劉志杰，陳文霞

(湖北省仙桃市中醫(yī)醫(yī)院骨科，湖北仙桃 433000)

近年來，經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)通過減壓、融合以及內(nèi)固定等手段能夠有效解除臨床癥狀，恢復(fù)腰椎穩(wěn)定性，在腰椎退行性疾病中得以廣泛運(yùn)用[1]。但TLIF手術(shù)部位感染治療難度大，嚴(yán)重者甚至影響內(nèi)固定及融合效果，對(duì)手術(shù)預(yù)后造成了一定影響[2-3]。本研究納入近3年共345例腰椎退行性疾病患者的臨床資料，以調(diào)查TLIF術(shù)后切口深部感染的危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月～2020年12月于本院收治的345例腰椎退行性疾病患者，均采用TLIF術(shù)治療。男195例，女150例；年齡37～75歲，平均(58.17±4.81)歲；腰椎滑脫癥81例，腰椎管狹窄135例，腰椎間盤突出癥114例，腰椎退變性側(cè)凸15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；因腰椎退行性疾病接受TLIF術(shù)治療者；無腰椎骨折史、手術(shù)史或合并結(jié)核、腫瘤等非退行性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：前路手術(shù)、側(cè)路手術(shù)；術(shù)前存在腰椎感染，如結(jié)核桿菌、布氏桿菌感染；術(shù)前合并全身感染性疾病；合并嚴(yán)重的免疫疾病。

1.2 研究方法

切口深部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生，感染累及切口下筋膜、肌層等深部軟組織，且具有以下特征：①深部切口引流發(fā)現(xiàn)膿性液體；②體溫超過38℃、局部觸痛或自發(fā)疼痛，或深部切口自發(fā)裂開；③通過切口檢查、二次手術(shù)、組織病理診斷、影像檢查確認(rèn)有膿腫或其他深部切口感染相關(guān)證據(jù)；④外科醫(yī)生對(duì)切口深部感染做出診斷，或清創(chuàng)、膿液進(jìn)行微生物培養(yǎng)得到陽性結(jié)果。采集患者病歷資料[5]：①年齡：<60歲，≥60歲；②引流時(shí)間：≤2 d、3 d、>3 d；③融合節(jié)段：1個(gè)、2個(gè)、≥3個(gè)；④合并尿路感染；⑤營養(yǎng)不良；⑥合并糖尿病；⑦體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)：<18.5 kg/m2、18.5～23.9 kg/m2、24.0～27.9 kg/m2、≥28.0 kg/m2；⑧出血量:<500 mL，500～1000 mL，>1000 mL；⑨手術(shù)時(shí)間：<2 h、2～3 h，>3 h；⑩性別；合并高血壓；吸煙史，飲酒史；術(shù)中腦脊液漏。上述資料在感染組與非感染組間先進(jìn)行單因素分析(x2檢驗(yàn))，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的資料再進(jìn)行賦值并納入多因素Logistic 回歸分析。采用SPSS 22.00統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié)果

術(shù)后發(fā)生切口深部感染18例，發(fā)生率5.22%。感染組與非感染組的年齡、引流時(shí)間、融合節(jié)段、合并尿路感染、營養(yǎng)不良、合并糖尿病、BMI、出血量、手術(shù)時(shí)間等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。以是否發(fā)生切口深部感染為因變量，將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的資料為自變量進(jìn)行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，引流時(shí)間>3 d、融合節(jié)段≥3個(gè)、合并尿路感染、合并糖尿病、BMI≥28 kg/m2是TLIF術(shù)后切口深部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表1 TLIF術(shù)后切口深部感染的單因素分析

表2 TLIF術(shù)后切口深部感染多因素分析

3 討論

TLIF術(shù)后切口深部感染往往治療難度大，清創(chuàng)、高級(jí)別抗感染治療會(huì)增加住院成本，造成住院時(shí)間延長，甚至影響患者融合及內(nèi)固定效果。本研究結(jié)果顯示，TLIF術(shù)后切口深部感染發(fā)生率5.22%，與既往報(bào)道的1.0%～10.2%的發(fā)生率相近[6]。既往報(bào)道多偏向于切口感染的預(yù)防及處理措施方面，且主要集中在淺表切口[7]。本研究顯示，引流時(shí)間>3 d、融合節(jié)段≥3個(gè)、合并尿路感染、合并糖尿病、BMI≥28 kg/m2是TLIF術(shù)后切口深部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這也為圍手術(shù)期構(gòu)建切口深部感染的預(yù)防措施提供了理論基礎(chǔ)。

引流時(shí)間增加切口深部感染的風(fēng)險(xiǎn)，可能有以下原因：①引流時(shí)間較長，沿引流管發(fā)生逆行感染的風(fēng)險(xiǎn)增加；②在進(jìn)行負(fù)壓引流袋更換時(shí)，深部組織不可避免與外界存在短暫性開放，為切口深部細(xì)菌定植提供了機(jī)會(huì)；③引流管在深部組織表現(xiàn)為異物性刺激作用，也可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)[8]。TLIF術(shù)治療腰椎退行性疾病時(shí)，部分患者由于患病節(jié)段較多，往往需要多節(jié)段融合、固定，但本研究表明，融合節(jié)段的增多會(huì)增加切口深部感染風(fēng)險(xiǎn)：首先，增加了軟組織剝離的時(shí)間以及出血量，延長了深部組織暴露時(shí)間，細(xì)菌在切口內(nèi)部定植的概率增大，術(shù)后切口深部感染風(fēng)險(xiǎn)增加；另外，切口牽拉、暴露時(shí)間增加，引起軟組織缺血缺氧，術(shù)后切口愈合延遲，也增加了切口深部感染的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

合并尿路感染也是常見的院內(nèi)獲得性感染疾病，本研究表明，感染組尿路感染發(fā)生率顯著高于非感染組，與王如來等[9]報(bào)道一致。筆者認(rèn)為，可能與尿路感染后血清炎性因子水平增加以及尿路感染致病菌移行直接侵襲切口或經(jīng)微血管轉(zhuǎn)移有關(guān)。糖尿病對(duì)切口深部感染的影響，可能存在以下機(jī)制[10-12]：患者長期血糖水平增加，可能存在血小血管和微血管微損傷，當(dāng)術(shù)中血管切斷時(shí)，微血管大量閉塞，手術(shù)創(chuàng)口組織缺血、缺氧，最終導(dǎo)致手術(shù)深部愈合不佳，增加感染風(fēng)險(xiǎn)；另外，高血糖可能損傷細(xì)胞功能，增加促炎癥細(xì)胞因子水平，造成內(nèi)皮功能障礙、線粒體損傷、免疫功能失調(diào)，這些因素均可能增加切口深部感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，肥胖患者TLIF術(shù)后切口深部感染風(fēng)險(xiǎn)增加，可能與脂肪組織血管化不良，軟組織剝離程度更高，圍手術(shù)期組織氧合下降，術(shù)中牽拉組織壞死程度增加等原因有關(guān)[13-14]。