鐘齊剛，馮 茹，葉厚龍，韓志偉，李家樂(lè)，鄭劉杰，李 軍，姚運(yùn)峰

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，安徽合肥 230601）

近年來(lái)，隨著全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee ar? throplasty,TKA）需求量的增長(zhǎng)以及手術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)大，翻修手術(shù)也呈現(xiàn)一種上升趨勢(shì)。據(jù)美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì) （American Academy ofOrthopaedic Surgeons,AAOS）預(yù)測(cè)，2030年全膝關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)病例數(shù)將增長(zhǎng)至2005年的6倍[1]。無(wú)菌性松動(dòng)是膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)的主要適應(yīng)證之一，約占28.7%，通常發(fā)生在骨-骨水泥界面[2]。諸多因素會(huì)影響截骨面與置入物的穩(wěn)定性，松質(zhì)骨內(nèi)涵間隙，安裝假體時(shí)適當(dāng)按壓未凝固的骨水泥，則能夠更好的深入骨小梁的間隙，而截骨面的滲血及脂滴會(huì)阻擋骨水泥的滲入，降低骨水泥的黏度。相關(guān)研究也表明，截骨面的出血和脂滴會(huì)導(dǎo)致骨水泥黏性降低約50%，致骨水泥滲入松質(zhì)骨的厚度減少[3]，而理論上認(rèn)為骨水泥的滲透深度決定了置入物在垂直方向的抗拉力及水平方向的抗剪切力。術(shù)中使用止血帶可以保證術(shù)野清晰，減少頻繁的止血操作，術(shù)程更加順利，手術(shù)時(shí)間縮短，降低了感染的風(fēng)險(xiǎn)[4、5]，更能夠有效減少截骨面滲血，提供一個(gè)干燥的截骨面，利于骨水泥咬合，假體安放質(zhì)量更高。隨著TKA圍手術(shù)期快速康復(fù)理念（enhanced recovery after surgery,ERAS）的普及[6]：不放置引流管，術(shù)前氨甲環(huán)酸，個(gè)體化的止疼方式，不適用止血帶，目前缺少足夠的證據(jù)說(shuō)明無(wú)止血帶更有利，本研究旨在從綜合方面評(píng)估TKA術(shù)后效果與止血帶之間的關(guān)系，并追蹤5年膝關(guān)節(jié)假體的穩(wěn)定性，確定按照ERAS理念術(shù)中放棄止血帶是否仍有不足之處，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初次接受膝關(guān)節(jié)置換的膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎患者；（2）年齡60～75歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＜35 kg/m2；（3）術(shù)前癥狀以疼痛為主，經(jīng)保守治療無(wú)效，對(duì)治療方案知情同意；（4）所有手術(shù)均由同一位高年資醫(yī)生主刀，相同的手術(shù)入路。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙側(cè)一期膝關(guān)節(jié)置換患者；（2）合并糖尿病、肝腎功能不全慢性疾病者；（3）長(zhǎng)期類(lèi)固醇及抗凝藥物治療、重度營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；（4）膝關(guān)節(jié)畸形嚴(yán)重，內(nèi)外翻＞20°；（5）因假體周?chē)钦刍蚋腥拘瓒畏拚摺?/p>

1.2 一般資料

回顧性分析本院于2014年1月1日—2015年6月1日收治因膝關(guān)節(jié)炎行TKA的254例患者，符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)111例，因關(guān)節(jié)外疾病死亡2例，隨訪(fǎng)信息丟失11例，最終98例患者納入本研究。按照術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，將患者分為兩組，止血帶（tourni?quet,T）組 48例，非止血帶（non-tourniquet,NT）組50例。兩組患者術(shù)前資料見(jiàn)表1，兩組年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）、術(shù)前骨關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrence（K-L）分期和側(cè)別的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

患者取平臥位，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，T組全程使用止血帶（壓力值260 mmHg），NT組全程不使用止血帶。所有患者術(shù)前均靜脈滴注1 g氨甲環(huán)酸，取前正中縱行切口，起于髕骨近側(cè)5～10 cm，止于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，切口深層沿髕骨內(nèi)側(cè)暴露關(guān)節(jié)腔，依一定操作程序，先行股骨端截骨，后脛骨端截骨，恢復(fù)下肢立線(xiàn)，安放試模測(cè)試，滿(mǎn)意后充分混合骨水泥，隨后置入脛骨、股骨假體（施樂(lè)輝膝關(guān)節(jié)假體），稍加壓，直到骨水泥固化后除去多余骨水泥，安裝聚乙烯襯墊，沖洗槍沖洗，T組松開(kāi)止血帶仔細(xì)電凝止血，NT組不做任何處理，隨后逐層縫合，紗布棉墊彈力繃帶包扎，兩組均不留置引流管。

兩組患者術(shù)后處理方式一致，予以消腫、止痛、抗炎、預(yù)防血栓等常規(guī)處理，術(shù)后第1 d在指導(dǎo)下行壓腿、屈膝、抬腿功能鍛煉。術(shù)后第2 d，切口換藥，予以敷料包扎，指導(dǎo)在助行器幫助下行走，之后逐步負(fù)重過(guò)渡直至正常行走。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、總失血量、切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間。采用膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)功能評(píng)分（Knee Society Score,KSS）、美國(guó)特種外科醫(yī)院評(píng)分（Hospital for Special Surgery,HSS）、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of mo?tion,ROM）評(píng)價(jià)臨床效果。行影像檢查，測(cè)量?jī)山M患者術(shù)后即刻及隨訪(fǎng)時(shí)所取點(diǎn)位在膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片上骨水泥滲透深度（圖1）、股骨-脛骨角（femorotibial angle,FTA）、脛骨近端內(nèi)側(cè)角（medial proximal tibial angle,MPTA）、脛骨平臺(tái)后傾角（pos?terior tibial slope,PTS）。

圖1 患者，男，67歲，右膝退變性膝關(guān)節(jié)炎，全麻下行右側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 1a:術(shù)后正位X線(xiàn)片 1b:術(shù)后側(cè)位X線(xiàn)片，顯示假體安放質(zhì)量滿(mǎn)意，標(biāo)記為測(cè)量骨水泥滲透深度所取點(diǎn)位，正位6個(gè)，側(cè)位4個(gè)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)時(shí)間點(diǎn)間比較采用配對(duì)T檢驗(yàn)或單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)。兩組患者圍手術(shù)期資料見(jiàn)表2，與T組相比，NT組患者住院時(shí)間顯著減少，術(shù)中出血量顯著增多，手術(shù)時(shí)間顯著增加（P＜0.05），但總失血量差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者切口長(zhǎng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T組切口延遲愈合1例，經(jīng)換藥及支持對(duì)癥治療后愈合，切口甲級(jí)愈合率（97.92%），NT組切口愈合良好，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。T組患者輸血1例，NT組無(wú)輸血病例，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組均未發(fā)生DVT、PE、切口感染等并發(fā)癥。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料與比較

2.2 隨訪(fǎng)結(jié)果

所有患者隨訪(fǎng)5年以上，隨訪(fǎng)期間，兩組患者均主訴疼痛較術(shù)前得到明顯好轉(zhuǎn)，均未發(fā)生癥狀加重等現(xiàn)象，無(wú)因假體松動(dòng)、假體感染進(jìn)行翻修手術(shù)者。

隨訪(fǎng)資料見(jiàn)表3，與術(shù)前相比，術(shù)后兩組患者HSS、KSS、ROM均顯著改善（P＜0.05），術(shù)后1、3和5年，兩組的HSS和KSS評(píng)分均無(wú)明顯變化（P＞0.05），而ROM持續(xù)改善（P＜0.05）。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間HSS、KSS和ROM的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者隨訪(fǎng)結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪(fǎng)結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)H S S評(píng)分（分）images/BZ_9_207_944_681_1010.pngimages/BZ_9_681_944_1033_1010.pngimages/BZ_9_1033_944_1447_1010.pngimages/BZ_9_1447_944_1969_1010.pngP值0.1 9 8 0.2 6 6時(shí)間點(diǎn)術(shù)前T組（n=4 8）6 6.7 1±5.3 2 N T組（n=5 0）6 5.5 5±5.5 1 K S S評(píng)分（分）膝伸-屈R O M（°）0.2 9 1 0.3 2 5術(shù)后3年術(shù)后5年P(guān)值術(shù)前術(shù)后1年術(shù)后3年術(shù)后5年P(guān)值術(shù)前術(shù)后1年術(shù)后3年術(shù)后5年P(guān)值1 1 3.6 9±8.8 3＜0.0 0 1 1 1 3.7 6±9.0 2＜0.0 0 1 0.7 7 4 8 4.3 3±3.6 2 8 4.5 8±4.5 0＜0.0 0 1 1 1 6.3 0±7.7 3 1 6 7.2 6±6.9 4 1 7 2.7 1±8.1 7 1 7 1.4 3±8.4 5＜0.0 0 1 9 0.1 7±4.8 3 9 5.3 8±4.3 4 9 9.7 3±8.4 1 8 3.6 1±4.1 7 8 4.4 2±3.8 7＜0.0 0 1 1 1 4.8 7±8.1 5 1 6 8.4 2±7.6 5 1 6 7.7 2±8.4 6 1 7 1.9 1±8.8 6＜0.0 0 1 8 9.3 4±5.7 1 9 6.9 0±2.3 1 1 0 0.3 9±6.6 9 0.3 1 4 0.5 5 1 0.3 4 4 0.8 3 3 0.5 2 3 0.5 4 7 0.6 1 8

末次隨訪(fǎng)時(shí)兩組患者臨床效果評(píng)定，T組優(yōu)44例，良2例，中2例，優(yōu)良率95.83%；NT組優(yōu)45例，良3例，中2例，優(yōu)良率96.00%；兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 影像評(píng)估

兩組影像測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表4，術(shù)后即刻、術(shù)后1年和術(shù)后5年，兩組患者的骨水泥滲透深度、FTA、MPTA、PTS均無(wú)顯著改變（P＞0.05），相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間在骨水泥滲透深度、FTA、MPTA、PTS的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組患者影像評(píng)估結(jié)果（±s）與比較

表4 兩組患者影像評(píng)估結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_9_207_1993_790_2059.png平均骨水泥滲入深度（m m）images/BZ_9_790_1993_1033_2059.pngimages/BZ_9_1033_1993_1482_2059.pngimages/BZ_9_1482_1993_1969_2059.pngimages/BZ_9_207_2125_790_2191.pngimages/BZ_9_790_2125_1033_2191.pngimages/BZ_9_1033_2125_1482_2191.pngimages/BZ_9_1482_2125_1969_2191.png術(shù)后即刻1.6 0±0.3 6 1.5 9±0.4 5 P值0.9 1 7 0.9 8 1 F T A（°）0.7 7 1 0.7 7 1 0.7 1 5 M P T A（°）0.3 5 6術(shù)后1年術(shù)后5年P(guān)值術(shù)后即刻1 7 4.4 2±2.5 9 1 7 5.4 0±6.0 9 0.5 3 1 8 7.8 3±1.7 0 1 7 4.6 9±2.3 8 1 7 4.6 7±2.7 2 0.8 4 7 8 8.2 2±1.4 1 0.1 4 7 0.8 2 8 P T S（°）P值術(shù)后即刻術(shù)后1年術(shù)后5年P(guān)值0.6 1 5 7.6 3±2.5 2 7.6 5±2.4 3 7.3 2±2.3 2 0.9 0 9 0.7 9 7 7.2 5±2.1 6 7.3 4±2.1 4 7.2 9±2.1 3 0.9 9 1 0.5 5 4 0.6 4 6 0.9 9 6術(shù)后5年P(guān)值術(shù)后即刻術(shù)后1年術(shù)后5年1.6 1±0.3 5 0.9 8 6 1 7 4.0 8±2.7 9 8 7.8 1±1.6 3 8 8.3 0±1.3 7 1.6 2±0.3 5 0.9 5 0 1 7 4.2 9±2.5 2 8 8.4 6±1.2 6 8 8.1 7±1.5 0 0.9 6 4

隨訪(fǎng)期間，兩組患者均未出現(xiàn)假體移位、假體松動(dòng)、骨水泥斷裂。兩組均未見(jiàn)假體周?chē)? mm的連續(xù)性透亮帶。典型病例影像見(jiàn)圖1。

3 討論

隨著ERAS理念的普及，止血帶的使用趨于減少，瑞典膝關(guān)節(jié)成形術(shù)登記處一項(xiàng)研究表明，使用止血帶的手術(shù)比例從2011年的90%下降到2014年的70%[5]。止血帶雖有一定的好處，但較大的壓力對(duì)大腿肌肉造成擠壓傷害，損傷股四頭肌肌力，加重術(shù)后疼痛，延緩術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。在TKA圍手術(shù)期血液管理方面，長(zhǎng)時(shí)間止血帶的壓迫會(huì)導(dǎo)致微血管通透性增加，血管壁細(xì)胞缺氧，血液流速變緩，高凝狀態(tài)加重，增大DVT概率[8-10、12]。此外，不利于術(shù)中血壓維持，不能即時(shí)發(fā)現(xiàn)血管損傷的位置，易發(fā)生缺血-再灌注損傷[8、9]。有學(xué)者提出，止血帶雖減少術(shù)中顯性出血量，但增加了術(shù)后隱性出血量，Zan等[10]的一項(xiàng)Mate分析表明TKA術(shù)后隱性失血量超過(guò)總失血量50%。若以總失血量來(lái)權(quán)衡止血帶在血液管理方面的作用，并不占優(yōu)勢(shì)[11]，本研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。隨著術(shù)者操作愈發(fā)熟練，助手配合愈發(fā)嫻熟，止血操作愈發(fā)成熟，就能夠減少術(shù)中出血量，避免對(duì)血管、神經(jīng)的損傷。術(shù)前靜滴氨甲環(huán)酸已被眾多研究證實(shí)是有用的[12]，因此止血帶的使用價(jià)值有待考慮。

發(fā)生假體移位、骨水泥斷裂、骨水泥界面存在連續(xù)性且寬度＞2 mm的放射性透亮帶即可診斷假體無(wú)菌性松動(dòng)[13]。目前尚缺少相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)術(shù)中止血帶是否會(huì)影響假體的中遠(yuǎn)期生存率。評(píng)估TKA結(jié)果的主要方式是以翻修手術(shù)為終點(diǎn)的Kaplan-Meier生存分析，而短期評(píng)價(jià)效果是依靠重建下肢立線(xiàn)及假體的安放質(zhì)量[14]。關(guān)節(jié)置換能夠有效重建下肢立線(xiàn)，理論上骨水泥滲透入骨越深假體安放質(zhì)量越好。目前，有一部分學(xué)者針對(duì)止血帶是否會(huì)影響骨水泥在TKA中脛骨平臺(tái)的滲透作了研究，尚未達(dá)成共識(shí)。同時(shí)筆者也發(fā)現(xiàn)有些研究者的數(shù)據(jù)并非真實(shí)反應(yīng)骨水泥在膝關(guān)節(jié)假體滲透的深度，他們測(cè)量的是單純骨水泥的厚度。過(guò)厚的骨水泥層會(huì)產(chǎn)生應(yīng)力遮擋，局部骨質(zhì)會(huì)疏松，反而不利于長(zhǎng)期穩(wěn)定性[15]。Miller等[16]研究發(fā)現(xiàn) 3 mm 的骨水泥厚度就可以實(shí)現(xiàn)假體的遠(yuǎn)期穩(wěn)定，而＜1 mm時(shí)則會(huì)影響假體的遠(yuǎn)期生存率。本研究針對(duì)TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)正位及側(cè)位X線(xiàn)片上骨水泥在脛骨平臺(tái)截骨面的滲透深度得出，兩組平均骨水泥滲透深度略有差異，但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Ozkunt等[17]隨訪(fǎng)追蹤TKA術(shù)后2年內(nèi)未發(fā)現(xiàn)兩組假體的穩(wěn)定性有差異。Touzopoulos等[18]追蹤TKA術(shù)后3年得出止血帶可以減少脛骨假體下放射性透亮帶的產(chǎn)生，但在假體的穩(wěn)定性方面并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本回顧性尚未發(fā)現(xiàn)能夠明確診斷為假體無(wú)菌性松動(dòng)的透亮帶。

本研究的不足之處在于尚未將止血帶的最佳使用時(shí)間以及壓力值納入數(shù)據(jù)研究。此外，攝片并非同一醫(yī)生操作，攝片時(shí)是否考慮到脛骨平臺(tái)后傾角的存在將影響X線(xiàn)片的質(zhì)量，進(jìn)而影響骨水泥的測(cè)量。

綜上所述，TKA術(shù)中使用止血帶并不會(huì)影響膝關(guān)節(jié)假體早、中期穩(wěn)定性，雖能夠很大程度減少術(shù)中出血量，但隨著圍手術(shù)期控制出血的方案愈發(fā)完善，完全可以替換止血帶術(shù)書(shū)中的作用，此外，還能夠避免止血帶帶來(lái)的并發(fā)癥。本研究贊成將ERAS理念引入TKA，術(shù)中放棄使用止血帶是可行的。