劉婉瑩，張福旭，鄭雁群，郭茜，許樺，劉彩萍，陳海瑩，王曉良，胡瑤，張?zhí)旌辏罟谲?，劉曉華

越來(lái)越多證據(jù)[1-3]表明，認(rèn)知功能障礙是抑郁障礙(MDD)患者功能結(jié)局的關(guān)鍵因素。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)MDD患者認(rèn)知領(lǐng)域包括執(zhí)行功能、注意力/集中力、學(xué)習(xí)和記憶，以及精神運(yùn)動(dòng)處理速度等存在功能障礙[4];認(rèn)知異?？勺鳛樽R(shí)別危險(xiǎn)個(gè)體或評(píng)估疾病發(fā)生和發(fā)展的預(yù)后指標(biāo)[5]。然而，目前尚無(wú)評(píng)估MDD認(rèn)知功能障礙的金標(biāo)準(zhǔn)工具，而且現(xiàn)有用于評(píng)估認(rèn)知功能的工具存在耗時(shí)長(zhǎng)、成本高、不易于患者自我管理以及篩查MDD患者認(rèn)知功能障礙缺乏敏感性等諸多局限。Thinc-it工具(Thinc-integrated Tool)(https://thinc.progress.im/en)是一種新近的數(shù)字化的認(rèn)知評(píng)估工具，國(guó)外的研究[6]證實(shí)其作為MDD患者認(rèn)知篩查工具的臨床價(jià)值和實(shí)用性。因此，經(jīng)本中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，本研究應(yīng)用Thinc-it工具測(cè)試MDD患者認(rèn)知功能損害的特點(diǎn)及其與抑郁各維度癥狀的相關(guān)性。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

MDD組：選取2020年6月至11月在本中心門(mén)診就診的MDD急性發(fā)作患者47例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5 版(DSM-5)MDD診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60歲，性別不限；③首次發(fā)作或復(fù)發(fā)，近2個(gè)月內(nèi)未服用抗抑郁藥或接受過(guò)電休克治療(ECT)、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)治療等物理治療；④17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)≥17 分；⑤有足夠的視聽(tīng)水平和理解能力；⑥知情同意且配合檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①目前患有可能干擾研究治療的嚴(yán)重、活動(dòng)性軀體疾??；②既往曾有躁狂或輕躁狂發(fā)作；③當(dāng)前嚴(yán)重自殺風(fēng)險(xiǎn)，HAMD-17項(xiàng)目3(自殺項(xiàng))≥3分；④妊娠及哺乳期婦女，或計(jì)劃妊娠者。

健康對(duì)照(HC)組：來(lái)自同期經(jīng)廣告招募的社會(huì)志愿者34名。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲，性別不限；②經(jīng)簡(jiǎn)明國(guó)際神經(jīng)精神訪談(M.I.N.I)篩查，既往或目前不符合任何精神疾病診斷；③有足夠的視聽(tīng)水平和理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①目前患有可能干擾研究治療的嚴(yán)重、活動(dòng)性軀體疾病；②妊娠及哺乳期婦女，或計(jì)劃妊娠者。入組者自愿參加本研究，均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 一般資料及臨床量表 評(píng)估采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表收集入組者一般資料(性別、年齡、受教育年限)和臨床資料(發(fā)作次數(shù)、病程)。采用HAMD-17、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和30項(xiàng)抑郁癥狀自評(píng)問(wèn)卷(IDS-SR30)對(duì)MDD患者臨床癥狀進(jìn)行評(píng)估：HAMD-17分為焦慮/軀體化、體質(zhì)量、認(rèn)知障礙、遲滯及睡眠障礙5個(gè)因子；HAMA分為軀體性焦慮和精神性焦慮2個(gè)因子；IDS-SR30分為情緒/認(rèn)知、焦慮/喚醒及睡眠因子3個(gè)因子[7]；各量表因子分的計(jì)算=組成該因子各條目總分/組成該因子結(jié)構(gòu)的條目數(shù)。

1.2.2 Thinc-it工具測(cè)試 Thinc-it工具是第一個(gè)使用主觀和客觀的測(cè)試方法來(lái)評(píng)估MDD患者認(rèn)知功能的工具，2016年由McIntyre等[8-9]開(kāi)發(fā)，可在平板電腦、智能手機(jī)或電腦上免費(fèi)下載使用。該工具的4個(gè)客觀測(cè)試部分采用公認(rèn)的認(rèn)知范式來(lái)評(píng)估受試者的注意力、工作記憶和執(zhí)行功能等關(guān)鍵認(rèn)知領(lǐng)域的表現(xiàn)[10]。其中選擇反應(yīng)時(shí)間(CRT)主要反映注意力和執(zhí)行功能，1-Back記憶任務(wù)(1-Back)主要考察記憶、注意力/集中程度及執(zhí)行功能，數(shù)字符號(hào)替代測(cè)試(DSST)主要檢測(cè)處理速度、注意力和執(zhí)行功能，連線測(cè)試B(TMT-B)主要評(píng)估執(zhí)行功能。認(rèn)知損害5項(xiàng)問(wèn)卷(PDQ-5-D)作為該工具的主觀測(cè)試部分，可用于評(píng)估患者注意力/集中程度、計(jì)劃/組織、回顧和前瞻記憶方面的表現(xiàn)[11]。Thinc-it工具針對(duì)不同人群可進(jìn)行語(yǔ)言選擇，本研究采用的是簡(jiǎn)體中文版，其在以往研究中被證實(shí)在中國(guó)成人人群中具有良好的信效度。受試者先根據(jù)最近7 d的情況完成PDQ-5-D，然后依次進(jìn)行CRT、1-Back、DSST和TMT-B測(cè)試，在正式測(cè)試開(kāi)始前，4個(gè)客觀測(cè)試部分都會(huì)有一個(gè)演示，但是沒(méi)有練習(xí)測(cè)試，評(píng)估人員可根據(jù)屏幕上出現(xiàn)的指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)一步向受試者解釋測(cè)試規(guī)則，整個(gè)測(cè)試約需10～15 min完成。

2 結(jié)果

2.1 入組者一般人口學(xué)資料及臨床特征

MDD組：男11例，女36例;年齡26[21，32]歲;受教育年限為16(15，16)年;首發(fā)37例，復(fù)發(fā)10例;病程6(2，12)個(gè)月。HC 組：男9例，女25例；年齡24.5(23，32)歲；受教育年限為16(16，16)年。兩組性別、年齡及受教育年限比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MDD組的臨床特征見(jiàn)表1。

表1 47例MDD患者HAMD-17、HAMA、IDS-SR30評(píng)分結(jié)果

2.2 兩組Thinc-it工具認(rèn)知測(cè)試結(jié)果比較

客觀測(cè)試中，與HC組相比，MDD組在CRT和TMT-B標(biāo)準(zhǔn)分明顯下降，CRT平均反應(yīng)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，TMT-B總完成時(shí)間明顯延長(zhǎng)(P<0.05)；兩組間1-Back和DSST標(biāo)準(zhǔn)分和平均反應(yīng)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。主觀測(cè)試中，MDD組PDQ-5-D標(biāo)準(zhǔn)分顯著低于HC組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組Thinc-it測(cè)試結(jié)果比較

2.3 MDD組Thinc-it測(cè)試結(jié)果與臨床癥狀的相關(guān)性分析

MDD患者CRT標(biāo)準(zhǔn)分與HAMA中軀體性焦慮因子分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.306，P=0.036)；TMT-B標(biāo)準(zhǔn)分與IDS-SR30中睡眠障礙因子分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.315，P=0.031)；PDQ-5-D標(biāo)準(zhǔn)分與IDS-SR30總分、IDS-SR30中情緒/認(rèn)知及焦慮/喚醒因子分均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.530、-0.581、-0.324；P=0.001、0.001、0.026)。

3 討論

MDD是一種常見(jiàn)的精神疾病，影響著全球約3.5億人，據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，到2030年，MDD將成為全球疾病負(fù)擔(dān)的主要原因[12-13]。根據(jù)DSM-5的定義，認(rèn)知功能障礙被認(rèn)為是MDD的一個(gè)核心特征。研究[14]發(fā)現(xiàn)，MDD患者社會(huì)功能缺陷很大程度上取決于認(rèn)知功能的損害程度，而非MDD嚴(yán)重程度。越來(lái)越多的證據(jù)[5,15]表明認(rèn)知功能受損可能是MDD的一種獨(dú)立癥狀，其往往在情緒癥狀緩解后仍然存在，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和社會(huì)功能。因此，盡早評(píng)估認(rèn)知功能障礙對(duì)于改善MDD患者預(yù)后至關(guān)重要。本研究應(yīng)用的Thinc-it工具是一種經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的，可用于篩查18～65歲的MDD患者客觀和主觀認(rèn)知缺陷程度的敏感工具[9]。由于其操作簡(jiǎn)便，耗時(shí)少，同時(shí)方便患者自我管理，測(cè)試完成即可直觀呈現(xiàn)測(cè)試結(jié)果，有望成為臨床實(shí)踐中常規(guī)應(yīng)用的認(rèn)知功能篩查工具。既往研究[16]發(fā)現(xiàn)，MDD患者認(rèn)知功能異常主要集中在注意力、記憶力、處理速度和執(zhí)行功能。本研究結(jié)果顯示，MDD患者在CRT和TMT-B這兩項(xiàng)客觀測(cè)試以及PDQ-5-D主觀測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)明顯低于健康對(duì)照者；提示處于急性期的MDD患者在注意力集中程度和執(zhí)行功能損害方面較為突出，主觀認(rèn)知方面相比于健康對(duì)照者存在明顯的缺陷；這與Hou等[17]研究結(jié)果一致。此外，在CRT任務(wù)平均反應(yīng)時(shí)間以及TMT-B總完成時(shí)間上，MDD組均明顯長(zhǎng)于HC組，進(jìn)一步驗(yàn)證了MDD患者認(rèn)知功能存在損害，但尚未發(fā)現(xiàn)兩組受試者在1-Back任務(wù)存在顯著性差異，這表明MDD患者在工作記憶方面沒(méi)有顯著下降；這與Davis等[18]的研究結(jié)果相一致。也有研究[19]結(jié)果與之不同；這可能是由于1-Back記憶任務(wù)主要用來(lái)評(píng)估視覺(jué)空間工作記憶，而非聽(tīng)覺(jué)工作記憶。另外，在實(shí)際評(píng)估過(guò)程中，1-Back記憶任務(wù)相比于其他任務(wù)難度較大，受試者對(duì)測(cè)試可能存在理解困難而得到較低的分?jǐn)?shù)。本研究也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)兩組DSST方面的差異，這與既往研究結(jié)果不一致，其可能由于本研究樣本量較小。本研究對(duì)MDD患者認(rèn)知功能與臨床癥狀相關(guān)性的進(jìn)一步分析顯示，CRT標(biāo)準(zhǔn)分與軀體性焦慮因子分之間呈負(fù)相關(guān)；提示MDD患者認(rèn)知功能缺陷可能與焦慮程度有關(guān)；這與國(guó)外學(xué)者的研究[20]較一致,其研究認(rèn)為伴有顯著焦慮癥狀的個(gè)體表現(xiàn)出認(rèn)知/情緒處理缺陷。Basso等[21]的研究發(fā)現(xiàn)，共病焦慮的MDD患者認(rèn)知功能明顯低于沒(méi)有共病焦慮的患者。此外，本研究也發(fā)現(xiàn)TMT-B標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)與IDS-SR30中睡眠障礙因子分呈負(fù)相關(guān)，提示睡眠障礙可能會(huì)導(dǎo)致MDD患者執(zhí)行功能的損害，執(zhí)行功能作為很多基本認(rèn)知功能的綜合體現(xiàn)，與較差的功能結(jié)局密切相關(guān)[22]。以往研究發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙包括入睡困難、睡眠不足、睡眠中斷等，可導(dǎo)致注意力、記憶力的下降及反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)，快速動(dòng)眼期(REM)的改變則可使MDD患者認(rèn)知功能損害加重[23-24]。另外，臨床上常用HAMD-17和HAMA來(lái)評(píng)估MDD患者癥狀的嚴(yán)重程度，但這些量表似乎未顯示出與客觀認(rèn)知測(cè)試較好的相關(guān)性[3]。本研究發(fā)現(xiàn)Thinc-it工具中的PDQ-5-D主觀認(rèn)知測(cè)試的標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)與IDS-SR30總分及其因子分存在相關(guān)性，表明MDD患者自我報(bào)告的抑郁、焦慮癥狀與主觀認(rèn)知表現(xiàn)之間的類(lèi)似關(guān)聯(lián)[17,25]。

本研究存在一定的局限性，沒(méi)有納入更大的樣本量，有較多混雜因素，部分受試者對(duì)規(guī)則不能完全熟悉，可能會(huì)影響測(cè)試結(jié)果。

本研究初步探索了抑郁癥患者在Thinc-it工具測(cè)驗(yàn)下認(rèn)知功能損害的特點(diǎn)以及與抑郁癥狀的關(guān)聯(lián)，發(fā)現(xiàn)其在主觀和部分客觀認(rèn)知測(cè)試下一些關(guān)鍵認(rèn)知功能領(lǐng)域受損，并且與部分臨床癥狀存在相關(guān)性。近年來(lái)，該工具由于簡(jiǎn)單、易于操作、耗時(shí)少，且方便患者自我管理，更重要的是研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)于篩查成人MDD認(rèn)知功能障礙有效且敏感，似乎有希望在臨床實(shí)踐中常規(guī)使用。未來(lái)研究中將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，同時(shí)增加縱向隨訪，為早期識(shí)別和預(yù)防MDD認(rèn)知障礙及進(jìn)一步研究抗抑郁藥對(duì)認(rèn)知功能的影響，更好地改善MDD患者功能預(yù)后提供理論依據(jù)。