班曉娟

小兒支氣管肺炎是以肺組織炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、充血、水腫為主要病理，以發(fā)熱、氣促、咳嗽為主要臨床癥狀的急性上呼吸道感染，常為細(xì)菌或病毒性感染引起的并發(fā)癥[1]。若不及時(shí)或徹底治療，病情進(jìn)展嚴(yán)重可導(dǎo)致小兒死亡。目前,該病全球發(fā)病率居高不下，已成為與早產(chǎn)兒并列的兒童死亡第一原因[2]。支氣管肺炎中醫(yī)學(xué)屬于“肺炎喘嗽”范疇，臨床以藥物平喘、化痰、抗感染治療與中醫(yī)護(hù)理技術(shù)相結(jié)合為主要干預(yù)手段。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)是以中醫(yī)學(xué)的臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為指導(dǎo)，將推拿、熏洗、灸法、穴位按摩等中醫(yī)獨(dú)特操作技術(shù)應(yīng)用于護(hù)理工作中，以調(diào)陰陽(yáng)、調(diào)氣血、通經(jīng)脈而達(dá)到療效的護(hù)理技能[3]。本文旨在對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，以期為中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在小兒支氣管肺炎的深入研究提供科學(xué)的理論依據(jù)。

1 小兒支氣管肺炎的中醫(yī)病因病機(jī)

小兒支氣管肺炎中醫(yī)學(xué)屬于“肺炎喘嗽”范疇。古醫(yī)家認(rèn)為，肺炎喘嗽多由于內(nèi)傷飲食或外邪入侵、脾失健運(yùn)、內(nèi)生濕痰、痰飲壅肺、宣肅功能失調(diào)而發(fā)?！缎核幾C直訣 脈證治法》曰：“肺主喘，實(shí)則悶亂喘促”，痰飲壅肺為肺炎喘嗽的關(guān)鍵病機(jī)[4]?；静C(jī)為小兒形氣未充，肺臟嬌嫩，衛(wèi)外不固，易受風(fēng)熱之外邪侵?jǐn)_，從陽(yáng)化熱，痰液滋生，肺氣不宣，肅降無(wú)權(quán)，氣逆作咳，則可致發(fā)熱、咳嗽、氣喘、肺部啰鳴音等癥狀、體征[5]。病因方以熱為主，認(rèn)為小兒為“稚陰稚陽(yáng)”之體，易熱易寒，且肺居上焦，六淫之邪入里化熱最速，故以感受風(fēng)夾熱邪多見(jiàn)[6]。

2 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的應(yīng)用

2.1 中藥穴位貼敷

中藥穴位貼敷是將具有特定功效的中藥劑敷貼于治療疾病相對(duì)應(yīng)的經(jīng)絡(luò)腧穴，藥物通過(guò)對(duì)皮膚的刺激作用經(jīng)由毛細(xì)血管、經(jīng)絡(luò)傳達(dá)至病灶而達(dá)到治療目的的中醫(yī)外治法，具有可避免肝臟首過(guò)效應(yīng)的特點(diǎn)[7-8]。沈君英等[9]為觀察自擬中藥方穴位敷貼輔助治療小兒支氣管肺炎的效果，采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例患兒分為治療組和對(duì)照組,各30例。對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)治療,治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用中藥自擬方：肉桂5g、丁香5g、炒白芥子10g、防風(fēng)6g、干姜6g、炒白術(shù)10g，粉碎研磨成粉狀，裝罐或盒密封保存。每日將患兒臍眼清洗干凈后，用藥粉填滿以膠布固定敷貼2h，1次/日，持續(xù)1周后，治療組治療總有效率為100%，對(duì)照組為93.3%(P<0.05)；治療組喘息、咳嗽、肺部體征等消失時(shí)間早于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，表明穴位貼敷有助于促進(jìn)小兒肺部炎癥的吸收，縮短病程，提高療效，且患兒依從性較好。魏洪悅等[10]為了解我國(guó)采用穴位敷貼治療小兒肺炎的效果并進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)醫(yī)院知識(shí)總庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、CBMdisc、PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、Embase等國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，以“小兒肺炎”、“穴位敷貼”為關(guān)鍵詞，搜索隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)的相關(guān)文獻(xiàn)，由2名研究者負(fù)責(zé)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，應(yīng)用RevMan5.3軟件對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果共有35項(xiàng)RCT納入研究，病例數(shù)103583例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明試驗(yàn)組治療總有效率、愈顯率高于對(duì)照組，住院時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，佐證了穴位敷貼輔助治療的臨床效果，為臨床應(yīng)用提供了循證學(xué)證據(jù)。晉文蔓等[11]以“小兒肺炎”、“肺炎咳嗽”、“穴位敷貼”、“穴位貼敷”、“貼”、“穴貼”為組合，檢索維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)軟件，研究臨床小兒肺炎穴位敷貼的選穴規(guī)律，發(fā)現(xiàn)臨床以“局部取穴”為選穴的主要特點(diǎn)，首選天突穴、膻中穴、肺俞穴3穴為治療腧穴，背俞穴為特定穴，以胸腹部、腰背部穴位為主，穴位所屬經(jīng)脈主要為任脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，均符合《難經(jīng)·六十七難》和《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》中記載的取穴原則。

2.2 小兒推拿

小兒推拿療法是在選定的腧穴或經(jīng)脈走向通過(guò)推、捏、揉等操作手法達(dá)到暢通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)充臟氣、補(bǔ)氣固本、溫化痰飲、運(yùn)氣活血、消除夙根的功用，具有無(wú)針、無(wú)創(chuàng)、無(wú)藥、操作簡(jiǎn)單、療效確切等優(yōu)點(diǎn)[12]?！巴莆褰?jīng)”是湖南湘西苗醫(yī)劉氏小兒推拿流派學(xué)術(shù)體系的小兒推拿法，以“推五經(jīng)”為總綱，苗醫(yī)五經(jīng)助制、五行生克、臟腑分癥歸經(jīng)為理論基礎(chǔ)，結(jié)合小兒五臟的病理生理特點(diǎn)，以“推經(jīng)治臟”為特色，通過(guò)詳辯五臟病候寒熱虛實(shí)，配合推、揉、按、捏等復(fù)式操作手法而達(dá)到治療疾病的目的[13]，如肺病實(shí)證以“清四補(bǔ)一”法推胸、推背而達(dá)到止咳化痰的功效。朱燕[14]采用劉氏小兒推拿法對(duì)診斷為風(fēng)寒閉肺證出生50d的嬰兒進(jìn)行治療，以開(kāi)天門(mén)，推坎宮、太陽(yáng)，按總筋，分陰陽(yáng)開(kāi)竅；按清四補(bǔ)一法推五經(jīng)，即清脾、肝、心、肺經(jīng)，補(bǔ)腎經(jīng)；配穴清大腸、推三關(guān)、退六腑、一窩風(fēng)，按揉豐隆、中脘，推胸、推背、捏脊法；最后按肩井關(guān)竅，1次/日，20min/次。治療2d后患兒癥狀好轉(zhuǎn)，在上述推拿治療的基礎(chǔ)上，加清脾經(jīng)、按弦走搓，調(diào)中安、按揉足三里、按天突，佐以自制止嗽散貼敷膻中穴、肺俞20 min，治療第5d患兒癥狀消失，加按天突鞏固治療2次，出院后1個(gè)月未復(fù)發(fā)。陳凌帆等[15]選擇某院2015年8月至2016年7月門(mén)診和住院治療的198例肺炎小兒為對(duì)照組，給予常規(guī)西醫(yī)舒喘、抗炎等藥物口服治療；以同期203例門(mén)診肺炎喘嗽癥小兒為治療組，在對(duì)照組西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，采用劉氏小兒推拿治療，20～30min/次，1次/日，持續(xù)5d為1療程。1療程后治療組顯效率為99.0%，對(duì)照組顯效率為87.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 耳穴壓豆

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，耳為五臟六腑脈之所聚，與臟腑生理病理密切相關(guān)，人體有病時(shí)耳廓上的相關(guān)耳穴會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)，故刺激耳穴能調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)而達(dá)到治療的目的。耳穴壓豆利用小綠豆、菜籽或王不留行籽，以膠布固定對(duì)準(zhǔn)耳穴緊貼，患者每日遵醫(yī)囑按壓數(shù)次刺激穴位，通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)調(diào)整人體內(nèi)分泌系統(tǒng)和臟腑功能，使其維持穩(wěn)定而達(dá)到治療疾病的作用，具有經(jīng)濟(jì)實(shí)用、簡(jiǎn)單易行、效果顯著的優(yōu)點(diǎn)，是目前臨床應(yīng)用較為廣泛的一種中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，該技術(shù)的關(guān)鍵是選準(zhǔn)穴位[16]。王秀蓉等[17]對(duì)40例小兒支原體肺炎患兒，取單側(cè)耳交感、神門(mén)、氣管、肺、腎上腺等穴位實(shí)施耳穴壓豆，每天揉按3次，每次2min，次日換另一側(cè)耳廓，交替進(jìn)行，7天為1個(gè)療程，1療程結(jié)束時(shí)治療總有效率為87%，住院天數(shù)(7.65±1.98)d，退熱時(shí)間(1.65±1.50)d，咳嗽癥狀消失時(shí)間(5.01±1.17)d，肺部啰音消失時(shí)間(4.02±1.39)d，耳穴壓豆發(fā)揮了積極的佐治作用。王麗霞[18]為觀察小兒支原體肺炎耳穴壓豆輔助治療的療效，將小兒支原體肺炎患兒100例隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各50例。對(duì)照組采用常規(guī)西醫(yī)綜合治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上選擇一側(cè)耳進(jìn)行耳穴壓豆治療，所選耳穴為皮質(zhì)下、神門(mén)、腎、交感、脾、肺、氣管等7穴，經(jīng)探查找出壓痛點(diǎn)，酒精消毒局部皮膚后，用耳豆版王不留行籽對(duì)準(zhǔn)穴位壓上緊貼，輕揉按1～2min，以患兒自感熱、脹、麻、酸為佳，囑患兒家屬按壓3～5次/日，1～2min/次，3d換另側(cè)耳，左右耳交替，1療程5d，若行第2療程需休息1d。結(jié)果顯示，觀察組熱退時(shí)間、咳嗽癥狀消失時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間、住院治療天數(shù)短于對(duì)照組(P<0.01)。

2.4 中藥離子導(dǎo)入

中藥離子導(dǎo)入利用直流電療法的原理，將中藥離子借助皮膚藥物滲透、局部穴位刺激導(dǎo)致病灶的治療方法，其作用機(jī)制為離子導(dǎo)入技術(shù)能促進(jìn)藥物經(jīng)皮膚或汗腺管的自然滲透、中藥與經(jīng)絡(luò)相結(jié)合、電療刺激穴位與經(jīng)絡(luò)三者相結(jié)合能達(dá)到行氣活血、疏通經(jīng)脈、促進(jìn)血液循環(huán)和炎癥吸收的作用。祁衛(wèi)全[19]研究以自制包含赤芍、丹參、葶藶子各8g，白芥子、桃仁各5g，炙麻黃、苦杏仁、紅花各4g，地龍、細(xì)辛各3g的消啰靈中藥方劑，加水煎成中藥汁30ml后制成中藥貼片貼于患兒背部的阿氏穴或肺部體征明顯處、肺俞穴，采用電腦中頻藥物導(dǎo)入治療儀配對(duì)電極固定于貼片背面，選擇適宜于患兒的治療強(qiáng)度和時(shí)間，1次/d，7d 為1療程，經(jīng)治療2d，患兒憋喘癥狀迅速得到緩解，4～5d咳嗽、哮鳴音、肺部濕啰音等臨床癥狀體征消失，治療有效率93%。吳惠敏[20]認(rèn)為中藥離子導(dǎo)入治療儀是祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代高科技相結(jié)合的產(chǎn)物，是利用現(xiàn)代電子計(jì)算機(jī)技術(shù)，以微電腦控制組合輸出不同物理波形及治療參數(shù)，配以中藥貼片經(jīng)皮滲透吸收直達(dá)病灶，使血藥濃度在病灶組織內(nèi)達(dá)到最高濃度且能高發(fā)揮藥物效應(yīng)，避免口服、注射、靜脈等給藥途徑所引起胃腸道降解、肝臟首過(guò)效應(yīng)、藥物毒副作用，提高了藥效；同時(shí),在該儀器藥療、灸療、熱療、電療4種功能共同作用下，能改變并重構(gòu)病灶部位皮膚結(jié)構(gòu)，重新排列角質(zhì)層脂質(zhì)分子形成暫時(shí)的高滲透性孔道，在改善微循環(huán)、疏通經(jīng)絡(luò)時(shí)能完全將中藥經(jīng)皮膚及此孔道導(dǎo)入病灶，使藥物解毒、清熱、化痰止咳的功效達(dá)到最大化。

2.5 中藥保留灌腸

《靈樞本輸篇》曰：“肺合大腸”，大腸傳導(dǎo)助肺肅降，肺氣肅降助大腸傳導(dǎo)，兩者借助經(jīng)脈絡(luò)屬構(gòu)成表里關(guān)系。中藥保留灌腸時(shí)，藥物可經(jīng)直腸周圍分布的豐富靜脈、動(dòng)脈、淋巴叢吸收而獲得良好的治療效果。嬰幼兒肝腎等器官發(fā)育尚未健全，口服、靜脈等給藥途徑容易被胃腸道降解，肝臟首過(guò)效應(yīng)及藥物毒副作用等可增加患兒肝腎負(fù)擔(dān)。嬰幼兒直腸壁具有藥物分布容積大、蛋白質(zhì)結(jié)合率低，腸壁較薄孔隙大、通透性高等特點(diǎn)，中藥保留灌腸時(shí)經(jīng)直腸黏膜吸收直接入血進(jìn)入大循環(huán)，無(wú)需經(jīng)肝腎代謝，避免肝臟的首過(guò)效應(yīng)和胃腸消化酶對(duì)藥物的降解，能迅速發(fā)揮藥效，具有無(wú)痛、操作簡(jiǎn)便、靈活、不良反應(yīng)少、安全等優(yōu)點(diǎn)，適合大多數(shù)患兒，尤其是口服困難、胃腸反應(yīng)嚴(yán)重患兒[21]。王彥平等[22]采用中藥湯劑保留灌腸治療痰熱閉肺型小兒支原體肺炎，灌腸方為瓜蔞、桑白皮、黃芩、石膏各10g，麻黃、杏仁、甘草5g等(5歲患兒所用劑量)粉碎研磨成細(xì)粉，根據(jù)患兒體重、年齡取適量藥粉，加水20～50ml調(diào)配成灌腸液，控制藥溫在37～38℃，選擇適宜的一次性直腸給藥管保留灌腸，囑患兒取側(cè)臥位略抬高臀部，盡量將藥液保留30min，2次/d，經(jīng)治療1周治愈率達(dá)90%，療效顯著。但由于市面上尚無(wú)適合兒科應(yīng)用的中成藥制劑，自制中草藥湯劑較費(fèi)時(shí)費(fèi)力、過(guò)程繁瑣且用量不易控制，目前中藥保留灌腸在兒科應(yīng)用的相關(guān)報(bào)道較少。

2.6 拔罐療法

拔罐療法俗稱藥罐法，是祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)外治法寶貴的遺產(chǎn)之一，是以祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，根據(jù)陰陽(yáng)五行、臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)將中藥與拔罐療法相結(jié)合的一種治療方法，利用在經(jīng)絡(luò)局部或腧穴穴位上拔罐時(shí)的溫?zé)岽碳ず蜋C(jī)械刺激作用，循經(jīng)傳感、由表及里、由此及彼，引起局部乃至全身反應(yīng)，從而調(diào)整機(jī)體功能，達(dá)到同其經(jīng)脈、平衡陰陽(yáng)、調(diào)整氣血、祛風(fēng)除濕、活血散瘀、消腫止痛、逐寒和祛病健身的目的。張培培[23]治療小兒肺炎喘嗽時(shí)，在常規(guī)消炎抗感染、平喘止咳西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上予以拔罐走罐輔助治療。協(xié)助患兒取俯臥位，暴露背部并均勻涂抹凡士林或液狀石蠟潤(rùn)滑預(yù)走罐局部皮膚，選擇與患兒年齡、皮膚、胖瘦相適宜的火罐，閃火法拔一側(cè)肺俞穴，沿背俞穴、膀胱經(jīng)循行向下走罐至同側(cè)脾俞穴，再橫向至對(duì)側(cè)的脾俞穴、肺俞穴，回歸起點(diǎn)為走罐1周，循環(huán)走罐3～5次，約10min，患兒皮膚出現(xiàn)充血、瘀紫、斑痧后起罐，在聽(tīng)診肺水泡音密集處拔罐留罐2～3min，或在大椎、脾俞、肺俞穴用特殊固定吸附拔罐，局部皮膚充血漸消失后再次行走罐拔罐，隔日1次，7d為1療程。經(jīng)1療程拔罐治療后，30例患兒治療總有效率96.7%，顯著高于常規(guī)治療83.3%。拔罐療法具有疏通表里、活血通絡(luò)、協(xié)調(diào)陰陽(yáng)、驅(qū)邪外泄、平衡臟腑、雙向調(diào)節(jié)的功效，無(wú)創(chuàng)傷、操作簡(jiǎn)單、省時(shí)省力、患兒痛苦小、刺激性持久、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、安全，是小兒肺炎喘嗽療效確切的中醫(yī)外治法。

2.7 混合式中醫(yī)護(hù)理技術(shù)

混合式中醫(yī)護(hù)理技術(shù)是指將兩種或以上中醫(yī)護(hù)理技術(shù)相結(jié)合應(yīng)用的方法。目前，混合式中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在治療小兒支氣管肺炎中取得的效果被臨床逐漸證實(shí)。阿爽等[24]對(duì)55例肺炎患兒在常規(guī)治療+鹽酸氨溴索霧化吸入治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合麻杏石甘湯+中藥穴位敷貼治療，結(jié)果顯示，中醫(yī)混合組療效顯著高于常規(guī)治療組，明顯改善患兒臨床體征及癥狀、臨床療效佳、患兒恢復(fù)快、費(fèi)用少、復(fù)發(fā)率低、安全性高、家屬高度認(rèn)可。齊斌[25]發(fā)現(xiàn)四縫放血聯(lián)合穴位按摩，王利朝等[26]發(fā)現(xiàn)推拿結(jié)合微波照射治療,王東升等[27]報(bào)道中藥蒿芩麻杏石甘湯+中藥拔罐治療效果好于常規(guī)治療組。

3 小結(jié)

2013-2015年國(guó)家中醫(yī)藥管理局相繼頒布《52個(gè)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)護(hù)理方案》、2016年2月26日國(guó)務(wù)院印發(fā)的《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016-2030年)》[28]明確了未來(lái)我國(guó)中醫(yī)藥發(fā)展方向和工作重點(diǎn)后，在全國(guó)各層級(jí)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理骨干的帶動(dòng)下，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)得到了蓬勃的發(fā)展和廣泛的臨床應(yīng)用，小兒推拿、中藥穴位貼敷、耳穴壓豆、中藥離子導(dǎo)入、中藥保留灌腸、拔罐療法和混合應(yīng)用等技術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)安全、患兒家屬易接受等優(yōu)點(diǎn)，從不同途徑在小兒支氣管肺炎治療中發(fā)揮作用。但部分護(hù)理技術(shù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，理論支持力度不夠，單篇文獻(xiàn)研究不具普遍性，可信度有待進(jìn)一步考察。因此，未來(lái)兒科護(hù)理工作者需要與時(shí)俱進(jìn)，努力提高中醫(yī)護(hù)理理論知識(shí)和操作技能，開(kāi)展辯證施護(hù)等臨床試驗(yàn)研究，為臨床提供更多高質(zhì)量的循證護(hù)理證據(jù)，更好的為患兒提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。