張林啟，黃培莉，何 巧，李淑儀，張 靜，馬立武，彭 浩，張汝森*

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510095；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510055)

99Tcm-亞甲基二磷酸鹽(99Tcm-methylene diphosphonate,99Tcm-MDP)為趨骨性顯像劑，常以之行全身骨顯像，用于診斷轉(zhuǎn)移性骨腫瘤。已知骨外組織攝取99Tcm-MDP主要為技術(shù)偽影及泌尿系統(tǒng)生理性聚集所致[1]；但對于骨外組織病理性異常攝取、尤其是骨外腫瘤攝取99Tcm-MDP的機制及臨床意義尚未明確，且相關(guān)研究較少[2-3]，其影像學(xué)表現(xiàn)常與骨骼重疊，易誤診為轉(zhuǎn)移性骨腫瘤[4]。SPECT/CT圖像融合技術(shù)已廣泛用于臨床，通過融合顯像新技術(shù)將SPECT功能顯像與CT解剖顯像有機結(jié)合，可提高全身骨顯像的診斷準(zhǔn)確性[5-6]。本研究觀察99Tcm-MDP全身骨顯像結(jié)合SPECT/CT斷層融合顯像診斷骨外腫瘤的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年11月—2020年6月于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受99Tcm-MDP全身骨顯像和SPECT/CT的68例骨外腫瘤患者(共94處病灶)，男42例，女26例，年齡33～86歲，平均(55.1±7.8)歲；其中腺癌54例(54/68，79.41%)，包括乳腺癌32例、肺腺癌10例、結(jié)直腸腺癌7例、卵巢腺癌2例、子宮內(nèi)膜腺癌、乳頭狀甲狀腺癌和前列腺癌各1例；其他惡性腫瘤11例(11/68，16.18%)，包括肝細(xì)胞癌5例、肉瘤4例、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌和惡性畸胎瘤各1例；良性腫瘤(3/68，4.41%)3例，包括胃腸間質(zhì)瘤2例及卵巢性索間質(zhì)瘤1例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因顯像劑質(zhì)量問題引起胃、甲狀腺等部位攝取游離高锝酸鹽；②尿液污染或泌尿系統(tǒng)異常(如腎盂、輸尿管積液)致軟組織顯影；③乳腺對稱彌漫性攝??；④手術(shù)、創(chuàng)傷或放射治療(簡稱放療)后軟組織攝取；⑤肺或皮下軟組織等其他部位病理性異常攝取，如慢性腎衰竭、白血病、多發(fā)性骨髓瘤等引起高鈣血癥。檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 經(jīng)靜脈注入99Tcm-MDP(廣東省原子高科股份有限公司，放射化學(xué)純度≥95%)740 MBq(20 mCi)，并囑患者于2～4 h后排空膀胱。采用Philips Precedence SPECT/CT掃描儀，配備低能高分辨力準(zhǔn)直器及6排診斷螺旋CT，囑患者仰臥，行全身骨顯像。由1名具有8年工作經(jīng)驗的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師分析圖像，對無法定位或定性的病灶行SPECT/CT顯像；先行CT掃描以明確病灶解剖位置，參數(shù)：管電壓120 kV，管電流130 mA，F(xiàn)OV 400 mm×400 mm，層厚5 mm，層間距2.5 mm；之后行SPECT顯像，參數(shù)：采集360°，步進60°，每幀30 s，矩陣64×64，能峰140 keV，窗寬20%，放大倍數(shù)1.0；采用Philips Jet Steam Workspace軟件將SPECT/CT圖像融合。

1.3 圖像分析 由另外2名分別具有7年和12年工作經(jīng)驗的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師以盲法閱片，根據(jù)全身骨顯像所示病灶99Tcm-MDP攝取程度將病灶分為高代謝(攝取程度高于胸骨)、中代謝(攝取程度約等于胸骨)及低代謝(攝取程度低于胸骨)；之后觀察SPECT/CT顯像所示病灶位置、數(shù)量及其內(nèi)是否存在鈣化等影像學(xué)征象(同一患者同一器官內(nèi)存在多個轉(zhuǎn)移灶時，計為1處病灶)，意見產(chǎn)生分歧時，經(jīng)討論達成一致。

2 結(jié)果

所有骨外腫瘤均經(jīng)病理或臨床及影像學(xué)隨訪確診。

單純?nèi)砉秋@像示高代謝病灶49處(49/94，52.13%)、中代謝24處(24/94，25.53%)、低代謝21處(21/94，22.34%)，準(zhǔn)確診斷52處骨外腫瘤，準(zhǔn)確率為55.32%(52/94)；未能準(zhǔn)確診斷42處，其中35處(35/94，37.23%)因與骨骼存在重疊而誤診為轉(zhuǎn)移性骨腫瘤，7處(7/94，7.45%)因99Tcm-MDP攝取程度低于鄰近骨骼而漏診。

全身骨顯像結(jié)合SPECT/CT正確診斷65例患者共91處(91/91，100%)惡性病灶，包括原發(fā)惡性腫瘤43處(43/91，47.25%)及轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤48處(48/91，52.75%)；正確診斷3例患者共3處(3/3，100%)原發(fā)良性病灶；其聯(lián)合診斷骨外腫瘤的準(zhǔn)確率為100%(94/94)。

49處接受病理學(xué)檢查，其中33處(33/49，67.35%)病灶內(nèi)見粗大鈣化、9處(9/49，18.37%)見細(xì)微鈣化。CT檢出61處(61/94，64.89%)病灶內(nèi)鈣化，對上述9處細(xì)微鈣化均未能顯示。見表1和圖1～4。

表1 全身骨顯像結(jié)合SPECT/CT示骨外腫瘤攝取99Tcm-MDP病灶分布(n=94)

圖1 患者女，59歲，右側(cè)乳腺癌 A.全身骨顯像示右側(cè)第2～4前肋區(qū)放射性異常濃聚灶； B、C.軸位(B)及矢狀位(C)SPECT/CT圖示右側(cè)乳腺腫塊伴鈣化，局部放射性異常濃聚灶(箭)

圖2 患者男，74歲，肝細(xì)胞癌 A.全身骨顯像示右上腹部放射性異常濃聚灶； B.軸位SPECT/CT圖示肝右葉軟組織腫塊伴鈣化，局部放射性異常濃聚灶(箭)

圖3 患者女，55歲，左側(cè)卵巢性索間質(zhì)瘤 A.全身骨顯像圖示左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)區(qū)輕度放射性異常濃聚灶； B、C.軸位(C)及矢狀位(D)SPECT/CT圖示左側(cè)附件區(qū)軟組織腫塊伴鈣化，局部放射性異常濃聚灶(箭)

圖4 患者女，49歲，左肩關(guān)節(jié)軟組織肉瘤 A.全身骨顯像圖示全身多發(fā)放射性異常濃聚灶； B.軸位SPECT/CT示縱隔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)腫大伴鈣化，局部放射性異常濃聚灶(箭)

3 討論

99Tcm-MDP全身骨顯像常用于篩查早期轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、評估其他骨骼疾病以及療效。99Tcm-MDP為趨骨性顯像劑，骨外軟組織分布較少，但亦存在正常生理性攝取，如哺乳期婦女或部分乳腺增生時可見乳腺輕度攝??；此外，手術(shù)、創(chuàng)傷、放療后軟組織機化及高鈣血癥等病理性因素和藥物標(biāo)記、圖像采集技術(shù)或患者準(zhǔn)備過程中的其他因素?zé)粢嗫蓪?dǎo)致骨外組織異常攝取99Tcm-MDP[7]。目前針對骨外腫瘤組織異常攝取99Tcm-MDP征象及其臨床意義的相關(guān)研究較少，且對其機制仍存在爭議。

本研究排除生理性、技術(shù)性及非腫瘤性病變因素，觀察68例骨外腫瘤攝取99Tcm-MDP表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)存在異常攝取的骨外腫瘤多為惡性，包括原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性病灶。既往研究[1-2,8]認(rèn)為骨外腫瘤攝取99Tcm-MDP可能與腫瘤組織血供豐富、局部鈣離子濃度變化、腫瘤血管內(nèi)膜缺損及腫瘤所致壞死性鈣化有關(guān)。本研究中病理檢查顯示85.71%(42/49)病灶內(nèi)存在鈣化，而CT則僅顯示64.89%(61/94)；分析原因，可能在于腫瘤內(nèi)糖蛋白可使血液中鈣鹽聚集而形成鈣化灶，血液中存在99Tcm-MDP時，可與其進行離子交換，最終導(dǎo)致骨外腫瘤異常攝取99Tcm-MDP而顯影，而惡性肉瘤的肝、肺轉(zhuǎn)移灶異常攝取則與轉(zhuǎn)移灶骨化成分有關(guān)，部分乳腺癌和肝轉(zhuǎn)移瘤病灶內(nèi)無骨化及鈣化成分而攝取顯像劑，可能與腫瘤組織血供豐富有關(guān)[1,9-10]。

骨外腫瘤攝取99Tcm-MDP常因與骨骼重疊而誤診為轉(zhuǎn)移性骨腫瘤。本組全身骨顯像診斷骨外腫瘤的準(zhǔn)確率僅為55.32%(52/94)，35處(35/94，37.23%)系因病灶與骨骼存在重疊而致誤診。SPECT/CT可對全身骨顯像所示陽性病灶進行精確定位，并清晰顯示病灶精細(xì)結(jié)構(gòu)，有助于提高診斷效能[11-12]。既往研究[6]報道，SPECT/CT融合顯像診斷全身骨顯像所示不確定病灶的準(zhǔn)確率為85.0%～96.3%；本研究中，全身骨顯像聯(lián)合SPECT/CT診斷骨外腫瘤攝取99Tcm-MDP的準(zhǔn)確率為100%(94/94)。

綜上所述，99Tcm-MDP全身骨顯像聯(lián)合SPECT/CT可提高診斷骨外腫瘤的準(zhǔn)確性。然而本研究樣本量小，且為回顧性分析，對部分轉(zhuǎn)移性病灶未行病理學(xué)檢查，有待后續(xù)擴大樣本量加以完善。