宋語桐，張 琴，繆紅軍

南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江蘇 南京 210008

兒童重癥醫(yī)學近年來快速發(fā)展，明顯提高了危重患兒救治的成功率，部分患兒雖然能夠存活，卻易出現(xiàn)運動能力下降、認知功能障礙等繼發(fā)性問題。近年來越來越多的研究證實早期開展有效的、不同水平的康復治療非常重要，可明顯改善預后［1］，早期康復安全、可行且有效［2-3］。兒童身體代償能力高，恢復能力強［4］，與成人相比有更好的預后，應大力提倡早期對兒童重癥監(jiān)護病房（pediatric intensive care unit，PICU）的患兒進行評定并開始康復治療。兒童重癥康復（children rehabilitation in intensive care unit，CRICU）是指針對危重癥患兒，在病情允許的情況下盡可能提高其身體、心理及社會功能所進行的康復［5］。

國外對早期重癥康復關注比較早，早在1967年就有人指出在重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）中開展早期心臟康復的重要性［5］。國內(nèi)成人重癥康復工作已廣泛開展，并有《神經(jīng)重癥康復中國專家共識》發(fā)表［6］，目前對CRICU 工作的關注相對少，能開展的單位尚少，且大多還局限于患兒即將轉(zhuǎn)出ICU時，目前尚沒有完善的流程對PICU患兒進行系統(tǒng)全面且有效的早期康復治療?，F(xiàn)就相關文獻進行綜述，旨在為臨床工作者提供參考。

1 PICU早期康復治療的必要性

原發(fā)病及重癥監(jiān)護治療對患兒腦功能和肢體運動功能的影響，使得PICU患兒需要早期開展康復治療。PICU 常收治癲癇持續(xù)狀態(tài)、病毒性腦炎、壞死性腦病、遺傳代謝病等患兒，受原發(fā)病的影響，部分患兒可能出現(xiàn)意識不清、運動受限等情況，在病情允許的情況下，這部分患兒急需早期開展康復治療［7］。同時，在重癥疾病治療期間，ICU經(jīng)常使用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物也會使部分患兒認知功能下降。也有研究指出每天中斷一定的鎮(zhèn)靜時間會減輕認知功能障礙并縮短ICU住院時間［8］。所以有條件的情況下，應及早進行康復干預。

ICU 獲得性衰弱（intensive care unit acquired weakness，ICU-AW）是重癥患者特有的衰弱現(xiàn)象，是重癥監(jiān)護治療后相關的神經(jīng)肌肉并發(fā)癥，而且重癥是導致衰弱的唯一原因［9］。臥床和制動是ICU-AW最主要的危險因素。重癥患者臥床時肌肉體積每天減少至少1.6%，1 周則可減少16%～20%，這提示了疾病初期肌肉消耗迅速［10］，這種肌肉消耗后期恢復十分困難。有研究對ICU臥床接受機械通氣治療的呼吸衰竭患者進行下肢單側(cè)肢體的被動關節(jié)活動訓練，結(jié)果顯示訓練側(cè)下肢肌肉萎縮及肌肉無力程度明顯輕于對照側(cè)［11］。而對于兒童，ICU 的長期臥床治療會使肌肉消耗更為突出，而且會減緩生長發(fā)育，同時重癥和臥床增加了患兒深靜脈血栓及肺栓塞的風險［12］。因此，患兒入住ICU后，如果臨床判斷需長期臥床，就應早期進行主動及被動的肢體活動，這有利于減緩肌力的下降及肌肉容積的減少，并減少ICU-AW 的發(fā)生，從而改善疾病預后。不僅如此，ICU 患者的早期床旁運動訓練可增強功能鍛煉能力，改善自我感知的功能狀態(tài)和促進出院時的肌肉力量的恢復［13］。長時間機械輔助通氣造成的高氧狀態(tài)激活了肌肉蛋白水解，線粒體損傷、肌神經(jīng)傳導異常等，降低了出院后患者的功能狀態(tài)［13］。此外，長時間使用糖皮質(zhì)激素、鎮(zhèn)靜藥物等，增加了在院期間新發(fā)功能障礙的發(fā)生率，這可能與ICU-AW有關。循證醫(yī)學發(fā)現(xiàn)減少嚴重疾病期間臥床休息時間可能會改善ICU-AW 導致的肌無力［14］。因此，出現(xiàn)ICU-AW高危因素的重癥患兒應早期積極開展康復治療。

患兒經(jīng)ICU治療后，容易出現(xiàn)生理、心理以及認知方面的障礙，這些癥狀統(tǒng)稱為重癥監(jiān)護后綜合征（post intensive care syndrome，PICS）［15］。PICS 嚴重影響了患兒轉(zhuǎn)出ICU以后的生活質(zhì)量。如果能在入住ICU初期即開始進行干預，必定會減少PICS出現(xiàn)的機率。對于處于生長發(fā)育過程中的兒童，如何減少重癥監(jiān)護對患兒引起的負面影響，是需要長期關注的問題。臨床判斷易出現(xiàn)PICS 的這一部分患兒也應在ICU早期即開始康復［16-17］。

因此，經(jīng)歷PICU治療的患兒均推薦盡早進行康復治療，以改善患兒的肢體功能及心理狀態(tài)［18］。

2 PICU早期康復治療的介入時機

機械通氣早期進行了康復治療的患者住院時出現(xiàn)譫妄的時間更短，出院時功能活動能力恢復更好，呼吸機使用時間也更短［19］。還有研究表明入住ICU 的早期即進行康復治療，使出現(xiàn)ICU-AW 的可能性降低［20］。早期康復動員可降低機械通氣和鎮(zhèn)靜藥物引起的嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率［21］。PICU患者大多需絕對臥床，骨骼肌肌肉蛋白質(zhì)合成/分解平衡被打破，臥床早期短時間內(nèi)發(fā)生肌肉量急劇丟失［22］，如果在這個階段即進行有效的康復訓練，對減緩肌肉量的丟失、維持肌肉力量至關重要。Morris 等［23］報道提出患者在機械通氣早期即接受運動訓練比未經(jīng)訓練的患者能更早離床活動，出院后1 年死亡率和再入院率僅為對照組的50%，提示康復治療對改善遠期預后也有顯著作用?；純喝胱CU 后48～72 h開始早期康復治療，也可顯著改善療效［24］。

國內(nèi)也逐漸開始重視ICU早期康復方案的構建及應用，而且強調(diào)各學科合作［25］。崔偉麗等［26］研究也指出，盡早康復治療對重癥病毒性腦炎患兒的預后有明顯改善作用，可有效改善患兒意識狀態(tài)，提高肢體活動功能，并有助于促進認知水平恢復。《神經(jīng)重癥康復中國專家共識》［6］提到，建議患者轉(zhuǎn)入ICU 后24～48 h 就應及時由康復團隊對患者進行康復評定并制定康復計劃。《重視兒童重癥康復與評定》［5］也提到，患兒入住ICU超過3 d，應由康復小組做評定，以判斷患兒是否處于運動功能繼續(xù)下降中，同時也可評定是否可以開始康復治療。

3 PICU早期康復治療應用的技術

兒童常用的康復技術包括促醒技術、運動康復技術、吞咽康復技術、心肺康復技術、語言認知行為康復技術等［27］。

3.1 促醒技術

促醒技術包括運動與體位刺激、針刺、正中神經(jīng)電刺激、低頻電刺激、音樂療法、感覺刺激等。采用正中神經(jīng)電刺激對患者蘇醒及腦血流動力學均具有顯著改善作用［28］。對ICU昏迷患兒采用音樂療法，一方面加強對患兒的聽覺刺激，包括喚醒刺激，另一方面也可以減輕患兒入住ICU的緊張情緒。有條件情況下還可播放父母親人的呼喚，呼喚患兒小名、播放患兒喜歡的影音等開展聲音刺激，也可以對患兒進行高壓氧刺激、按摩、針灸等，對小嬰兒可采取環(huán)抱及撫觸，并可在周圍放置顏色鮮艷的物品以增強觸覺和視覺的刺激。

3.2 運動康復技術

對于存在意識障礙或不能主動配合的患兒，主要包括良姿位的擺放、被動體位轉(zhuǎn)換、被動關節(jié)活動、肌肉牽伸、力量訓練等。對于可主動配合的患兒，可進行包括床上被動或主動活動、力量訓練、日常生活訓練等。運動康復技術可改善患兒肺部功能，保持皮膚完整性，預防攣縮、壓瘡，預防或減少肌肉廢用性萎縮及肌肉骨骼繼發(fā)性畸形，促進認知恢復及生長發(fā)育，改善預后［29-30］。病情允許的情況下，患兒參與早期動員，比如床上自行車運動，會促使他們積極恢復健康并可改善遠期預后［31］。早期物理治療還可能通過預防或減輕神經(jīng)肌肉無力而使急性呼吸衰竭患者受益［32］。

3.3 吞咽康復技術

ICU 的治療應注意保護患兒的吞咽功能，良好的吞咽功能有助于早日撤機，減少呼吸支持的時間。良好的咀嚼、吞咽功能也可以使患兒膳食多樣化，降低了重癥監(jiān)護相關的營養(yǎng)不良以及熱卡不足的發(fā)生率。具體實施應包括早日吮吸、早日咀嚼、被動舌運動等，在某些有條件的單位，可進行口腔按摩以及口腔理療等。這就要求ICU的醫(yī)護人員積極關注患兒的吞咽功能，對于ICU 有吞咽困難風險的兒童，可常規(guī)實施吞咽功能檢查，旨在改善吞咽功能［33］。

3.4 心肺康復技術

心肺康復技術主要包括胸肺物理治療（chest physiotheraphy，CPT）、體位管理、呼吸技術、功能可動化再訓練、治療性鍛煉、心理支持和健康教育等康復技術［34］。

國外有研究，在綜合評估的基礎上，實施相應的心肺康復治療，可促進重癥患者氣道分泌物清除，改善氧合作用、肺部順應性等，協(xié)助患者早期撤機，改善心臟呼吸功能［35］；術后早期心肺康復治療還可以改善紫紺型和非紫紺型先天性心臟病患兒短期的運動功能［36-37］。

近年來在國內(nèi)心肺康復也得到了重視，并有一系列研究發(fā)表［30，34］，提出了應該在不斷進行康復評定的基礎上，進行有氧運動和抗阻力運動，最終使心血管疾病的患兒達到或接近正常同齡兒童的運動能力；對于呼吸系統(tǒng)危重癥患兒，早期進行心肺康復技術有助于促進各種呼吸系統(tǒng)危重癥患者的功能恢復、縮短重癥監(jiān)護時間，避免或減輕PICS，改善臨床預后和生活質(zhì)量。倪越男等［38］提出，在機械通氣患者中實施包括運動訓練、呼吸肌訓煉以及氣道廓清治療等的心肺康復治療措施，可以幫助患者撤機。王素娟等［39］曾在PICU 機械通氣患兒生命體征穩(wěn)定24 h后開始實施床旁早期呼吸康復技術，發(fā)現(xiàn)康復介入后患兒機械通氣時間低于對照組，也驗證了呼吸康復對于縮短機械通氣時間的益處。

3.5 語言認知行為及其他技術

語言發(fā)育是兒童生長發(fā)育的重要環(huán)節(jié)，重癥監(jiān)護室的治療減少了患兒與父母親人的溝通交流，因此醫(yī)護人員應盡可能地多與患兒進行語言交流，對于存在意識障礙或不能主動配合的患兒注重播放音樂和有內(nèi)容的兒歌加強語言刺激。在聽力障礙等特殊兒童中，音樂療法已得到廣泛的認可［40］，在PICU接受治療的兒童也應盡早接受音樂療法。此外，有條件的單位應積極促進家長的早期參與，為家庭康復做準備，并積極應用其他康復技術，如中醫(yī)康復、中醫(yī)中藥治療、手術治療、矯形器及輔助器具等其他技術。在選擇相應康復技術時，需針對重癥患兒的不同功能障礙進行重點評估，盡可能地提高臨床療效和減輕不良影響。

4 康復評定

康復評定是CRICU 的重要組成部分，通過收集、量化、分析臨床資料，并與正常標準進行比較，對重癥患兒功能狀況和潛在能力做出判斷，制定適宜的康復治療計劃，與臨床診療相輔相承，同時優(yōu)化治療效果［5］。

4.1 評定量表

臨床工作中，PICU中康復治療的評定工作應由重癥醫(yī)學科醫(yī)師、康復科醫(yī)師、康復治療師共同完成。目前應用最廣泛的是格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）、Richmond 躁動-鎮(zhèn)靜量表（Richmond agitation-sedation scale，RASS）簡單評估重癥患兒的躁動和鎮(zhèn)靜狀態(tài)?；诨純阂庾R障礙及認知功能狀態(tài)的相應康復策略，還可采用兒童昏迷量表（pediatric coma scale，PCS）和Rancho Los Amigos（RLA）認知功能分級量表［29］。但是對于生長發(fā)育期的兒童，這些量表有時不夠靈敏，在PICU 應用并不廣泛。目前缺乏普遍認同和廣泛適用的基于PICU的康復及效果評價量表［41］。

4.2 評定內(nèi)容

包括軀體功能、吞咽功能、呼吸和循環(huán)、認知與語言功能等。早期應該詳細記錄患兒的軀體功能、自主神經(jīng)功能等。吞咽功能評定主要是針對意識障礙的患兒以及需要長期機械通氣的患兒，可簡單通過吞咽器官檢查和咽反射了解；但有條件的單位應積極行吞咽功能檢查［32］。呼吸和循環(huán)功能主要由重癥醫(yī)學科醫(yī)師從肌力、呼吸運動模式、胸廓活動度、呼吸肌、咳嗽及咳痰能力、肺部聽診情況，結(jié)合血生化、血氣分析、血氧飽和度、影像學及超聲等結(jié)果來評定。認知與語言功能的評定現(xiàn)仍然由康復科醫(yī)師進行，多使用格賽爾發(fā)育量表、丹佛發(fā)育篩選試驗、貝利嬰兒發(fā)育量表等［42］。

4.3 階段性評定

初次評定應充分了解患兒詳細的病例資料，制定康復計劃及目標；中期評定應了解改善情況，并決定是否要適當調(diào)整計劃。末期評定要了解康復效果，制定進一步計劃［5］。

4.4 暫停康復治療的指征

如患兒出現(xiàn)生命體征的嚴重波動，臨床判斷病情變化較為嚴重時應及時暫?？祻椭委?，目前兒童尚無統(tǒng)一的標準，《兒童神經(jīng)系統(tǒng)疾病重癥康復》［43］提到的暫?？祻椭委煹纳w征參數(shù)可供參考，也可參考成人ICU早期康復需終止進行的指征［44］。

5 PICU早期康復治療開展的局限性和可能解決的辦法

5.1 局限性

目前PICU 相關的醫(yī)護人員對重癥患者ICUAW、PICS等概念認識不夠全面和充分，在常規(guī)搶救之后，往往僅重視生命體征的維持，經(jīng)常會忽視早期康復治療，而且PICU醫(yī)護人員缺乏神經(jīng)肌肉功能評估和康復訓練的相關知識以及器械。此外，ICU治療費用高，入住PICU 本身即大大增加了家庭負擔，往往無力承擔更進一步的治療。

5.2 可能解決的辦法

加強各學科的合作，重癥醫(yī)學科、康復科、心臟科、呼吸科等多學科合作，設立專門的重癥康復小組。在重癥患兒入住PICU的初期，康復小組盡早介入，重癥醫(yī)學科醫(yī)師評判患兒生命體征轉(zhuǎn)為相對平穩(wěn)狀態(tài)后，即由各?？漆t(yī)師參與評估，康復醫(yī)學科醫(yī)師制定近期及遠期的康復計劃，應包括目前情況、期望達到的目的、如病情出現(xiàn)變化可以做的調(diào)整，明確康復科醫(yī)師、康復治療師、重癥醫(yī)學科醫(yī)師、各?？漆t(yī)師以及護士的職責。毋庸置疑，這一切的良好開展都需要加強理論知識學習，同時積極引進床邊康復治療儀器，并善于利用手邊的物品，如被子、小毛巾等，時時刻刻記住兒童不是縮小版的成人，生長發(fā)育始終是主要任務之一。多推廣兒童重癥康復?？崎T診，隨訪患兒的康復情況。此外，大力推進社會保障體系，減輕患兒的家庭負擔，也有助于解決目前的問題。

6 小 結(jié)

近30 年來，我國康復醫(yī)學全面快速發(fā)展［45］，強調(diào)預防性康復，也促進兒童康復醫(yī)學進步。CRICU作為兒童康復醫(yī)學的一部分，近年來逐漸得到了重視，并取得了一些進步。但是，仍需強調(diào)盡早、尤其是在PICU的早期就進行評定、開始康復治療。目前仍有許多待開展或者繼續(xù)推廣的項目，需要重癥醫(yī)學科醫(yī)師、康復科醫(yī)師、康復治療師以及護士等共同參與［10，25］，強調(diào)多學科合作，也需要多中心、大樣本的研究數(shù)據(jù)來支持。