張曉越，王小紅

(1.甘肅省慶陽市人民醫(yī)院骨一科，甘肅慶陽 745000；2.甘肅慶陽市第二人民醫(yī)院門診部，甘肅慶陽 745000)

椎間融合術是治療退行性腰椎滑脫癥的主要方法，能促進脊柱力學恢復，維持脊柱穩(wěn)定性，經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)、后路腰椎椎體間融合術(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)、后外側腰椎植骨融合術(posterolateral fusion,PLF)均為臨床常用融合術式[1-2]，但不同椎間融合術的適應證及療效各不相同。基于此，本研究回顧性分析本院收治的98例退行性腰椎滑脫癥患者臨床資料，以評估其臨床特點，并分析3種融合術的適應證、療效及安全性，為其診療提供新思路，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2017年2月～2018年7月收治的98例退行性腰椎滑脫癥患者臨床資料。納入標準：年齡50～75歲；保守治療3個月以上仍無效；確診為退行性腰椎滑脫癥；術后隨訪時間≥1年；臨床資料完整。排除標準：既往有骨盆、脊柱手術史；伴結核、惡性腫瘤；合并先天性、特發(fā)性脊柱側凸；伴腰椎炎性疾病、腰椎骨折。

1.2 手術方法

98例患者均由同一組醫(yī)師完成手術治療，其中TLIF手術35例(TLIF組)，PLIF手術33例(PLIF組)，PLF手術30例(PLF組)。三組均采用氣管插管全麻、俯臥位，采用腰椎后正中入路；TLIF組充分暴露融合節(jié)段并植入椎弓根螺釘，咬除神經(jīng)根痛癥一側的椎板及關節(jié)突關節(jié)，探查神經(jīng)根，暴露椎間隙；清除椎間盤組織；保護終板；經(jīng)椎間孔植入填充自體骨的椎間融合器，推進融合器、周圍環(huán)形填充骨質，其他間隙部位填充骨松質；安裝連接棒，適當壓縮椎間隙以產(chǎn)生前凸，確定椎間融合器位置及骨充實良好后，加壓鎖定。PLIF組也充分暴露融合節(jié)段并植入椎弓根螺釘，咬除雙側椎板，探查神經(jīng)根，減輕神經(jīng)根壓迫，行椎管及側隱窩擴大減壓術；摘除椎間盤，撐開椎間隙，去除椎間隙內殘留軟組織，保留終板結構完整；于椎間隙前方植入自體骨粒，并植入1枚填滿自體骨粒的椎間融合器；安裝連接棒，適當壓緊椎間隙，防止融合器突出；確定融合器位置及椎間隙高度、角度恢復滿意后，加壓鎖定。PLF組亦充分暴露融合節(jié)段并植入椎弓根螺釘固定，行全椎板減壓，安裝縱向連接桿，提拉復位；顯露雙側橫突及橫突內后方關節(jié)突關節(jié)，去除表面殘留的骨膜及韌帶組織，鑿除橫突表面皮質骨，關節(jié)突關節(jié)外側及骶骨面也制成粗糙面；將加壓時去除的棘突、椎板骨質咬斷呈碎骨，鋪在兩側橫突間，靠近關節(jié)突外側緣，使其與植骨床緊密接觸。

1.3 觀察指標

①退行性腰椎滑脫癥患者的臨床特點。②術前基線資料。③術前及術后1年的影像學參數(shù)變化情況：以腰椎正側位X線片為依據(jù)，記錄手術前后節(jié)段角度、椎間隙高度(測量值與上位椎體寬度比值)、椎間孔面積(測量值與上位椎體面積比值)變化情況。④療效：術后1年時，以Nakai評分[3]標準評估，分為優(yōu)(癥狀和體征完全消失，恢復原工作)、良(癥狀及體征基本消失，可恢復原工作，勞累后可重新出現(xiàn)癥狀體征)、可(癥狀及體征明顯改善，遺留輕度不適，需減輕工作或活動)、差(癥狀及體征無明顯改善，無法正常工作和生活)。⑤骨性融合情況：術后1年時，根據(jù)影像學檢查判斷，以融合區(qū)有連續(xù)骨小梁，屈伸側位椎體活動度<4°判斷為已融合[4]。⑥并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 臨床特點分析

98例退行性腰椎滑脫癥患者以女性居多(59.18%)，年齡≥60歲者較多(54.08%)，滑脫節(jié)段以L4-5居多(52.04%)，Meyerding分級則以Ⅱ°為主(53.06%)；臨床表現(xiàn)以下腰痛(97.96%)、下肢痛(92.86%)居多，肌力減退(65.31%)、間歇性跛行(63.27%)次之；見表1。

表1 退行性腰椎滑脫癥患者的臨床特點分析

2.2 三組患者術前基線資料比較

三組患者性別、年齡、腰椎滑脫節(jié)段、Meyerding分級等術前基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 三組患者術前基線資料比較

2.3 三組手術前后影像學參數(shù)變化情況

術后1年時，三組患者的節(jié)段角度、椎間隙高度、椎間孔面積均較術前升高(P<0.05)；且TLIF組與PLIF組的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但均高于PLF組(P<0.05)；見表3。

表3 三組患者手術前后的節(jié)段角度、椎間隙高度、椎間孔面積比較

2.4 三組療效及骨性融合情況比較

三組療效比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；TLIF組與PLIF組的骨性融合率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但均高于PLF組(P<0.05)；見表4。

表4 三組療效及骨性融合情況比較[n(%)]

2.5 三組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

TLIF組與PLIF組、PLIF組與PLF組間的并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但TLIF組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于PLF組(P<0.05)，見表5。

表5 三組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

退行性腰椎滑脫為引起中老年患者慢性腰腿痛的重要原因，故分析其臨床特點，以尋找最佳對策，對于改善患者預后非常重要[5]。本研究中，98例退行性腰椎滑脫患者以女性、年齡≥60歲者居多，與崔曉偉[6]研究一致。年齡較高者，器官功能退化情況更嚴重，更易發(fā)生退行性疾病[7]；而成年女性腰椎軟骨終板中存在雌激素受體，絕經(jīng)后激素分泌水平改變，導致年齡較高的女性發(fā)生腰椎滑脫風險升高[8]。另外，滑脫節(jié)段以單節(jié)段為主，且以L4-5滑脫居多。研究發(fā)現(xiàn)，滑脫節(jié)段數(shù)量是影響術式選擇的重要因素，2節(jié)段以上者不適于TLIF術[9]。而本研究中，僅3.06%的患者伴多節(jié)段滑脫，提示TLIF術在退行性腰椎滑脫中仍具有重要作用。此外，患者Meyerding分級以Ⅱ°為主，臨床表現(xiàn)以下腰痛、下肢痛為主，并伴肌力減退、間歇性跛行等表現(xiàn)，這也與國內學者的研究結果一致[10]。

TLIF、PLIF、PLF作為臨床常用的融合術式，在術式入路、生物力學特點方面均存在一定差異。本研究顯示，TLIF組與PLIF組的骨性融合率分別為94.29%、90.91%，差異無統(tǒng)計學意義，說明這兩種術式均具有較高的骨性融合率，考慮該結果與椎間血管豐富、為融合提供了良好的條件有關[11]。此外，TLIF組及PLIF組骨性融合率均高于PLF組。PLF術式雖然具有操作簡單、損傷小等優(yōu)點，但融合骨條位于脊柱張力區(qū)域，缺乏力學刺激，使其不愈合風險升高[12]。而三組術后1年節(jié)段角度、椎間隙高度、椎間孔面積均較術前升高，說明3種融合術式均能改善退行性腰椎滑脫患者脊柱穩(wěn)定性，與既往研究結果一致[13]，提示3種術式均有效。然而，TLIF組及PLIF組術后1年上述指標改善情況均優(yōu)于PLF組。分析其原因，可能與椎體間融合可承受80%脊柱負荷，PLF僅能承受20%，且PLF術后骨性融合差，即使融合效果滿意，其對維持脊柱三柱穩(wěn)定仍缺乏足夠支持，導致PLF術對脊柱穩(wěn)定性維持效果較差有關[14]。但三組療效比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明3種術式的療效均較好，患者主觀感受相似，臨床實用價值均較高。

在并發(fā)癥方面，TLIF組未發(fā)生神經(jīng)根牽拉損傷及螺釘斷裂，PLIF組未發(fā)生螺釘斷裂，而PLF組發(fā)生了不同程度的神經(jīng)根牽拉損傷、腰部酸痛、螺釘斷裂。結果說明，PLF術中對神經(jīng)根的牽拉增加了術后神經(jīng)根牽拉損傷的風險，且單純后外側植骨融合時，重力經(jīng)前、中柱時固定節(jié)段仍可微動，易造成術后內固定松動、斷裂。因此，TLIF術與PLIF術在安全性方面更具優(yōu)勢。