辛海燕，劉 嶸，閆淯淳，郭宏偉，楊 洋，袁新宇*

(1.首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院放射科，2.血液科，北京 100020)

尼曼-皮克病為罕見的常染色體隱性遺傳性溶酶體貯積病，發(fā)病率4/100 000～ 10/100 000，可累及肝、脾、肺、骨髓和腦，臨床最常表現(xiàn)為肝、脾顯著腫大和骨質(zhì)稀疏，肺部受累亦常見，但嬰幼兒期多無明確癥狀，多于成人期出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥，甚至呼吸衰竭[1]。由于嬰幼兒常無法配合完成肺功能檢查，而支氣管肺泡灌洗及組織活檢均有創(chuàng)，使影像學(xué)檢查成為評估嬰幼兒尼曼-皮克病肺部病變的主要方法。胸部CT、尤其高分辨率CT(high resolution CT, HRCT)對于顯示肺內(nèi)病變(氣道病變、肺間質(zhì)病變和肺泡病變)具有明顯優(yōu)勢[2-3]。本研究回顧性分析尼曼-皮克病累及嬰幼兒肺部的HRCT表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院2019年4月—2020年11月收治的11例經(jīng)基因檢測/骨髓穿刺活檢/酶學(xué)活性檢測確診尼曼-皮克病患兒，男9例，女2例，年齡4個月～3歲，中位年齡1歲6個月；11例均存在肝、脾大，僅1例肺部聽診聞及呼吸音粗，余無明顯呼吸道癥狀和體征。檢查前監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE Optima CT 660 128層CT儀行胸部螺旋掃描，掃描范圍自胸廓入口至肺底。檢查前對無法配合者予口服10%水合氯醛0.25～0.50 ml/kg體質(zhì)量以鎮(zhèn)靜，于患兒平靜呼吸狀態(tài)下完成掃描。參數(shù)：管電壓80～100 kV，自動管電流，X線管轉(zhuǎn)速0.6 s/rot，螺距1.375，層厚0.625 mm。采用骨算法重建層厚0.625 mm的高分辨率圖像。

由2名經(jīng)過評分標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)并具有7年以上兒科影像學(xué)診斷經(jīng)驗的主治醫(yī)師獨立觀察HRCT表現(xiàn)，調(diào)整圖像窗寬為1 600 HU、窗位為-650 HU，對各征象進(jìn)行評分，取其均值為最終結(jié)果。分別對雙側(cè)肺部各3個層面進(jìn)行評估，即主動脈弓層面(代表上肺野)、氣管隆嵴層面(代表中肺野)和右膈面高度水平層面(代表下肺野)，并參考文獻(xiàn)[3]標(biāo)準(zhǔn)對病變累及范圍進(jìn)行評分：0分，未見異常征象；1分， 25%以下肺野可見異常征象；2分，25%～50%肺野內(nèi)可見異常征象；3分，50%以上肺野見異常征象。HRCT異常征象包括氣道病變征象(氣體滯留、支氣管管壁增厚、小支氣管擴(kuò)張及樹芽征)、間質(zhì)病變征象(小葉間隔增厚、小葉內(nèi)線及小葉中心陰影)、肺泡病變征象(磨玻璃密度影)及其他肺內(nèi)(索條征)或肺外改變(胸膜增厚)[4-5]。氣體滯留指沿支氣管樹分布的局部肺野透亮度增高影。小支氣管擴(kuò)張指小支氣管管徑大于伴行動脈。樹芽征為類似樹芽狀分支的陰影。小葉間隔增厚指次級肺小葉之間見線狀影。小葉內(nèi)線指次級肺小葉內(nèi)出現(xiàn)細(xì)線影。小葉中心陰影為次級肺小葉中央出現(xiàn)的點狀小結(jié)節(jié)影。磨玻璃密度影指局限性密度增高，其中并見支氣管血管束。以各征象在各肺野中的評分之和為其評分結(jié)果；以各征象評分之和除以征象數(shù)為病變評分結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計分析軟件。以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示計量資料，采用Mann-WhitneyU檢驗或Kruskal-WallisH檢驗進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

11例中，氣道病變和肺間質(zhì)病變發(fā)生率均為100%(11/11)，81.82%(9/11)累及肺泡，見表1。嬰幼兒尼曼-皮克病氣道病變、肺間質(zhì)病變及肺泡病變評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(H=10.57，P<0.01)，以間質(zhì)和肺泡病變累及較廣泛。左、右肺野病變HRCT評分見表2，左、右側(cè)各征象評分之和差異無統(tǒng)計學(xué)意義(U=27.50，P=0.64)。

表1 11例嬰幼兒尼曼-皮克病肺部病變評分結(jié)果

表2 兩側(cè)肺葉中肺部病變征象HRCT評分

2.1 氣道病變 11例尼曼-皮克病患兒胸部氣道病變征象HRCT評分見表3。4種征象，包括氣體滯留、支氣管壁增厚、小支氣管擴(kuò)張、樹芽征評分總體差異有統(tǒng)計學(xué)意義(H=8.81，P=0.03)，以支氣管壁增厚(圖1)和樹芽征累及范圍最廣，氣體滯留最少見(圖2)。支氣管壁增厚多見于上肺野，樹芽征多見于上、中肺野，氣體滯留和小支氣管擴(kuò)張(圖3)分布較均勻。

圖1 序號11患兒 A.軸位胸部HRCT圖示左上肺支氣管管壁增厚(箭)； B.不同層面軸位CT圖示右中肺野小葉間隔增厚(白箭)及小葉內(nèi)線(黑短箭)，雙側(cè)中肺野小葉中心陰影(黑長箭)及雙側(cè)脊柱旁磨玻璃影(橢圓圈)

圖2 序號2患兒 軸位胸部HRCT圖示右上肺野索條影(短箭)及雙上肺氣體滯留(長箭) 圖3 序號5患兒 軸位胸部HRCT圖示左上肺小支氣管擴(kuò)張(箭)

表3 11例嬰幼兒尼曼-皮克病病例氣道病變不同肺野HRCT評分

2.2 肺間質(zhì)病變 11例尼曼-皮克病患兒肺間質(zhì)病變征象HRCT評分情況見表4。3種征象包括小葉間隔增厚、小葉內(nèi)線及小葉中心陰影評分總體差異無統(tǒng)計學(xué)意義(H=5.67，P=0.06)，見圖1B，均較多見于上、下肺野。

表4 11例嬰幼兒尼曼-皮克病不同肺野肺間質(zhì)病變征象HRCT評分

2.3 肺泡病變及肺內(nèi)、外其他病變 11例中，9例見肺泡受累而出現(xiàn)的磨玻璃影(圖1B)，其在上、中和下肺野的HRCT評分分別為19、18和20分，累及范圍相近；3例見葉間胸膜增厚，2例見肺內(nèi)索條征(圖2)。

3 討論

尼曼-皮克病罕見，以受累組織中網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)鞘磷脂蓄積，形成泡沫樣細(xì)胞為特點。依據(jù)累及器官不同，本病可分為3型：A型和B型因酸性鞘磷脂酶活性明顯減低引起神經(jīng)鞘磷脂蓄積而致?。籆型因細(xì)胞內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)運障礙出現(xiàn)二次鞘糖脂蓄積而發(fā)??；以B型最常見[6]；其共同點為泡沫樣網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞浸潤及肝、脾腫大；不同之處在于A型和C型均可見嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)病變。本病雖可累及肺部，但多無明顯臨床癥狀，尤其兒童期患者。本組11例患兒中，僅1例就診時可聞及呼吸音粗，其余10例均無呼吸系統(tǒng)相關(guān)臨床表現(xiàn)，與文獻(xiàn)[7]報道相符合；究其原因，可能在于嬰幼兒病程相對較短，雖有肺部病變，但其程度和范圍均較成人為輕，故病程早期無明顯呼吸道癥狀及體征。

CT、尤其HRCT可明確診斷肺部病變、評估病變嚴(yán)重程度，為檢查和評估嬰幼兒尼曼-皮克病患者肺部病變的主要手段。尼曼-皮克病肺部表現(xiàn)中，肺泡病變(磨玻璃影)和間質(zhì)病變(網(wǎng)點狀陰影)較為常見[5]。本組11例中，胸部HRCT顯示氣道病變和間質(zhì)病變發(fā)生率均為100%，肺泡受累率81.82%，其累及范圍差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，以間質(zhì)和肺泡病變累及范圍較為廣泛，提示嬰幼兒期尼曼-皮克病所致肺部病變以累及肺間質(zhì)和肺泡為主，與既往文獻(xiàn)[8-9]報道相近。本組11例年齡均≤3歲，結(jié)果提示病變早期泡沫細(xì)胞即可浸潤小葉間隔，致小葉間隔增厚和小葉內(nèi)線陰影增多，且泡沫細(xì)胞可脫落或浸潤肺泡腔而形成磨玻璃影[6,10]；同時，泡沫細(xì)胞還可浸潤至支氣管壁內(nèi)，導(dǎo)致支氣管壁增厚等氣道受累表現(xiàn)。

本研究發(fā)現(xiàn)左、右肺野病變累及范圍差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示尼曼-皮克病累及肺部表現(xiàn)為雙肺彌漫性發(fā)病。氣道病變中，以支氣管壁增厚和樹芽征最常見，且支氣管壁增厚主要見于上肺野，而樹芽征主要見于上、中肺野。病變早期泡沫細(xì)胞浸潤支氣管壁，不僅導(dǎo)致管壁增厚，亦引起受累支氣管管腔狹窄，分泌物不易排出，從而導(dǎo)致支氣管填塞而出現(xiàn)樹芽征。本組肺間質(zhì)病變各種異常范圍相近，且間質(zhì)病變多見于上、下肺野，與既往報道[1]一致，其具體原因尚未清楚。肺泡病變主要以磨玻璃影為主，其病理基礎(chǔ)可能與泡沫細(xì)胞部分填塞肺泡有關(guān)。成人尼曼-皮克病肺部可見肺實變[11]，可能為病情進(jìn)展導(dǎo)致肺泡填充所致。另外，本組3例見胸膜增厚、2例見肺內(nèi)索條影，與文獻(xiàn)[10]報道相似，推測可能與既往肺部感染有關(guān)。

總之，嬰幼兒尼曼-皮克病肺部疾病HRCT表現(xiàn)以肺間質(zhì)和肺泡受累為主，肺間質(zhì)病變多見于上、下肺野，氣道病變多見于上肺野，而肺泡病變則較廣泛均勻分布。本組樣本量小，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入觀察。