曾志武，鄧次妮，劉莉，夏輝，楊光耀，陳冬，周程，龔昭

1.深圳大學(xué)總醫(yī)院普外科，廣東 深圳518000； 2.南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 深圳市心血管微創(chuàng)醫(yī)學(xué)工程技術(shù)研究開(kāi)發(fā)中心 深圳市人民醫(yī)院心臟血管疾病診療中心，廣東 深圳 518001；3.中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院檢驗(yàn)中心，湖北 武漢 430010； 4.武漢市第一醫(yī)院肝膽外科，湖北 武漢 430022

脾動(dòng)脈瘤是一種比較少見(jiàn)的脾臟血管疾病，但是在腹腔內(nèi)臟動(dòng)脈瘤中發(fā)病率最高，約占60%[1]。盡管多數(shù)脾動(dòng)脈瘤無(wú)明顯臨床癥狀，但其一旦發(fā)生破裂則病情兇險(xiǎn)，臨床上處理起來(lái)比較棘手，若診治不及時(shí)會(huì)危及生命。目前對(duì)于該病的治療多采用介入治療，行血管腔內(nèi)隔斷及瘤腔內(nèi)填塞術(shù)，效果比較確切，但有發(fā)生栓塞物移位、脾臟壞死感染甚至引起腹腔膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，使介入治療的臨床應(yīng)用受到了很大的限制[1-2]。也有應(yīng)用開(kāi)放手術(shù)，行脾動(dòng)脈瘤切除+脾動(dòng)脈吻合術(shù)來(lái)治療的，因?yàn)槠鋭?chuàng)傷大，有發(fā)生胰瘺、出血、血栓形成、動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用范圍也受限[2-5]。我們?cè)谂R床工作中采取了腹腔鏡下脾動(dòng)脈瘤近心端及遠(yuǎn)心端分離后分別結(jié)扎隔斷的方法進(jìn)行治療，取得了比較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析武漢市第一醫(yī)院2015年1月至2019年12月期間應(yīng)用腹腔鏡下脾動(dòng)脈瘤近遠(yuǎn)端隔絕術(shù)治療的7例脾動(dòng)脈瘤病人的臨床資料，其中男性2例，女性5例；平均年齡56.6歲(36.7～75.2歲)；動(dòng)脈瘤直徑最小者1.8 cm，最大者11.5 cm；其中3例合并膽囊結(jié)石，1例合并膽囊息肉。

二、檢查方法

所有病人術(shù)前均行彩超、增強(qiáng)CT及腹部CT血管造影(CTA)明確診斷，詳細(xì)了解脾動(dòng)脈瘤的位置、大小、形狀及載瘤動(dòng)脈的直徑(部分檢查結(jié)果如圖1所示)；以及有無(wú)動(dòng)脈瘤體發(fā)出的胰背動(dòng)脈，部分病例合并有增粗的胰背動(dòng)脈，如圖2所示。

圖1 增強(qiáng)CT顯示脾動(dòng)脈瘤體 圖2 CT血管造影(CTA)顯示脾動(dòng)脈及瘤體發(fā)出胰背動(dòng)脈 圖3 脾動(dòng)脈瘤體近遠(yuǎn)端夾閉處 圖4 胰背動(dòng)脈夾閉處

三、手術(shù)方法

均行腹腔鏡下脾動(dòng)脈瘤近遠(yuǎn)端隔絕術(shù)，其中4例同期行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。具體手術(shù)方式：均采用腹腔鏡探查手術(shù)。常規(guī)采用五孔法，Trocar孔分布同于胰腺體尾部切除。手術(shù)步驟：(1)初步探查腹腔，于無(wú)血管區(qū)打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，根據(jù)脾動(dòng)脈瘤所在部位的不同，調(diào)整打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶的長(zhǎng)度及部位，一般長(zhǎng)約15 cm。(2)顯露胰腺上緣，觀察脾動(dòng)脈搏動(dòng)，判斷脾動(dòng)脈瘤所在的位置，如目視不能完全確定，可以沿胰腺上緣打開(kāi)背側(cè)腹膜，找到脾動(dòng)脈，沿脾動(dòng)脈走行尋找動(dòng)脈瘤；也可以應(yīng)用術(shù)中超聲定位后再就近切開(kāi)胰腺上緣腹膜來(lái)確定。(3)先找到脾動(dòng)脈瘤近心端脾動(dòng)脈，予以解剖分離后懸吊；然后游離遠(yuǎn)心端脾動(dòng)脈，亦予以分離懸吊。(4)先應(yīng)用1-0絲線結(jié)扎脾動(dòng)脈瘤近心端動(dòng)脈，注意結(jié)扎時(shí)不要太用力，使動(dòng)脈管腔閉合或縮窄即可，不可用力過(guò)大，避免損傷動(dòng)脈內(nèi)膜導(dǎo)致形成假性動(dòng)脈瘤；然后用中號(hào)(紫色)或大號(hào)(金色)的Hem-o-lok夾(根據(jù)脾動(dòng)脈的直徑?jīng)Q定)在毗鄰結(jié)扎處近心端再次夾閉脾動(dòng)脈；同樣方法對(duì)脾動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)心端的脾動(dòng)脈主干進(jìn)行結(jié)扎及夾閉(圖3)；有些病例在術(shù)前檢查或術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)有增粗的胰背動(dòng)脈自動(dòng)脈瘤體發(fā)出，手術(shù)中也需一并予以結(jié)扎夾閉(圖4)。(5)觀察脾臟的血供，創(chuàng)面充分止血，在胰腺上緣放置引流管。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人及家屬均簽署知情同意書。

四、手術(shù)中需注意的事項(xiàng)

關(guān)于術(shù)中脾動(dòng)脈主干結(jié)扎的順序，一定要先結(jié)扎動(dòng)脈瘤近心端脾動(dòng)脈，再結(jié)扎動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)心端脾動(dòng)脈，而不是相反！因?yàn)槿绻冉Y(jié)扎遠(yuǎn)心端脾動(dòng)脈，動(dòng)脈瘤內(nèi)壓力會(huì)因?yàn)榱鞒龅朗茏瓒诙唐趦?nèi)驟然升高，有可能導(dǎo)致動(dòng)脈瘤突發(fā)破裂出血，發(fā)生嚴(yán)重的后果。

五、隨訪

隨診復(fù)查內(nèi)容：術(shù)后3個(gè)月血常規(guī)(白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板)，凝血功能(凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間)，超敏C反應(yīng)蛋白；彩超及CT(包含一次增強(qiáng)掃描+CTA，安排在術(shù)后6個(gè)月時(shí)進(jìn)行檢查)。

結(jié) 果

一、治療結(jié)果

7例病人術(shù)后均恢復(fù)滿意。無(wú)出血、胰瘺、感染、發(fā)熱、腹腔積液、脾臟壞死感染、膿腫形成等并發(fā)癥。術(shù)后3 d復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞及血小板均在正常范圍；術(shù)后平均住院日6.3 d，均康復(fù)出院。

二、隨訪結(jié)果

本組7例病人均完成隨訪，隨訪時(shí)間4～54個(gè)月。所有病例無(wú)死亡，術(shù)后3個(gè)月檢查結(jié)果主要觀察指標(biāo)(白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、超敏C反應(yīng)蛋白)均在正常范圍內(nèi)，無(wú)血小板升高等脾功能缺失表現(xiàn)；彩超及增強(qiáng)CT+CTA檢查見(jiàn)：脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端發(fā)出胰背動(dòng)脈較術(shù)前明顯代償增粗，形成遠(yuǎn)端脾動(dòng)脈側(cè)支血供(圖5、圖6)，動(dòng)脈瘤腔隔絕完全，其內(nèi)未見(jiàn)有復(fù)流，瘤體體積較前有所減小(圖6)；CT增強(qiáng)掃描可見(jiàn)脾門處脾動(dòng)脈增強(qiáng)，顯示遠(yuǎn)端脾動(dòng)脈血供良好，可見(jiàn)脾臟均勻灌注，無(wú)明顯梗死表現(xiàn)。

圖5 增強(qiáng)CT顯示脾動(dòng)脈瘤體 圖6 CT血管造影(CTA)顯示脾動(dòng)脈及瘤體發(fā)出胰背動(dòng)脈

討 論

一、脾動(dòng)脈瘤的起因及臨床特點(diǎn)

脾動(dòng)脈瘤約占內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的60%，好發(fā)于女性，又以多次孕育者居多，總體發(fā)病率約0.78%。目前的研究[1]認(rèn)為脾動(dòng)脈瘤的發(fā)生與妊娠時(shí)體內(nèi)的雌孕激素水平的變化、門脈高壓癥、手術(shù)及介入治療導(dǎo)致的動(dòng)脈內(nèi)壁損傷、原發(fā)性高血壓、慢性胰腺炎等多種因素相關(guān)，也有病人無(wú)明顯誘因發(fā)病。脾動(dòng)脈瘤起病往往比較隱匿，常無(wú)明顯臨床癥狀，多數(shù)無(wú)癥狀脾動(dòng)脈瘤病人在體檢時(shí)或因其他疾病行腹部檢查時(shí)而被發(fā)現(xiàn)；隨著動(dòng)脈瘤體的增大也可以出現(xiàn)上腹部隱痛或肩背部放射痛等非特異性癥狀，極少數(shù)病人上腹部可觸及搏動(dòng)性腫塊。

二、脾動(dòng)脈瘤的治療方案及選擇

對(duì)于脾動(dòng)脈瘤的治療方案的選擇，一般來(lái)說(shuō)是根據(jù)病人的一般身體狀況，主要臟器的生理功能，合并的基礎(chǔ)疾病，瘤體的大小、位置及毗鄰，瘤體及載瘤動(dòng)脈的解剖特征，還有術(shù)者的個(gè)人傾向等各方面因素綜合決定[1-7]。手術(shù)方式有開(kāi)放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和動(dòng)脈腔內(nèi)介入手術(shù)等，各有優(yōu)缺點(diǎn)[1-2]。開(kāi)放手術(shù)可以切除動(dòng)脈瘤體，重建動(dòng)脈血供，最符合生理，但對(duì)手術(shù)者技能要求較高，如同期切除脾臟則創(chuàng)傷增大，有術(shù)后血小板升高表現(xiàn)，增加了病人血管梗塞的風(fēng)險(xiǎn)；腔內(nèi)介入手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快[1-8]，但有發(fā)生栓塞物移位，脾臟梗死感染，形成脾臟膿腫或/和腹腔膿腫的可能性，一旦發(fā)生則病人病程遷延，要承受巨大的痛苦，必要時(shí)需再次手術(shù)治療切除脾臟?；谏鲜霈F(xiàn)狀，我們借鑒了動(dòng)脈腔內(nèi)介入治療關(guān)于載瘤動(dòng)脈栓塞法的理念[1，2，9-11]，在腹腔鏡下對(duì)動(dòng)脈瘤近心端動(dòng)脈主干及遠(yuǎn)心端動(dòng)脈主干進(jìn)行解剖游離，然后予以結(jié)扎隔斷，將動(dòng)脈瘤進(jìn)行曠置，從而達(dá)到完全隔斷動(dòng)脈瘤的目的。

三、腹腔鏡下脾動(dòng)脈瘤近心端及遠(yuǎn)心端隔絕術(shù)的特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)

本方法既排除了動(dòng)脈瘤破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，又避免了完全瘤體及胰腺體尾部+脾臟的切除，減少了手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥的發(fā)生率[2-7]。而脾臟的血供，又可以通過(guò)胃短血管、胃十二指腸動(dòng)脈吻合支，胰腺上下緣動(dòng)脈吻合支供應(yīng)一部分，避免了脾臟完全性的缺血壞死。本組病例未觀察到術(shù)后左上腹脾區(qū)疼痛、發(fā)熱等脾臟缺血梗死的表現(xiàn)，術(shù)后反復(fù)復(fù)查亦未見(jiàn)血小板升高等脾臟功能缺失后的表現(xiàn)，也側(cè)面反映了脾臟血供的繼續(xù)存在和功能的保留，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT可見(jiàn)脾臟的灌注，證實(shí)了這一點(diǎn)。綜上所述，我們認(rèn)為該術(shù)式有如下優(yōu)點(diǎn)：(1)分別對(duì)脾動(dòng)脈瘤近心端及遠(yuǎn)心端載瘤動(dòng)脈主干進(jìn)行結(jié)扎阻斷，完全隔離瘤體，排除了動(dòng)脈瘤破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。(2)通過(guò)側(cè)支循環(huán)保留了脾臟的部分血供，從而保留了脾臟的正常生理功能。(3)該手術(shù)方式在血管外操作，不涉及血管內(nèi)介入操作，減少了栓塞物移行到脾臟、脾臟栓塞合并血行感染的可能性，發(fā)生脾臟感染性膿腫的風(fēng)險(xiǎn)小。(4)腹腔鏡下操作，對(duì)腹腔內(nèi)騷擾小，對(duì)內(nèi)環(huán)境影響小，術(shù)后恢復(fù)快；不切除動(dòng)脈瘤體，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，減少了手術(shù)創(chuàng)面，降低了術(shù)后發(fā)生出血、胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率。(5)充分發(fā)揮了腹腔鏡手術(shù)探查范圍廣的優(yōu)勢(shì)，可以同期處理腹腔內(nèi)其他疾患。

總之，隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下操作技術(shù)的熟練掌握，以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)越來(lái)越豐富，醫(yī)生們對(duì)于脾動(dòng)脈這類的鄰近主動(dòng)脈的高壓力分支血管的解剖處理技術(shù)也越來(lái)越嫻熟，從而為腹腔鏡下手術(shù)治療脾動(dòng)脈瘤這類疾病提供了條件。本手術(shù)方式使醫(yī)生們能夠在創(chuàng)傷小、治療效果完全、并發(fā)癥發(fā)生率低、手術(shù)本身可操作性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)條件下，為治療脾動(dòng)脈瘤這種隱患巨大的血管疾病提供了一種安全可行的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。