仇胥斌，袁曉峰，莊明

(常州市第一人民醫(yī)院脊柱外科，江蘇常州 213003)

枕頸融合術(shù)是治療枕頸交界區(qū)不穩(wěn)的重要術(shù)式，涉及病因包括枕頸交界區(qū)外傷、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腫瘤等，枕頸融合術(shù)治療目的在于解除脊髓壓迫，增加枕頸交界區(qū)的穩(wěn)定性，恢復(fù)枕頸區(qū)序列，具有良好的臨床運(yùn)用效果。但枕頸融合術(shù)對(duì)寰樞關(guān)節(jié)、寰枕關(guān)節(jié)進(jìn)行融合，勢(shì)必會(huì)造成枕頸部旋轉(zhuǎn)、伸屈限制，且可能引發(fā)一系列并發(fā)癥，如椎動(dòng)脈破裂、繼發(fā)脊髓損傷、內(nèi)固定失敗及吞咽困難等[1]。枕頸融合術(shù)后若發(fā)生吞咽困難，會(huì)影響患者的進(jìn)食、飲水等，嚴(yán)重者出現(xiàn)營養(yǎng)不良，影響其遠(yuǎn)期預(yù)后[2]。Miyata等[3]提出了Oc-Ax角、O-EA角等枕頸影像參數(shù)，用于反映枕頸序列的變化，而枕頸序列的變化與口咽氣道直徑密切相關(guān)，因此，基于枕頸影像參數(shù)的枕頸融合術(shù)后吞咽困難風(fēng)險(xiǎn)分析，更有助于為外科醫(yī)師的臨床干預(yù)提供理論依據(jù)。本研究納入84例采用枕頸融合術(shù)治療的枕頸交界區(qū)不穩(wěn)患者，基于枕頸影像參數(shù)探討枕頸融合術(shù)后吞咽困難的危險(xiǎn)因素，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年8月～2020年8月本科收治的84例枕頸交界區(qū)不穩(wěn)患者，均采用枕頸融合術(shù)治療。其中男38例，女46例；年齡24～68歲，平均(46.81±6.18)歲；單純顱底凹陷34例；單純寰樞椎脫位16例；顱底凹陷合并寰樞椎脫位23例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5例；其他6例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：年齡≥18歲；因外傷或關(guān)節(jié)炎等造成的枕頸交界區(qū)不穩(wěn)患者，采用枕頸融合術(shù)治療；隨訪時(shí)間≥1年；病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并頸椎結(jié)核、腫瘤；因腦血管疾病、口咽部疾病等引起的吞咽困難；頸椎先天性發(fā)育畸形；本次手術(shù)前有頸椎、口咽部手術(shù)史。

1.3 手術(shù)方法

患者全麻后取俯臥位，頭部采用Mayfield頭架固定，消毒、鋪巾后作頸后正中手術(shù)切口，逐層打開皮下組織，小心分離，暴露枕骨、寰椎后弓、C2及擬固定節(jié)段的椎板、棘突。寰椎、C2雙側(cè)采用椎弓根螺釘固定，若固定C3及以下節(jié)段則選擇雙側(cè)椎板螺釘固定，枕骨安置枕骨鈦板并采用規(guī)格適宜的螺釘固定，采用鈦棒連接。若需減壓，予切除枕骨大孔、寰椎后弓實(shí)現(xiàn)減壓。“C”臂透視監(jiān)測(cè)下以撐開、加壓、提拉等步驟進(jìn)行復(fù)位，透視明確固定滿意后，將螺帽逐個(gè)鎖緊。融合節(jié)段植入同種異體骨并適當(dāng)打壓，留置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。所有患者順利完成手術(shù)，無繼發(fā)脊髓、神經(jīng)損傷。術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液，運(yùn)用地塞米松、抗感染治療。術(shù)后2～3 d根據(jù)患者具體情況在頭頸胸支具保護(hù)下活動(dòng)。

1.4 術(shù)后吞咽困難風(fēng)險(xiǎn)分析

吞咽困難程度參照Bazaz分級(jí)[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)：①無：流質(zhì)、固體食物吞咽正常；②輕度：流質(zhì)食物吞咽正常，固體食物偶有吞咽困難；③中度：流質(zhì)食物偶有吞咽困難，固體食物吞咽困難；④重度：流質(zhì)、固體食物均吞咽困難。依據(jù)有無吞咽困難，分別設(shè)為吞咽困難組以及吞咽正常組。比較兩組治療前后枕頸影像參數(shù)[6]。站立位下拍攝側(cè)位X線片，作麥?zhǔn)暇€：硬腭后緣至枕骨鱗部下緣；C2線：C2下終板切線；Oc線：枕外隆突至枕骨鱗部下緣；Ax線：C2后縱切線；外耳道中點(diǎn)與C2下終板中點(diǎn)連線；Oc-Ax角：Oc、Ax夾角；O-C2角：麥?zhǔn)暇€與C2線夾角；O-EA角：麥?zhǔn)暇€與外耳道中點(diǎn)和C2下終板中點(diǎn)連線的夾角；nPAS：口咽部懸雍垂尖端至?xí)捈舛俗瞠M窄氣道的距離；見圖1。比較兩組治療前后的枕頸影像參數(shù)，即治療前后Oc-Ax角、O-C2角、O-EA角以及nPAS的變化值，并采用多因素Logistic回歸分析調(diào)查枕頸融合術(shù)后吞咽困難的危險(xiǎn)因素。

圖1 Oc-Ax角、O-C2角、O-EA角以及nPAS測(cè)量示意圖

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 吞咽困難組以及吞咽正常組的枕頸角相關(guān)參數(shù)比較

84例中，25例術(shù)后發(fā)生吞咽困難。吞咽困難組與吞咽正常組的術(shù)前、術(shù)后1年O-C2角和ΔO-C2角差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)前Oc-Ax角、O-EA角以及nPAS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后1年Oc-Ax角、O-EA角以及nPAS以及各指標(biāo)變化值的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 術(shù)后吞咽困難的多因素分析

以是否發(fā)生吞咽困難為因變量，基于ROC曲線計(jì)算表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義參數(shù)的最佳截?cái)嘀?，并以此作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，變量賦值：術(shù)前O-C2角≤2°=1，>2°=0；術(shù)后O-C2角≤5°=1，>5°=0；ΔO-C2角≤-5°=1，>-5°=0；術(shù)后Oc-Ax角≤65°=1，>65°=0，ΔOc-Ax角≤-2°=1，>-2°=0；術(shù)后O-EA角≤100°=1，>100°=0；ΔO-EA角≤-5°=1，>-5°=0；術(shù)后nPAS≤10 mm=1，>10 mm=0；ΔnPAS≤-4 mm=1，>-4 mm=0。結(jié)果顯示：ΔO-C2角≤-5°、術(shù)后Oc-Ax角≤65°、術(shù)后nPAS≤10 mm、術(shù)后O-EA角≤100°是枕頸融合術(shù)后吞咽困難的危險(xiǎn)因素，見表2。典型病例見圖2。

表1 吞咽困難組以及吞咽正常組的枕頸影像參數(shù)比較

表2 術(shù)后吞咽困難的多因素分析

3 討論

外傷、關(guān)節(jié)炎癥等均可能造成枕頸區(qū)不穩(wěn)，多表現(xiàn)為顱底凹陷、寰樞椎脫位等，部分患者合并頸段脊髓或延髓損傷，枕頸融合術(shù)是治療各種原因引起的枕頸區(qū)不穩(wěn)的有效手段。近年來，隨著內(nèi)固定以及植骨技術(shù)的進(jìn)步，枕頸融合率逐步提高，但術(shù)后枕頸固定角度不佳可能引發(fā)不同程度的吞咽及呼吸困難，不合理的枕頸固定角度不僅影響手術(shù)療效，遠(yuǎn)期還可能出現(xiàn)下頸椎曲度異常，嚴(yán)重者發(fā)生神經(jīng)功能性損害[7]。本研究結(jié)果顯示，84例術(shù)后有25例發(fā)生吞咽困難，發(fā)生率29.76%，較既往報(bào)道的8.12%～34.61%處于較高水平，這可能與本研究納入病例數(shù)相對(duì)較少有關(guān)[8]。近年來，關(guān)于枕頸角對(duì)枕頸融合術(shù)后吞咽困難影響的研究越發(fā)深入，例如，易紅蕾等[9]報(bào)道O-C2角能夠評(píng)估枕頸序列變化，在預(yù)測(cè)枕頸融合術(shù)后吞咽困難風(fēng)險(xiǎn)中具有較高的運(yùn)用價(jià)值。

除O-C2角外，本研究還納入Oc-Ax角、O-EA角以及nPAS等枕頸特異性影像參數(shù)[10]。結(jié)果顯示，吞咽困難組以及吞咽正常組術(shù)前、術(shù)后1年O-C2角以及ΔO-C2角差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后1年Oc-Ax角、O-EA角、nPAS以及各指標(biāo)的變化值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示枕頸影像參數(shù)的變化與吞咽困難具有顯著聯(lián)系。進(jìn)一步多因素分析顯示，ΔO-C2角≤-5°、術(shù)后Oc-Ax角≤65°、術(shù)后nPAS≤10 mm、術(shù)后O-EA角≤100°是枕頸融合術(shù)后吞咽困難的危險(xiǎn)因素，說明O-C2

典型病例：

角變化值較大、術(shù)后Oc-Ax 角、nPAS、O-EA角過小均會(huì)增加吞咽困難風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于O-C2角改變與吞咽功能的關(guān)系，Nagashima等[11]發(fā)現(xiàn)，O-C2角每降低1°則CT橫斷面會(huì)厭尖部平面口咽腔的橫截面積降低3.7%，ΔO-C2為-5°時(shí)，該橫截面積降幅達(dá)到18.50%，這無疑為食物吞咽尤其是固體食物的吞咽帶來困難?；讦-C2角≤-5°是術(shù)后吞咽困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示術(shù)中應(yīng)盡可能將O-C2角的降幅控制在5°以內(nèi)。有學(xué)者認(rèn)為，O-C2角無法反映C2與顱骨的相對(duì)運(yùn)動(dòng)，因此提出O-EA角，評(píng)估頸椎序列、顱骨與椎體的相對(duì)運(yùn)動(dòng)，基于多因素分析結(jié)果，建議術(shù)后O-EA角>100°，以降低吞咽困難發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。Oc-Ax角能夠有效彌補(bǔ)C2骨形態(tài)異常者測(cè)量O-C2角、O-EA角的誤差，Oc-Ax角越小則口咽氣道橫截面積越小，其直徑降低對(duì)吞咽功能具有直接影響，因此有學(xué)者建議術(shù)中枕頸角調(diào)整時(shí)注意納入Oc-Ax角，并控制在>65°[13]。nPAS能夠直接量化口咽最狹窄氣道的直徑，Wang等[14]報(bào)道顯示，nPAS與O-C2角、O-EA角、Oc-Ax角均呈正相關(guān)，證實(shí)了枕頸角與口咽氣道直徑的密切聯(lián)系。

綜上所述，枕頸交界區(qū)不穩(wěn)患者采用枕頸融合術(shù)治療后的吞咽困難發(fā)生率較高，O-C2角變化值較大、術(shù)后Oc-Ax 角、nPAS、O-EA角過小均會(huì)增加吞咽困難的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。