寧凡友，王沖，孔麗

(河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)，河南洛陽 471000)

寰樞椎脫位(atlantoaxial dislocation,AAD)在臨床上又稱之為“寰樞關(guān)節(jié)脫位”，可由先天畸形、創(chuàng)傷、感染、炎癥或退變、腫瘤等多種因素引起[1]，患者可因脊髓、神經(jīng)根受壓迫而導(dǎo)致枕頸部疼痛、四肢麻木或無力、感覺異常，以及括約肌障礙、大小便異常等癥狀；也可因椎動脈壓迫而引起后循環(huán)供血不足相關(guān)癥狀，如眩暈、惡心和嘔吐等癥狀和其他相關(guān)表現(xiàn)[2]。目前，寰樞椎后路固定融合手術(shù)是治療寰樞椎脫位的主要方案，植骨融合率較高，可取得較好的臨床效果。但研究表明，有部分患者術(shù)后可出現(xiàn)下頸椎曲度明顯變化[3]，如生理曲度變直、前凸減小或后凸畸形，以及出現(xiàn)鵝頸畸形等異常，甚至對手術(shù)預(yù)后造成一定程度的不良影響，可能增加下頸椎椎間盤退變的概率，導(dǎo)致下頸椎半脫位、引起術(shù)后神經(jīng)癥狀惡化，以及造成頸部疼痛或四肢感覺障礙等情況。因此，探討AAD患者行后路融合術(shù)后的下頸椎曲度變化情況，并分析其相關(guān)預(yù)測因素，對于評估患者手術(shù)預(yù)后和制定及時(shí)有效的干預(yù)措施有重要意義。本研究納入本院自2012年1月～2019年3月采用寰樞椎后路固定融合手術(shù)治療的31例AAD患者，隨訪觀察其下頸椎曲度變化情況，并對相關(guān)因素進(jìn)行分析，為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

31例中，男14例，女17例；年齡23～67歲，平均(48.3±12.9)歲。病因：齒狀突不連5例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3例，外傷23例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線、CT和MRI等檢查，并結(jié)合患者的癥狀、體征，確診為寰樞椎脫位；②符合Wang等[1]分型為Ⅰ型(即：動態(tài)復(fù)位)或Ⅱ型(即：牽引復(fù)位)者；③患者術(shù)前和術(shù)后隨訪時(shí)的影像學(xué)資料齊全；④接受寰樞椎后路固定融合手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在顱底凹陷等枕頸畸形者；②有頸椎結(jié)核、腫瘤或感染，以及強(qiáng)直性脊柱炎患者；③既往有頸椎手術(shù)史，或存在寰樞關(guān)節(jié)垂直脫位、后脫位者；④患者手術(shù)前后的影像學(xué)資料缺失，或術(shù)后失訪者。

1.2 手術(shù)方法

31例患者均為同一主刀醫(yī)師開展寰樞椎后路固定融合術(shù)，均采用氣管插管全身麻醉，安裝Mayfield頭架后，患者取俯臥位，將頭架適當(dāng)牽引使頭部稍微前屈，而后將頭架固定。取頸后正中切口，剝離并顯露寰椎后弓，緊貼骨膜將寰椎后弓顯露至旁開中線2.0 cm左右，以神經(jīng)剝離子對寰椎后弓的上下范圍探查并作骨膜下分離0.5～0.6 cm左右，注意向下將C2神經(jīng)根和血管叢推離，向上將椎動脈推離。探觸確定寰椎后弓內(nèi)側(cè)緣和側(cè)塊位置后，以后結(jié)節(jié)旁開中線約1.8～2.1 cm作為進(jìn)釘點(diǎn)，咬除或磨除皮質(zhì)骨、顯露椎弓根后，以內(nèi)傾10～15°、頭傾5～10°為進(jìn)釘方向，對椎弓根攻絲、鉆孔，探針緩慢深入并探查釘?shù)溃_定其四周均為骨質(zhì)則視為釘?shù)懒己?，擰入直徑3.5 mm的螺釘，常規(guī)擰入樞椎的椎弓根釘，將預(yù)彎的鈦棒與寰、樞椎的椎弓根釘連接并提拉復(fù)位。將后弓與樞椎椎板的皮質(zhì)均制成粗糙植骨面，取自體髂骨進(jìn)行植骨融合處理?；颊咝g(shù)畢進(jìn)行生理鹽水沖洗，縫合切口并留置1根引流管。術(shù)后常規(guī)予抗生素預(yù)防感染，以及甲強(qiáng)龍靜脈滴注，常規(guī)行脫水和神經(jīng)營養(yǎng)治療，視引流情況可于24 h后酌情拔除引流管。典型圖片見圖1。

圖1 寰樞椎脫位行寰樞椎后路固定融合手術(shù)前后的X線片(左：術(shù)前；右：術(shù)后12個(gè)月)

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)所有患者的性別、年齡和手術(shù)前后的下頸椎曲度(C2-C7角)，以及其他頸椎矢狀面參數(shù)[包括：枕頸角(C0-C2角)，C1-C2角，頸椎前凸角(C0-C7角)，頸椎矢狀面軸向垂直距離(C2-C7sagittal vertical axis,C2-C7SVA)，T1傾斜角(T1slope,T1S)，頸部傾斜角(neck tilt,NT)和胸廓入口角(thoracic inlet angle,TIA)]變化情況。

所有影像學(xué)參數(shù)均由2名獨(dú)立的影像科主治醫(yī)師于院內(nèi)PACS影像系統(tǒng)中測量所得，取二者的平均值作為最終數(shù)據(jù)。測量方式為：①C0-C2角：麥?zhǔn)暇€與C2椎體下終板延長線的夾角；②C1-C2角：寰椎的前后弓下緣連線與C2下終板延長線的夾角；③C0-C7角：麥?zhǔn)暇€與C7下終板延長線的夾角；④C2-C7SVA：C2中心的垂線與C7后上角垂線之間的水平距離；⑤下頸椎曲度(C2-C7角)：C2與C7各自下終板延長線的夾角；⑥T1S：T1上終板延長線和水平線之間的夾角；⑦NT：T1上終板中點(diǎn)和胸骨上緣的連線與垂直線之間的夾角；⑧TIA：即T1上終板中點(diǎn)至胸骨上緣連線與經(jīng)T1上終板中垂線之間的夾角。具體的測量方法見圖2：

圖2 A：C0-C2與C1-C2、C0-C7角的測量，a:麥?zhǔn)暇€，b:寰椎前后弓下緣連線，c:C2下終板線，d:C7下終板線；B：C2-C7角、C2-C7 SVA、NT、TIA和T1S的測量示意圖

1.4 研究方法

2 結(jié)果

2.1 總體情況

31例AAD患者均順利完成后路寰樞椎固定融合術(shù)，術(shù)后獲訪9～15個(gè)月、平均(12.1±2.8)個(gè)月。手術(shù)前后的下頸椎曲度和其他頸椎矢狀位參數(shù)變化情況，見表1：與術(shù)前相比，患者術(shù)后總體的下頸椎曲度和其他頸椎矢狀位參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。31例中，術(shù)后出現(xiàn)下頸椎曲度減小者9例(29.03%)，納入A組；另22例納入B組。

表1 31例AAD患者手術(shù)前后的下頸椎曲度和其他頸椎矢狀位參數(shù)變化情況分析

2.2 單因素分析

表2表明：A、B組患者術(shù)前C2-C7角、術(shù)后C1-C2角的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而性別、年齡、術(shù)前C0-C2角、術(shù)前C0-C7角、術(shù)前C2-C7SVA值、術(shù)前TIA角、術(shù)前T1S角的組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 AAD患者術(shù)后下頸椎曲度減小的單因素分析

2.3 多因素Logistic回歸分析

為了避免出現(xiàn)遺漏項(xiàng)，我們將上述單因素分析中P<0.1的項(xiàng)目全部納入到Logistic回歸分析中，即術(shù)前C2-C7角、術(shù)前C2-C7SVA和術(shù)后C1-C2角這3項(xiàng)指標(biāo)。分別賦值為：術(shù)前C2-C7角(<20°=0、≥20°=1)，術(shù)前C2-C7SVA(<15 mm=0、≥15 mm=1)，術(shù)后C1-C2角(<20°=0、≥20°=1)。在表3中可見，術(shù)前C2-C7角≥20°(OR=8.276,P=0.001)和術(shù)后C1-C2角≥20°(OR=6.754,P=0.013)，均是AAD患者術(shù)后下頸椎曲度減小的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。

表3 AAD患者術(shù)后下頸椎曲度減小的二分類Logistic回歸分析

3 討論

寰樞椎后路固定融合術(shù)是治療AAD患者的常用術(shù)式，與枕頸融合術(shù)相比，患者術(shù)后的頸椎相鄰節(jié)段退變率較低，退變程度較輕，且降低了寰椎側(cè)塊固定技術(shù)所致的神經(jīng)根損傷和靜脈叢損傷風(fēng)險(xiǎn)，并增加了內(nèi)固定的把持力，生物力學(xué)穩(wěn)定性較好，因而近年來在臨床應(yīng)用頗為廣泛。但有不少文獻(xiàn)指出，部分AAD患者行寰樞椎融合術(shù)后可出現(xiàn)明顯的下頸椎生理曲度變化，包括曲度變直或后凸畸形、鵝頸畸形等，甚至可出現(xiàn)半脫位，對患者的手術(shù)預(yù)后可造成嚴(yán)重不良影響[4-5]。本研究31例中，術(shù)后出現(xiàn)下頸椎曲度減小者9例，發(fā)生率為29.03%，提示這一現(xiàn)象并不少見。因此，針對AAD患者行寰樞椎固定融合術(shù)后的下頸椎曲度變化情況進(jìn)行分析并探討其預(yù)測因素，對于預(yù)防術(shù)后下頸椎曲度丟失、提高手術(shù)預(yù)后水平，均有重要的臨床意義。

本研究納入的潛在預(yù)測指標(biāo)中，C0-C2角、C1-C2角和C2-C7角、C2-C7SVA值、TIA角、T1S角均為頸椎矢狀位常用的影像學(xué)參數(shù)，研究表明，上述參數(shù)之間存在一定的相關(guān)性[6-8]。尤其是C0-C2角、C1-C2角與C2-C7角之間，Nojiri等[9]認(rèn)為均呈明顯的負(fù)相關(guān)性；Guo等[10]研究則證實(shí)，雖然C1-C2角和C2-C7角之間以及C0-C2角與C2-C7角之間均呈負(fù)相關(guān)，但前者的相關(guān)性更強(qiáng)。本研究的單因素分析(表2)和多因素Logistic回歸分析(表3)顯示，術(shù)前C2-C7角≥20°、術(shù)后C1-C2角≥20°均是AAD患者行寰樞椎后路固定融合術(shù)后出現(xiàn)下頸椎曲度減少的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。分析認(rèn)為，由于C1-C2角與C2-C7角的負(fù)相關(guān)性較顯著，若術(shù)前C2-C7角偏大時(shí)，將導(dǎo)致術(shù)前C1-C2角較小，以維持人體日常的平視功能。而AAD患者接受寰樞椎融合術(shù)后，其C1-C2角可得到一定程度的矯正恢復(fù)，在兩者呈負(fù)相關(guān)性的前提下，患者術(shù)后C2-C7角則有所減少。本研究顯示，術(shù)前C2-C7角≥20°導(dǎo)致術(shù)后下頸椎曲度(即C2-C7角)減少的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為OR=8.276。同理，若術(shù)后C1-C2角數(shù)值越高，由于兩者存在的負(fù)相關(guān)性，同樣可使術(shù)后下頸椎曲度減少，本研究顯示，術(shù)后C1-C2角≥20°導(dǎo)致下頸椎曲度減少的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為OR=6.754。因此，有學(xué)者認(rèn)為，C1-C2角度是寰樞椎后路固定融合手術(shù)后下頸椎曲度變化的關(guān)鍵因素[10]，但關(guān)于C1-C2的最佳融合角度，目前尚未達(dá)成一致意見，Kato等[11]推薦以20°為宜，Toyama等[12]報(bào)道的病例中，C1-C2融合角度>30°者均出現(xiàn)了下頸椎曲度減小現(xiàn)象；Takeuchi等[13]結(jié)合了Toyama等[12]的研究和自身經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為25～30°是最佳的C1-C2融合角度，可避免術(shù)后出現(xiàn)C2-3融合現(xiàn)象。因而，本研究結(jié)合上述觀點(diǎn)，以C1-C2角=20°作為其臨界值進(jìn)行研究。本文中的其他數(shù)值截取，如術(shù)前C0-C2角=20°、術(shù)前C2-C7角=20°、術(shù)前C0-C7角=45°、術(shù)前T1S角=25°等，則源于其他相關(guān)研究中關(guān)于國人或國外健康人群的測量值而設(shè)定。例如，Lee等[14]測量的韓國成年健康人群T1S角為25.7°，Sun等[15]將T1S角<18.5°作為脊髓型頸椎病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素；楊勝等[16]對150例健康成人測得的T1S角為(25.81±5.54)°，C2-C7SVA值為(15.74±5.96)mm；Harrison等[17]測得的C2-C7角為17～26°，等等。綜上，本文的相關(guān)截取數(shù)值，均結(jié)合既往學(xué)者的相關(guān)研究和本次研究對象測得的中位數(shù)情況而設(shè)定，有一定的科學(xué)依據(jù)。

本研究有以下不足：①因本院收治的AAD患者人數(shù)有限，總樣本量偏??；②關(guān)于AAD患者行寰樞椎后路固定融合術(shù)后下頸椎曲度變化與其臨床療效的相關(guān)性，尤其是與鄰近節(jié)段退變加速的相關(guān)性，本研究并未進(jìn)一步分析，有待今后深入觀察；③寰樞椎后路融合術(shù)后下頸椎曲度變化的相關(guān)因素較多，有文獻(xiàn)綜述指出，與患者年齡、融合角度、病因、內(nèi)固定技術(shù)等因素有關(guān)[5]，本文因樣本量偏少，并未將已知的所有因素全部納入，故研究結(jié)論可能有偏頗之處，僅可供學(xué)術(shù)界用以參考。