遠(yuǎn)期心血管事件的發(fā)生率和再次住院率?，F(xiàn)將AMI行PCI術(shù)患者自我管理現(xiàn)狀及研究進(jìn)展綜述如下。

1 自我管理理論概述

Lorig等[4]將自我管理定義為患者通過自身行為保持和促進(jìn)健康，監(jiān)測和管理自身疾病的癥狀和征兆，減少疾病對(duì)生理、心理、社會(huì)功能及人際關(guān)系影響，并持之以恒地管理治療自身疾病的一種健康行為。Corbin[5]將自我管理歸納為疾病管理(如按時(shí)服藥、改變飲食等)、角色管理(如生活中承擔(dān)力所能及的工作、家務(wù)等)及情緒管理(如憤怒、恐懼、焦慮等，要以積極的心態(tài)面對(duì)生活)。自我管理作為一種新型疾病管理模式，能減少慢性病患者并發(fā)癥的發(fā)生，顯著改善其健康行為和健康狀況，已在多個(gè)國家慢性病的預(yù)防和控制中的應(yīng)用效果得到驗(yàn)證。

2 自我管理測評(píng)工具

任洪艷等[6]編制的冠心病自我管理行為量表包括不良嗜好管理、癥狀管理、情緒認(rèn)知管理、急救管理、疾病知識(shí)管理、日常生活管理、治療依從性管理7個(gè)維度，共27個(gè)條目。采用 Likert 5 級(jí)評(píng)分法 ，總分27～135分，分值越高表明自我管理水平越高。Cronbach's α 系數(shù)為 0.913,該量表是目前我國測量 PCI 術(shù)后患者自我管理應(yīng)用最廣的量表,但缺乏針對(duì)支架植入患者的特異性[7]。胡春穎[8]編制的主要用于測評(píng)冠脈支架植入患者自我管理能力量表，包括日常生活管理、疾病知識(shí)管理、遵醫(yī)行為、急救技能、情緒管理5個(gè)維度，共25 個(gè)條目。采用3級(jí)評(píng)分法，分值越高表明自我管理能力越高。量表Cronbach's α系數(shù)為0.883。 雖該量表是針對(duì)PCI術(shù)患者自我管理能力的特異性量表，但目前尚缺乏對(duì)其進(jìn)一步評(píng)價(jià)及應(yīng)用的報(bào)告[7]。國外冠心病患者體力活動(dòng)自我管理行為評(píng)價(jià)量表[9]包括安全體力活動(dòng)、體力活動(dòng)依從性2個(gè)維度，共39 個(gè)條目。 采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，分值越高表明體力活動(dòng)自我管理情況越好。Cronbach's α系數(shù)介于0.71和0.90之間。子量表的組內(nèi)測試 - 再測試相關(guān)系數(shù)在0.75和0.93之間，雖已被廣泛應(yīng)用，但尚無中文版。

3 AMI行PCI術(shù)患者自我管理現(xiàn)狀及影響因素

3.1 AMI行PCI術(shù)患者自我管理現(xiàn)狀

丁飚等[10]研究 398 例PCI術(shù)后患者自我管理得分測評(píng)，結(jié)果為中等偏下水平。周彤等[11]調(diào)查顯示，AMI 患者 PCI 術(shù)后自我管理評(píng)分為(61.91±13.84)分,處于一般水平， 其中不良嗜好管理、一般生活管理評(píng)分最高,急救管理、治療依從性管理評(píng)分最低，與仇巧玲[12]研究結(jié)果一致。

3.2 AMI行PCI術(shù)患者自我管理的影響因素

3.2.1人口生物學(xué)因素 調(diào)查[13]發(fā)現(xiàn)，AMI行PCI術(shù)患者自我管理的人口生物學(xué)因素包括性別、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、病程、年齡及學(xué)歷等。如PCI術(shù)后女性患者自我監(jiān)管水平高于男性，可能與女性比男性細(xì)心，更關(guān)注自己的身體情況有關(guān)；文化程度高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕的患者自我管理行為依從性較好，由于文化程度高的患者獲取疾病相關(guān)知識(shí)的途徑比較多，同時(shí)經(jīng)濟(jì)收入高的患者能獲得更多有關(guān)身心健康的資料。病程長患者的自我管理水平降低，可能與患者缺乏對(duì)疾病康復(fù)的自信心有關(guān)。

3.2.2健康信念 趙紅艷等[14]研究基于健康信念為框架的健康教育應(yīng)用于AMI行 PCI術(shù)患者，能有效改善患者術(shù)后負(fù)性情緒，提高患者術(shù)后治療依從性，效果顯著。朱紅英[15]研究顯示，知信行健康教育模式能提高患者認(rèn)知，并能增加信念使之付諸行動(dòng)，可以積極控制 PCI 術(shù)后心臟事件危險(xiǎn)因素，降低術(shù)后心臟不良事件的發(fā)生率。

3.2.3自我效能 相關(guān)研究顯示[16]，AMI患者的自我效能是影響患者心理彈性的重要因素。黃燕等[17]研究顯示，患者的自我效能可以有效促進(jìn)自我管理質(zhì)量，護(hù)理工作者應(yīng)關(guān)注其自我效能的改進(jìn)，才有利于PCI術(shù)后患者自我監(jiān)管水平的提高。

3.2.4社會(huì)支持 良好的社會(huì)支持可以促進(jìn)健康，家庭是患者健康行為依從性的重要影響因素。PCI術(shù)后患者還需長期的健康管理，因此需要良好的社會(huì)支持以提高自我管理的依從性。研究顯示[18]，積極的應(yīng)對(duì)改善患者的社會(huì)支持情況，可以避免患者負(fù)性情緒并促進(jìn)其身心健康。

4 AMI行PCI術(shù)患者自我管理干預(yù)的研究進(jìn)展

4.1 健康教育

規(guī)范、系統(tǒng)的健康教育可以提高患者的自我管理能力。張貝貝[19]對(duì)明確AMI行PCI術(shù)的患者采用敘事研究健康教育模式，結(jié)果顯示，敘事研究在促進(jìn)AMI行介入治療患者健康行為中有積極效果。 張麗君[20]對(duì)AMI患者采用格林模式進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)后觀察組自我管理量表得分高于對(duì)照組(P<0.05)。段梅等[21]對(duì)PCI 術(shù)治療的冠心病患者 140 例作為研究對(duì)象，分為觀察組70例和對(duì)照組70例，對(duì)照組采用常規(guī)方式進(jìn)行教育，觀察組采用 Teach-back 方法進(jìn)行健康教育。結(jié)果顯示，兩組自我管理行為總分及各維度得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。曹小翠等[22]以?？谱o(hù)理門診形式開展PCI術(shù)后Ⅱ期心臟康復(fù)教育，有助于患者建立良好生活方式，提高疾病自我管理能力。

4.2 延續(xù)性護(hù)理

梅桂英[23]選取93例行PCI術(shù)的患者，將其分為觀察組與對(duì)照組。對(duì)照組46例采用常規(guī)護(hù)理，觀察組47例采用延續(xù)性護(hù)理。結(jié)果顯示，延續(xù)性護(hù)理能提高PCI術(shù)后患者自我管理能力，減少心臟不良事件的發(fā)生。 胡蘭英等[24]將126例AMI冠脈支架植入術(shù)后患者隨機(jī)分為觀察組61例和對(duì)照組65例。對(duì)照組采用常規(guī)出院前康復(fù)指導(dǎo)，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上開展延續(xù)性護(hù)理干預(yù)。結(jié)果顯示，觀察組出院后1年血脂、血壓、血糖有效控制率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。

4.3 動(dòng)機(jī)訪談

動(dòng)機(jī)訪談是目前較為流行的行為咨詢改變技術(shù)。?stbring[25]研究動(dòng)機(jī)訪談可以提高患者依從性和生活質(zhì)量。李林等[26]選取接受 PCI 術(shù)的冠心病患者 300 例，隨機(jī)分為研究組150例和對(duì)照組150例。對(duì)照組采用常規(guī)健康教育模式進(jìn)行干預(yù)，研究組在此基礎(chǔ)上采用動(dòng)機(jī)性訪談路線圖聯(lián)合新媒體工具進(jìn)行干預(yù)。結(jié)論進(jìn)一步證實(shí)，動(dòng)機(jī)性訪談聯(lián)合新媒體工具可以有效提高 PCI 術(shù)后患者的自我管理行為和生活質(zhì)量，減少 PCI 術(shù)后不良事件發(fā)生率，與岳偉偉等[27]研究結(jié)果一致。

4.4 移動(dòng)醫(yī)療APP

新西蘭研究者運(yùn)用移動(dòng)電話和網(wǎng)絡(luò)為患者提供心臟康復(fù)二級(jí)預(yù)防，將120名參與者隨機(jī)接受為期24周的基于證據(jù)和理論的個(gè)性化短信計(jì)劃，且還可以訪問支持網(wǎng)站，改善了患者對(duì)健康生活方式行為的遵守情況[28]。Spaulding等[29]在約翰霍普金斯開發(fā)的數(shù)字健康干預(yù)-Corri健康數(shù)字平臺(tái)(Corrie)-包括第一個(gè)心臟病學(xué)Apple CareKit智能手機(jī)應(yīng)用程序，該應(yīng)用程序與Apple Watch和iHealth藍(lán)牙血壓袖帶配對(duì)。該平臺(tái)的目標(biāo)：(1)心臟藥物的自我管理。(2)生命體征的自我跟蹤。(3)通過文章和動(dòng)畫視頻進(jìn)行心血管疾病的教育。(4)門診隨訪預(yù)約的護(hù)理協(xié)調(diào)。結(jié)果顯示，極大提高了患者的自我管理水平，具有良好的社會(huì)效益。新加坡研究者[30]為患者提供一種新的教學(xué)方法-基于虛擬現(xiàn)實(shí)的教學(xué)和新的教學(xué)材料-虛擬現(xiàn)實(shí)視頻和放松視頻，為AMI患者制定一個(gè)有效的癥狀自我管理方案，得到患者的好評(píng)。潘曉[31]研究對(duì)PCI術(shù)后患者出院后用移動(dòng)醫(yī)療APP進(jìn)行院外自我管理干預(yù)，證實(shí)可以提高患者的自我管理行為能力，效果明顯。

綜上所述，AMI行PCI術(shù)后患者的自我管理處于低水平，自我管理能力有待提高。影響其健康自我管理水平危險(xiǎn)因素為性別、年齡、文化程度、居住地、婚姻情況、經(jīng)濟(jì)情況等。提高AMI行PCI術(shù)后患者自我管理能力任重而道遠(yuǎn)。因此，我們開展自我管理教育可以借鑒國外成功經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)立足我國醫(yī)療現(xiàn)狀并不斷完善和創(chuàng)新，從而提高AMI行PCI術(shù)后患者自我管理水平及生活質(zhì)量。