王琰 范鵬鵬 李勇強 許歌岑 王英 鄭遵成

泰安市中心醫(yī)院康復醫(yī)學中心 山東省泰安市 271000

腦卒中是指由于腦局部血液循環(huán)障礙所導致的神經(jīng)功能缺損綜合征。臨床上主要包括腦梗死和腦出血，該病的死亡率和致殘率極高，絕大多數(shù)患者會遺留不同程度的后遺癥［1］。肩手綜合征（shoulder-hand syndrome, SHS） 又 稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征（reflexsympa theticdystrophy），或復雜區(qū)域性疼痛綜合征I型（complex regional pain syndrome type Ⅰ），即與交感神經(jīng)介導性密切相關(guān)的疼痛。最常發(fā)生于腦卒中后1～3個月，其發(fā)病率可達12.5%～70.0%［2-3］。其表現(xiàn)為卒中后患側(cè)肢體浮腫、疼痛、肩關(guān)節(jié)疼痛、手功能障礙、皮膚出汗異常等為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征。根據(jù)其臨床表現(xiàn)可以分為三期：第一期（S1，急性期）以自發(fā)疼痛、肢體腫脹、皮溫升高、皮膚潮紅為特征，第二期（S2，營養(yǎng)不良期）以皮膚發(fā)冷和營養(yǎng)不良為特征，第三期（S3，萎縮期）以骨骼肌和骨萎縮及關(guān)節(jié)攣縮為特征。現(xiàn)已成為腦卒中常見并發(fā)癥之一，是影響患者偏癱側(cè)肢體功能恢復的主要原因［4］。SHS因其高發(fā)病率和致殘率已成為國內(nèi)外學者的研究熱點。而目前國內(nèi)外仍無明確的診斷和治療方案，臨床治療多為對癥支持治療［5］。神經(jīng)電生理技術(shù)于1850年Helmhotz用機械的方法記錄到肌肉的反應，使研究運動纖維的傳導成為可能。20世紀后半葉，Eichier在人身上用皮膚電極記錄到電位使此技術(shù)在人身上的應用成為可能。目前電生理技術(shù)成為診斷和評估神經(jīng)功能的一項必不可少的手段。張靜等［6］研究發(fā)現(xiàn)SHS組患者正中神經(jīng)運動和感覺傳導波幅較對照組明顯下降，針肌電圖自發(fā)電位較對照組增多。對臨床上肩手綜合征的診斷和治療效果的評估有其指導意義，但沒有對目前認為發(fā)病機制之一的交感神經(jīng)皮膚反應進行研究。而目前的研究比較公認的SHS發(fā)病機制為中樞系統(tǒng)損傷后引起交感神經(jīng)興奮性增高［7］，從而引起患肢疼痛、水腫、痛覺過敏及皮膚溫度改變等癥狀。交感神經(jīng)皮膚反應是定量分析交感節(jié)后纖維功能的一種敏感的檢測手段，可以此來檢測腦卒中損傷患者植物神經(jīng)功能。本研究通過對腦卒中后無SHS患者及SHS患者上肢神經(jīng)傳導速度，包括雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)運動傳導、感覺傳導和交感皮膚反應（sympathetic skin response, SSR）的檢查分析，從神經(jīng)電生理技術(shù)角度對腦卒中及SHS的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和電生理評估進行初步探究。

資料與方法

一、研究對象

本研究為前瞻性研究，成組對照設計。選擇2017年9月至2020年1月于泰安市中心醫(yī)院康復醫(yī)學科住院治療的腦卒中患者共72例，性別不限，年齡36～86歲，其中腦梗死52例，腦出血20例，病程1～6個月。并將上述腦卒中患者分為SHS組與對照組。SHS組為腦卒中后伴有肩手綜合征的患者，共40例，其中男30例，女10例，年齡（62.5±9.3）歲，病程（1.7±1.2）年，腦梗死28例，腦出血12例，右側(cè)偏癱23例，左側(cè)偏癱17例。對照組為不伴有肩手綜合征的腦卒中患者，共32例，其中男18例，女14例，年齡（56.1±9.9）歲，病程（2.6±2.3）年，腦梗死24例，腦出血8例，右側(cè)偏癱18例，左側(cè)偏癱14例。經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩組患者性別、年齡、病程、卒中類型及偏癱側(cè)別比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

納入標準：①腦血管病患者，診斷標準符合我國1995年中華醫(yī)學會第四屆全國腦血管病學術(shù)研討會通過的“各類腦血管疾病診斷標準”［8］，并行頭顱CT或MRI檢查確診；② 符合SHS的診斷標準［9］。研究入組患者主要為有肩手疼痛、腫脹、皮膚潮紅、皮溫上升、手指屈曲受限等1種或多種臨床表現(xiàn)的S1期患者；③患者可以配合肌電圖檢查，并能夠獲得完整的病歷資料者；④本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者自愿參加并簽署知情同意書。

排除標準：①有認知障礙或聽力障礙不能配合者；②骨折或其他骨關(guān)節(jié)疾病及其他原因?qū)е碌倪\動功能障礙者；③因藥物性損害、放射性損害、化學性損傷、重金屬中毒以及嚴重的周圍血管疾病等可引起周圍神經(jīng)病變者。

二、方法

本研究采用德國SEGMA肌電/誘發(fā)電位儀，檢查室內(nèi)環(huán)境要求安靜，室溫25℃左右，患者處于放松狀態(tài)，且皮膚表面清潔，皮溫保持在32℃或以上。

電生理檢查 ①運動神經(jīng)傳導檢查：患者仰臥位，采用表面電極進行刺激和記錄，地線置于刺激電極和記錄電極之間。記錄電位分別在雙側(cè)拇短展肌、小指展肌的肌腹進行記錄，參考電極分別置于拇指、小指遠端。需要用超強刺激（逐漸增加刺激量至波幅最大并不再增加，再將刺激強度增加20%）刺激正中、尺神經(jīng)的腕部、肘部，使復合肌肉動作電位（compound muscleaction potential, CMAP）波幅達到最大值，選取腕部刺激所得到的CMAP波幅，記錄波幅標準為負相波波峰到正向波波峰間的峰峰值。同時記錄末端潛伏期和肘部至腕部正中神經(jīng)干、尺神經(jīng)干的運動神經(jīng)傳導速度（motion conduction velocity，MCV）。②感覺神經(jīng)傳導檢查（采用順向記錄法）：雙手掌心向上，記錄電極分別位于手腕部正中神經(jīng)、尺神經(jīng)走行處，參考電極在記錄電極近端，兩者相距2～3 cm。刺激電極分別刺激雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)分布的中指、小指處。在檢查時刺激強度應逐漸增加，每次增加1 mA，增加至波形基線穩(wěn)定后疊加至波幅達到最大值。測量感覺神經(jīng)傳導速度（sensory conduction velocity，SCV）和感覺神經(jīng)動作電位（sensory nerve action poential, SNAP）波幅，波幅選取基線到負相波波峰距離。③SSR檢查：使用表面電極對雙上肢同時刺激并記錄，記錄電極置于手掌心，手背側(cè)置參考電極，刺激腕正中神經(jīng)。刺激電流強度為 20 mA，隨機刺激，刺激間隔時間為1 min，每例重復刺激2次，取兩次平均值。研究中所測得的結(jié)果均與本實驗室年齡匹配的正常值進行比較, 從而判斷是否存在異常。

三、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位間距）［M（IQR）］表示，比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)表示。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、兩組患者正中神經(jīng)、尺神經(jīng)運動神經(jīng)傳導檢查結(jié)果比較

兩組健側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)運動傳導潛伏期、CMAP波幅及傳導速度組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），偏癱側(cè)以上指標組間比較，差異也無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者正中神經(jīng)和尺神經(jīng)偏癱側(cè)CMAP波幅均較健側(cè)明顯降低（P＜0.05）；而偏癱側(cè)正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的MCV及尺神經(jīng)末端潛伏期均在正常范圍內(nèi), 與健側(cè)比較, 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。SHS組正中神經(jīng)運動傳導潛伏期較健側(cè)延長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者正中神經(jīng)、尺神經(jīng)運動傳導檢查結(jié)果比較（±s）

表1 兩組患者正中神經(jīng)、尺神經(jīng)運動傳導檢查結(jié)果比較（±s）

注：與健側(cè)比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 側(cè)別 正中神經(jīng) 尺神經(jīng)潛伏期(ms)CMAP波幅(mV)傳導速度(m/s)潛伏期(ms)CMAP波幅(mV)傳導速度(m/s)SHS組 40 偏癱側(cè) 3.5±0.6a 5.0±2.1a 56.1±5.5 2.4±0.3 8.1±3.5a 59.2±6.4健側(cè) 3.3±0.5 9.1±2.9 57.2±3.2 2.3±0.3 12.1±3.0 60.0±5.8對照組 32 偏癱側(cè) 3.4±0.5 6.0±2.7a 56.9±6.3 2.5±0.4 8.6±3.7a 60.9±3.1健側(cè) 3.4±0.6 8.9±3.7 56.9±3.8 2.4±0.3 11.6±3.9 60.0±3.9

二、兩組患者正中神經(jīng)、尺神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導檢查結(jié)果比較

兩組健側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)SNAP及傳導速度組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），偏癱側(cè)以上指標組間比較，差異也無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組正中神經(jīng)SNAP波幅和SCV偏癱側(cè)均較健側(cè)下降明顯，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；SHS組尺神經(jīng)SNAP波幅偏癱側(cè)較健側(cè)下降明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者正中神經(jīng)、尺神經(jīng)感覺傳導檢查結(jié)果比較（±s）

表2 兩組患者正中神經(jīng)、尺神經(jīng)感覺傳導檢查結(jié)果比較（±s）

注：與健側(cè)比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 側(cè)別 正中神經(jīng) 尺神經(jīng)SNAP波幅(mV) 傳導速度(m/s) SNAP波幅(mV) 傳導速度(m/s)SHS 組 40 偏癱側(cè) 6.8±4.6a 52.8±18.4a 5.5±3.2a 50.6±20.7健側(cè) 10.6±3.8 61.3±8.1 7.6±3.1 57.3±6.0對照組 32 偏癱側(cè) 7.8±4.9a 54.5±14.6a 6.0±4.4 51.8±17.5健側(cè) 11.0±6.1 59.7±8.9 6.7±4.0 52.7±16.0

三、兩組SSR結(jié)果比較

SHS 組與對照組SSR 潛伏期及波幅比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；SHS 組和對照組自身偏癱側(cè)與健側(cè)配對比較，潛伏期差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），患側(cè)波幅較健側(cè)波幅升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者SSR檢查結(jié)果比較［M（IQR）］

討 論

目前對于腦卒中后肩手綜合征的發(fā)病機制尚無明確定義，不同的研究學者對此看法不同，有的學者認為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后引起的交感神經(jīng)興奮性增高，交感神經(jīng)興奮時，其神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素及炎性介質(zhì)，去甲腎上腺素一方面可通過作用于受體增加痛覺敏感性，另一方面通過引起血管收縮誘發(fā)疼痛［10］。目前認為腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位、肩胛帶肌肉萎縮、一定程度的肌肉痙攣、交感和兒茶酚胺類功能改變、血管痙攣、區(qū)域性組織營養(yǎng)障礙，以及腦卒中后患側(cè)上肢長期制動引起的本體感覺、運動形式和視覺反饋之間的不匹配是導致肩手綜合征的主要因素［11-13］。

神經(jīng)電生理檢查是檢查周圍神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)的主要手段，該項檢查的主要目的是確定神經(jīng)和肌肉的損害部位、病變性質(zhì)和范圍，為神經(jīng)和肌肉病變提供更多信息。腦卒中是導致殘疾的主要原因之一，其致殘率的上升與SHS有著十分密切的關(guān)系。近年來神經(jīng)電生理技術(shù)在腦卒中的診斷、評估及治療等方面具有重要意義。復習文獻以往的研究只進行了SHS患者健側(cè)和偏癱側(cè)對比，沒有進行腦卒中患者SHS組和非SHS組的對比研究，且沒有對目前比較公認的發(fā)病機制交感神經(jīng)功能進行研究。因此，本研究選取支配手功能的兩大神經(jīng)正中神經(jīng)及尺神經(jīng)進行研究，通過自身對照及SHS組與非SHS組的對照研究電生理檢測在腦卒中SHS中的診斷和評估意義。

本研究結(jié)果顯示，入組的72例腦卒中患者正中神經(jīng)、尺神經(jīng)偏癱側(cè)CMAP均較健側(cè)明顯降低（P＜0.05）。CMAP作為神經(jīng)所支配肌肉的所有運動單位興奮后的復合肌肉動作電位，其波幅大小反映了去極化的肌纖維數(shù)量，這即是波幅下降的主要原因。此外，腦卒中后偏癱側(cè)的CMAP波幅降低也可能與周圍神經(jīng)所支配的部分肌纖維不能被有效激活有關(guān)，這也間接地反映了運動單位數(shù)目的減少［14］。此外，腦卒中患者正中神經(jīng)SNAP也較健側(cè)下降（P＜0.05），這也說明腦卒中后偏癱側(cè)神經(jīng)的運動和感覺神經(jīng)測定異常改變均以波幅下降為主。由此認為，腦卒中后神經(jīng)受損均以軸索變性為主。這與既往的一些研究發(fā)現(xiàn)相一致［14-16］。而SHS組患者偏癱側(cè)除正中神經(jīng)SNAP較健側(cè)下降外，正中神經(jīng)運動傳導的潛伏期，尺神經(jīng)的SNAP也是明顯低于健側(cè)的（P＜0.05），這些變化是否是SHS患者所特有的，我們還需在以后的研究中繼續(xù)觀察。

研究中我們同時測定了雙上肢的SSR。SSR是以測定神經(jīng)末梢和小纖維為主評估早期神經(jīng)病變的檢查方法［17］，是人體受到刺激后引發(fā)汗腺同步活動出現(xiàn)的瞬時電位變化。SSR是一種軀體-交感神經(jīng)反射，傳入纖維部分是粗纖維，傳出纖維是無髓鞘的交感神經(jīng)節(jié)后纖維，因此對小纖維的活動較神經(jīng)傳導速度更敏感［18］。本研究結(jié)果顯示SHS組和對照組偏癱側(cè)SSR的波幅較健側(cè)明顯升高（P＜0.05）。查閱文獻可知，腦卒中患者波幅增高可能與中樞機制和/或交感神經(jīng)纖維再生、傳出性交感血管活動纖維及汗腺分泌活動的增加有關(guān)［19］, 而且受體上調(diào)使得細胞對特異性神經(jīng)遞質(zhì)（腎上腺素、ATP、神經(jīng)肽Y）的反應敏感性增加, 從而使得交感神經(jīng)活動度增高［20］?；颊咂馗淖儭⒊龊乖龆嗟扰R床癥狀也與交感神經(jīng)興奮有關(guān)。綜上，SSR對腦梗死后自主神經(jīng)功能紊亂有診斷價值，為腦梗死后自主神經(jīng)功能紊亂提供檢測指標。

本研究對SHS組與對照組間偏癱側(cè)上肢神經(jīng)的神經(jīng)傳導和SSR進行了比較分析，SHS組較對照組在神經(jīng)傳導方面存在波幅降低、神經(jīng)傳導速度減慢，且在SSR檢查時存在潛伏期縮短、波幅升高，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義。從結(jié)果來看我們推斷SHS的發(fā)生發(fā)展由許多因素決定, 周圍神經(jīng)損害、交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙只是其中一部分。所以，就目前結(jié)果看，神經(jīng)傳導測定檢查結(jié)果不能作為腦卒中后SHS早期診斷依據(jù), 必須結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他檢查結(jié)果綜合分析。

綜上可知，腦卒中后偏癱側(cè)功能障礙是由神經(jīng)源性損傷、交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙和周圍性損傷多種因素共同作用的結(jié)果［21］，神經(jīng)傳導測定及SSR檢查為腦卒后周圍神經(jīng)損傷的功能評估提供了客觀手段，但尚缺乏特異性，暫不能單獨作為SHS的診斷手段，尚需加大樣本量進一步研究和觀察。