鄭瑾 薛武軍

腎移植是終末期腎衰竭最有效的治療方法。雖然目前移植腎早期存活率及功能恢復(fù)都得到了很大的提高，但是長(zhǎng)期存活率仍有待改善。導(dǎo)致移植腎衰竭的常見(jiàn)因素包括：同種異體免疫導(dǎo)致的排斥反應(yīng)，免疫抑制劑毒性作用導(dǎo)致的間質(zhì)病變以及移植物腎病復(fù)發(fā)或新發(fā)腎病。其中免疫因素導(dǎo)致的抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)（antibody-mediated rejection，AMR）及T細(xì)胞介導(dǎo)的排斥反應(yīng)（T cell-mediated rejection，TCMR）仍是移植腎衰竭的最主要因素[1-2]。免疫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與監(jiān)測(cè)不僅是腎移植成功的關(guān)鍵，也是術(shù)后個(gè)體化免疫抑制治療的關(guān)鍵。本文對(duì)腎移植受者術(shù)前及術(shù)后排斥反應(yīng)免疫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與監(jiān)測(cè)進(jìn)行闡述。

1 腎移植免疫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及監(jiān)測(cè)的重要性

精準(zhǔn)的免疫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不僅是腎移植成功的關(guān)鍵，也是腎移植術(shù)后受者個(gè)體化管理的關(guān)鍵。其作用主要體現(xiàn)在制定和規(guī)劃致敏受者脫敏治療方案、免疫誘導(dǎo)方案、維持治療方案、術(shù)后免疫狀態(tài)監(jiān)測(cè)內(nèi)容及監(jiān)測(cè)頻率。根據(jù)免疫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，對(duì)腎移植等待者進(jìn)行分層監(jiān)測(cè)，有利于腎移植術(shù)后受者進(jìn)行個(gè)體化免疫抑制治療及免疫監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)排斥反應(yīng)。除此之外，還可以根據(jù)免疫監(jiān)測(cè)結(jié)果避免無(wú)效治療或過(guò)度治療，從而優(yōu)化移植腎長(zhǎng)期存活[3]。

2 腎移植免疫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及監(jiān)測(cè)內(nèi)容

2.1 等待腎移植期間的免疫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

腎移植等待者體內(nèi)可能引發(fā)術(shù)后移植物排斥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的抗體包括人類(lèi)白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）抗體和非HLA抗體。另外，腎移植受者術(shù)前血清CD30水平及B細(xì)胞活化因子（B cell activating factor，BAFF）水平的高低和術(shù)后早期排斥反應(yīng)也有著密切的關(guān)系。因此，在等待移植期間對(duì)患者體內(nèi)免疫分子進(jìn)行評(píng)估至關(guān)重要。

2.1.1 HLA抗體 體內(nèi)存在HLA抗體的患者被認(rèn)為處于致敏狀態(tài)，尤其是存在高水平供者特異性抗體（donor specific antibody，DSA）的患者。目前普遍認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)以群體反應(yīng)性抗體（panel reactive antibody，PRA）為依據(jù)，其中PRA>20%為致敏，PRA>80%為高致敏。2009年美國(guó)器官資源共享網(wǎng)絡(luò)（United Network for Organ Sharing，UNOS） 開(kāi)始采用校準(zhǔn)PRA（calculated PRA，cPRA）來(lái)評(píng)估受者的致敏程度。cPRA是針對(duì)目標(biāo)人群的HLA頻率，計(jì)算供者HLA不能被致敏受者接受的百分比[4]。美國(guó)器官獲取和移植網(wǎng)絡(luò)（Organ Procurement and Transplantation Network，OPTN）把高致敏定義為cPRA達(dá)到98%～100%[5]。歐洲移植腎臟分配系統(tǒng)自1980年開(kāi)始采用虛擬PRA（virtual PRA，vPRA），其計(jì)算方式近似于cPRA[6]。研究發(fā)現(xiàn)，vPRA和腎移植等待者峰值PRA（peak PRA，pPRA）均為評(píng)估移植物致敏作用和預(yù)測(cè)移植物長(zhǎng)期生存提供了可靠的方法[7]。預(yù)存DSA（preformed DSA，pfDSA）的平均熒光強(qiáng)度（mean fluorescence intensity，MFI）值越高，移植術(shù)后發(fā)生AMR的風(fēng)險(xiǎn)越高[8]。

2.1.2 非HLA抗體 非HLA抗體主要包括次要組織相容性復(fù)合體抗體，如主要組織相容性復(fù)合體Ⅰ類(lèi)鏈相關(guān)蛋白A（major histocompatibility complex classⅠ-related chain A，MICA）抗體、谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶 T1（glutathione-S-transferase T1，GSTT1） 抗 體和抗自身組織抗原抗體，如血管緊張素Ⅱ1型受體（angiotensin Ⅱ type 1 receptor，AT1R）抗體、蛋白激酶 Cζ（protein kinase C zeta，PRKCZ）抗體等[9]。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)非HLA抗體水平高的患者術(shù)前進(jìn)行脫敏處理，可以減少?lài)中g(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生[10]。

2.2 腎移植手術(shù)前免疫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

供、受者HLA匹配程度，淋巴細(xì)胞毒交叉配型及受者體內(nèi)是否存在針對(duì)移植腎的免疫記憶細(xì)胞是誘發(fā)移植物排斥反應(yīng)的主要危險(xiǎn)因素。

2.2.1 HLA匹配 隨著HLA高特異性分子分型方法和等位基因特異性抗HLA抗體的固相分析技術(shù)的出現(xiàn)，組織配型技術(shù)也得到了迅速的發(fā)展。配型方法有以下幾種：HLA六抗原位點(diǎn)匹配（HLA-A、B、DR）、基于交叉反應(yīng)組的氨基酸殘基匹配、基于HLA 功能表位（eplet）的HLA Matchmaker 匹配、基于抗原表位（epitope）的PIRCHE匹配、基于氨基酸表面靜電勢(shì)的靜電匹配及基于HLA氨基酸序列的氨基酸序列匹配[11]。目前國(guó)內(nèi)常用的是HLA六抗原位點(diǎn)匹配和氨基酸殘基匹配，其余匹配方法由于需要HLA高特異性分子分型結(jié)果，目前尚未被廣泛采用。無(wú)論采用哪一種方法，都是遵循少錯(cuò)配的原則。錯(cuò)配數(shù)越高，術(shù)后發(fā)生移植物排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)越高。研究報(bào)道，eplet錯(cuò)配數(shù)越高，腎移植術(shù)后DSA產(chǎn)生概率越大，移植物存活率越低[12-13]。供、受者HLA Ⅱ類(lèi)抗原位點(diǎn)（DR、DQ）的錯(cuò)配，導(dǎo)致腎移植受者術(shù)后發(fā)生AMR和移植物丟失的概率增高，說(shuō)明了供、受者DR和DQ匹配的重要性[14]。靜電匹配是通過(guò)生物信息學(xué)方法，預(yù)測(cè)HLA的結(jié)構(gòu)，計(jì)算氨基酸表面靜電勢(shì)，定量分析兩種HLA間的靜電勢(shì)差異，來(lái)預(yù)測(cè)體液免疫反應(yīng)[15]。另外，HLA的免疫原性，也是導(dǎo)致移植物排斥反應(yīng)的重要危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)，雖然供、受者HLA錯(cuò)配數(shù)的增加與新生DSA（de novoDSA，dnDSA）之間存在很強(qiáng)的相關(guān)性，但仍有部分患者，盡管HLA錯(cuò)配數(shù)較低，卻仍舊出現(xiàn)dnDSA。因此，研究者又提出了產(chǎn)生DSA和非DSA的等位基因的獨(dú)特錯(cuò)配和共享錯(cuò)配的觀點(diǎn)，具體機(jī)制還有待于進(jìn)一步的研究驗(yàn)證[16]。

2.2.2 淋巴細(xì)胞毒交叉配型 淋巴細(xì)胞毒交叉配型包括補(bǔ)體依賴(lài)淋巴細(xì)胞毒交叉配型試驗(yàn)（complementdependent cytotoxicity crossmatch，CDC-XM）、流式細(xì)胞交叉配型試驗(yàn)（ flow cytometry crossmatch，F(xiàn)CXM）和基于Luminex技術(shù)的固相抗體篩選的方法[17]。傳統(tǒng)CDC-XM可以檢測(cè)受者體內(nèi)是否存在可以結(jié)合淋巴細(xì)胞表面HLA并且激活補(bǔ)體的抗體。然而，此方法靈敏度不高，對(duì)于低抗體滴度的HLA抗體容易出現(xiàn)假陰性，對(duì)于存在自身抗體的血清會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性。FCXM通過(guò)細(xì)胞表面標(biāo)志物，可以分別結(jié)合T細(xì)胞和B細(xì)胞的HLA抗體，無(wú)論是否與補(bǔ)體結(jié)合。此方法靈敏度高于CDC-XM，但是對(duì)于體內(nèi)存在自身抗體的受者也會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性。固相抗體篩選的方法是利用包被單一HLA的微球，檢測(cè)受者血清抗HLA抗體，被稱(chēng)為單抗原珠（single antigen bead，SAB）檢測(cè)，靈敏度高。然而，由于單一抗原微球上包被的是變性HLA，因此此方法有可能導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果[18]。SAB檢測(cè)增強(qiáng)了HLA抗體檢測(cè)能力，虛擬交叉配型（virtual crossmatch，VXM）的概念逐漸被接受。VXM的定義是一種基于受者同種抗體與供者HLA的免疫相容性評(píng)估。由于VXM增強(qiáng)了識(shí)別DSA的能力，減少了不必要的交叉配型，增加了高致敏患者找到交叉配型兼容供者的可能性，因此在許多情況下VXM比CDC-XM或FCXM具有更顯著的優(yōu)勢(shì)[19]。

2.2.3 免疫記憶細(xì)胞 目前，對(duì)腎移植受者體內(nèi)免疫記憶細(xì)胞的臨床評(píng)估還沒(méi)有成熟的方法，只能依賴(lài)于對(duì)受者潛在的同種異體免疫記憶事件的評(píng)估，包括妊娠、輸血、移植、支架植入手術(shù)等HLA致敏事件，以及可能會(huì)增強(qiáng)已有的同種免疫記憶炎癥反應(yīng)事件，如大的外科手術(shù)、感染、近期接種疫苗等。只有那些沒(méi)有HLA致敏事件的受者是同種免疫記憶的低風(fēng)險(xiǎn)人群[20]。對(duì)記憶性B細(xì)胞的檢測(cè)目前還局限于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，有以下3種方法：（1）利用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)可以結(jié)合供者HLA的記憶性B細(xì)胞，這種方法快速，但是靈敏度低，而且不能評(píng)價(jià)記憶性B細(xì)胞分泌抗體的能力；（2）利用酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)（enzyme-linked immunospot assay，ELISPOT）檢測(cè)可以分泌抗HLA免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）G的記憶性B細(xì)胞，可檢測(cè)記憶性B細(xì)胞分泌抗體的能力，但是對(duì)于數(shù)量少的記憶性B細(xì)胞靈敏度低；（3）利用ELISPOT或熒光斑點(diǎn)法（Fluorospot）技術(shù)檢測(cè)分泌特異性抗HLA IgG的記憶性B細(xì)胞，可檢測(cè)特異性記憶性B細(xì)胞分泌抗體的能力，但是實(shí)驗(yàn)過(guò)程復(fù)雜，耗時(shí)且試劑費(fèi)用昂貴[11]。記憶性T細(xì)胞檢測(cè)采用的方法包括ELISPOT和流式細(xì)胞術(shù)。ELISPOT可以檢測(cè)分泌抗HLA特異性干擾素（interferon，IFN）-γ的記憶性T細(xì)胞；流式細(xì)胞術(shù)通過(guò)檢測(cè)T細(xì)胞表面標(biāo)志物來(lái)判定是否為記憶性T細(xì)胞，但不能確定是否為供者HLA反應(yīng)性記憶性T細(xì)胞。目前最有可能應(yīng)用于臨床的檢測(cè)記憶性T細(xì)胞的方法是流式HLA四聚體技術(shù)，將藻紅蛋白標(biāo)記的HLA四聚體和異硫氰酸熒光素標(biāo)記的抗CD8抗體及淋巴細(xì)胞混合孵育，最后利用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)出的雙陽(yáng)性細(xì)胞為特異性記憶性T細(xì)胞[11]。

2.3 腎移植術(shù)后免疫狀態(tài)監(jiān)測(cè)

腎移植術(shù)后，移植腎不僅存在被受者免疫系統(tǒng)排斥的風(fēng)險(xiǎn)，還存在發(fā)生免疫抑制劑不良反應(yīng)、感染、惡性腫瘤等風(fēng)險(xiǎn)。如何把握免疫抑制治療的最佳狀態(tài)，持續(xù)的免疫監(jiān)測(cè)發(fā)揮著關(guān)鍵作用。免疫監(jiān)測(cè)是指對(duì)移植受者免疫系統(tǒng)針對(duì)移植物同種異體抗原的反應(yīng)程度進(jìn)行檢測(cè)。監(jiān)測(cè)內(nèi)容主要涉及移植腎程序性活組織檢查（活檢）、免疫細(xì)胞、HLA抗體及非HLA抗體、供者來(lái)源性細(xì)胞游離DNA（donor-derived cell-free DNA，dd-cfDNA）、外泌體、基因組學(xué)等。

2.3.1 程序性活檢 移植腎程序性活檢在急性排斥反應(yīng)、免疫抑制劑毒性損傷、病毒感染、原發(fā)或繼發(fā)性腎小球疾病等術(shù)后并發(fā)癥的診斷中發(fā)揮重要作用。研究表明，程序性活檢有助于明確移植腎對(duì)免疫抑制治療的反應(yīng)，可早期干預(yù)腎移植受者的治療，延長(zhǎng)移植物的存活時(shí)間。同時(shí)，程序性活檢在診斷亞臨床排斥反應(yīng)、輕度慢性移植腎病變以及高危受者術(shù)后移植腎狀態(tài)等方面也具有非常重要的意義[21-23]。程序性活檢還可以鑒別由免疫因素和非免疫因素引起的慢性移植腎失功[21]。然而，對(duì)于程序性活檢是否在腎移植受者術(shù)后常規(guī)開(kāi)展，還需要大規(guī)模、多中心、前瞻性的臨床試驗(yàn)，以確定程序性活檢的標(biāo)準(zhǔn)和最佳時(shí)機(jī)。

2.3.2 免疫細(xì)胞 在腎移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)中，免疫細(xì)胞亞群參與抗原識(shí)別、免疫調(diào)節(jié)、細(xì)胞毒效應(yīng)等一系列免疫反應(yīng)，并發(fā)揮了重要作用。T細(xì)胞是免疫抑制劑作用的主要靶細(xì)胞，其數(shù)量和功能的變化亦反映了免疫抑制程度。研究發(fā)現(xiàn)，腎移植術(shù)后發(fā)生急性排斥反應(yīng)時(shí)，CD4+/CD8+比值顯著升高，且在逆轉(zhuǎn)后下降，表明監(jiān)測(cè)機(jī)體T細(xì)胞亞群比例的變化情況，不僅對(duì)于急性排斥反應(yīng)的診斷有一定臨床意義，而且可以作為抗排斥反應(yīng)治療的療效和預(yù)后判定的參考指標(biāo)之一[24]。目前，幾種細(xì)胞療法已經(jīng)被引入腎移植受者的臨床試驗(yàn)中。研究者探索了幾種調(diào)節(jié)性免疫細(xì)胞在腎移植中的保護(hù)作用，包括調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory T cell，Treg）、T調(diào)節(jié)性1型細(xì)胞（T regulatory type 1 cell，Tr1）、樹(shù)突狀細(xì)胞（dendritic cell，DC）和調(diào)節(jié)性巨噬細(xì)胞（regulatory macrophage，Mreg）[25]。近年來(lái)，B細(xì)胞在免疫調(diào)節(jié)中的重要作用已經(jīng)確立。臨床前研究表明，調(diào)節(jié)性B細(xì)胞（regulatory B cell，Breg）在動(dòng)物模型中可以延長(zhǎng)同種異體移植物的存活時(shí)間，并誘導(dǎo)Treg，發(fā)揮免疫耐受的作用[26]。這些研究表明，調(diào)節(jié)性免疫細(xì)胞在腎移植術(shù)后的免疫監(jiān)測(cè)以及排斥反應(yīng)治療中具有重要的意義和較大的潛在應(yīng)用價(jià)值。

2.3.3 HLA抗體 腎移植術(shù)后受者體內(nèi)產(chǎn)生的HLA抗體包括DSA和非DSA。DSA已經(jīng)成為預(yù)測(cè)AMR的一個(gè)確定的生物標(biāo)志物[27-28]。研究發(fā)現(xiàn)，DSA或非DSA與移植物存活率較低、移植物功能較差和尿蛋白升高顯著相關(guān)[29]。腎移植術(shù)后HLA抗體的篩查對(duì)于受者術(shù)后免疫抑制方案的調(diào)整具有非常重要的指導(dǎo)作用。AMR的發(fā)病機(jī)制不僅包括補(bǔ)體依賴(lài)的細(xì)胞毒作用，還包括非補(bǔ)體依賴(lài)的抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用、直接的內(nèi)皮細(xì)胞激活和增殖途徑。HLA抗體特征如所針對(duì)的HLA類(lèi)別、特異性、抗體強(qiáng)度、IgG亞類(lèi)別和補(bǔ)體結(jié)合能力等顯著影響AMR的類(lèi)型和機(jī)制。致敏受者體內(nèi)pfDSA可誘發(fā)超急性排斥反應(yīng)、加速急性排斥反應(yīng)和早期活動(dòng)性AMR（active AMR，aAMR）。dnDSA與晚期AMR、慢性活動(dòng)性AMR（chronic active AMR，caAMR）和移植腎腎小球病變相關(guān)。補(bǔ)體C1q結(jié)合的DSA與aAMR、更嚴(yán)重的移植物損傷和早期移植物衰竭密切相關(guān)，而非C1q結(jié)合的DSA與亞臨床AMR或caAMR和晚期移植物丟失相關(guān)[30]。HLA抗體不同的IgG亞型可通過(guò)Fc受體發(fā)揮激活補(bǔ)體和招募效應(yīng)細(xì)胞的能力。補(bǔ)體結(jié)合的IgG3型DSA常與aAMR和嚴(yán)重的移植物損傷相關(guān)，而非補(bǔ)體結(jié)合的IgG4型DSA則與亞臨床AMR或caAMR和移植腎腎小球病變相關(guān)[31]。對(duì)DSA特征的深入了解有助于腎移植受者的免疫風(fēng)險(xiǎn)分層，也可以預(yù)測(cè)AMR的不同類(lèi)型，并有望指導(dǎo)臨床治療方案以改善移植結(jié)果。

2.3.4 非HLA抗體 研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)生AMR過(guò)程中存在直接針對(duì)非HLA的抗體[32]。常見(jiàn)的誘發(fā)AMR的非HLA抗體包括MICA、GSTT1、AT1R及PRKCZ抗體等。MICA是在應(yīng)激狀態(tài)下由內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞等表達(dá)的一種應(yīng)激標(biāo)志物，作為自然殺傷（natural killer，NK）細(xì)胞、NKT細(xì)胞、γ σT細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞表面的NK細(xì)胞活化受體的配體，能夠激活細(xì)胞毒反應(yīng)，增加移植物失功的風(fēng)險(xiǎn)[33]。GSTT1是催化還原型谷胱甘肽與多種親電、疏水化合物結(jié)合的蛋白質(zhì)超家族的成員，定位于細(xì)胞質(zhì)，主要在肝臟和腎臟中表達(dá)。研究發(fā)現(xiàn)，41.7%的GSTT1抗體陽(yáng)性的腎移植受者發(fā)生急性排斥反應(yīng)，GSTT1抗體陽(yáng)性是腎移植受者發(fā)生急性排斥反應(yīng)的危險(xiǎn)因素[9,34]。AT1R是表達(dá)于內(nèi)皮細(xì)胞、足細(xì)胞表面的G蛋白耦聯(lián)受體，可與血管緊張素Ⅱ結(jié)合并調(diào)節(jié)水鹽平衡及血壓。AT1R抗體定量超過(guò)40 U/mL（閾值4倍）時(shí)極易發(fā)生AMR。移植術(shù)前預(yù)存AT1R抗體也是術(shù)后發(fā)生排斥反應(yīng)的危險(xiǎn)因素之一[35-36]。PRKCZ是蛋白激酶C（protein kinase C，PKC）家族的成員，參與細(xì)胞增殖、分化和分泌等過(guò)程。術(shù)前預(yù)存的高濃度PRKCZ抗體會(huì)導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生急性AMR。術(shù)后PRKCZ抗體的MFI值超過(guò)閾值4倍的腎移植受者通常會(huì)發(fā)生AMR[37]。

2.3.5 供者來(lái)源性細(xì)胞游離DNA 移植物嚴(yán)重?fù)p傷（主要是急性排斥反應(yīng)導(dǎo)致的損傷）將導(dǎo)致部分細(xì)胞凋亡，使大量游離DNA脫落到外周血中，通過(guò)檢測(cè)外周血中dd-cfDNA的含量，可以預(yù)測(cè)移植物的損傷情況[38-39]。其基本原理是通過(guò)二代測(cè)序技術(shù)測(cè)量受者和供者所有的細(xì)胞游離DNA（cell-free DNA, cfDNA），后續(xù)通過(guò)供、受者單核苷酸多態(tài)性的差異，區(qū)分受者cfDNA和dd-cfDNA。dd-cfDNA含量占總cfDNA含量的比例即為最終結(jié)果。cfDNA檢測(cè)作為一種無(wú)創(chuàng)檢測(cè)，具有檢測(cè)風(fēng)險(xiǎn)低、靈敏度高、能夠多次實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)等特點(diǎn)，逐漸成為一種臨床常規(guī)檢測(cè)手段。由于cfDNA檢測(cè)具有無(wú)創(chuàng)性，還可以取代部分活檢穿刺的診斷作用，不少學(xué)者將其稱(chēng)之為液態(tài)活檢。dd-cfDNA聯(lián)合DSA檢測(cè)，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值顯著上升，能明確提示AMR的發(fā)生。

2.3.6 細(xì)胞外囊泡 細(xì)胞外囊泡（extracellular vesicle，EV）包括外泌體、細(xì)胞微泡和凋亡囊泡，在先天性免疫系統(tǒng)和適應(yīng)性免疫系統(tǒng)細(xì)胞之間的通信中發(fā)揮重要作用[40]。近年來(lái)的研究表明，EV通過(guò)將供者主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex，MHC）抗原轉(zhuǎn)移到受者抗原提呈細(xì)胞，從而促進(jìn)T細(xì)胞的同種異體免疫。另一方面，強(qiáng)有力的間接證據(jù)表明EV和供者M(jìn)HC的異位參與了同種異體移植免疫耐受[41]。然而，EV產(chǎn)生細(xì)胞的確切性質(zhì)及其對(duì)排斥反應(yīng)或免疫耐受的同種免疫影響機(jī)制仍不清楚。但是，越來(lái)越多的證據(jù)表明移植物在血液和尿液中釋放的EV所攜帶的蛋白質(zhì)和信使核糖核酸（messenger RNA，mRNA）反映了排斥反應(yīng)的性質(zhì)和階段[42]。進(jìn)一步驗(yàn)證EV作為排斥反應(yīng)或免疫耐受的生物標(biāo)志物，可以避免侵入性活檢的需要，并有助于調(diào)整移植受者的免疫抑制治療。

2.3.7 基因組學(xué) 微小核糖核酸（micro RNA，miRNA，miR）是一種小的非編碼RNA，可以抑制其互補(bǔ)靶mRNA的翻譯，從而控制基因的表達(dá)。深入了解腎移植術(shù)后血細(xì)胞中miRNA的調(diào)控不僅可以發(fā)現(xiàn)潛在的生物標(biāo)志物，還可以加深對(duì)完全不同的病理過(guò)程及其進(jìn)展所涉及的分子機(jī)制的理解。研究發(fā)現(xiàn)miR-223-3p 在移植腎功能穩(wěn)定受者中的表達(dá)顯著高于發(fā)生AMR和TCMR受者，miR-424-3p 在發(fā)生TCMR受者中的表達(dá)水平顯著低于穩(wěn)定受者和發(fā)生AMR受者，而miR-145-5p在間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮（interstitial fibrosis and tubular atrophy，IFTA）組受者的表達(dá)水平顯著低于其他各組[43]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與正常的腎移植受者相比，IFTA受者miR-148a表達(dá)水平顯著降低[44]。Van Loon等[45]在一項(xiàng)多中心、前瞻性臨床研究中鑒定并驗(yàn)證了外周血8個(gè)基因表達(dá)譜試驗(yàn)，該試驗(yàn)對(duì)于AMR具有良好的診斷準(zhǔn)確性。8個(gè)基因包括CXC趨化因子配體（CXC chemokine ligand，CXCL）10、IgG Fc段受體Ⅰ A（ Fc gamma receptorⅠ A，F(xiàn)CGR1A）、IgG Fc段受體ⅠB（Fc gamma receptorⅠB，F(xiàn)CGR1B）、鳥(niǎo)苷酸結(jié)合蛋白（guanylate binding protein，GBP）1、GBP4、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-15、殺傷細(xì)胞凝集素樣受體亞家族C1（killer cell lectin like receptor C1，KLRC1）、基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制劑1（tissue inhibitor of matrix metalloproteinase 1，TIMP1），其檢測(cè)在移植術(shù)后1年內(nèi)和1年后的移植物功能穩(wěn)定時(shí)和移植物功能障礙時(shí)，都保持了對(duì)AMR診斷的準(zhǔn)確性。然而，基因組學(xué)作為評(píng)價(jià)移植物免疫狀態(tài)及功能的標(biāo)志物，還需要更大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步評(píng)估和驗(yàn)證。

3 腎移植免疫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估容易混淆的主要術(shù)語(yǔ)

免疫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估涉及很多專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，其中一些術(shù)語(yǔ)在文獻(xiàn)交流中常常存在混淆和誤用的現(xiàn)象。明確這些術(shù)語(yǔ)的概念并且正確地使用，不僅有利于臨床研究結(jié)果之間進(jìn)行比較、歸納和總結(jié)，也有利于促進(jìn)相關(guān)實(shí)踐指南的制訂和改進(jìn)。下面就免疫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估常見(jiàn)易混淆和誤用的術(shù)語(yǔ)進(jìn)行介紹。

3.1 抗體MFI≠抗體滴度

一些MFI值相對(duì)較高的HLA抗體通過(guò)稀釋?zhuān)琈FI值可能很快下降，因此不屬于高滴度抗體。目前，HLA抗體MFI評(píng)估作為定量分析還沒(méi)有得到美國(guó)食品與藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）的許可。

3.2 0%PRA≠免疫幼稚狀態(tài)

腎移植等待者可能通過(guò)妊娠或輸血暴露于同種HLA，并對(duì)其產(chǎn)生應(yīng)答，但完全有可能在當(dāng)前的血清中檢測(cè)不到HLA抗體。因此，沒(méi)有檢測(cè)到HLA抗體并不意味腎移植等待者未接觸過(guò)HLA。

3.3 可接受的HLA不匹配≠免疫幼稚狀態(tài)

腎移植等待者出現(xiàn)特異性HLA抗體時(shí)，使用“不可接受的HLA”一詞，以避免由于免疫記憶反應(yīng)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)而導(dǎo)致移植失敗。一般認(rèn)為，根據(jù)可接受抗原可以推斷出受者對(duì)移植物HLA沒(méi)有免疫記憶，或受者體內(nèi)沒(méi)有可接受HLA的特異性抗體。但是，在許多情況下DSA MFI值低于風(fēng)險(xiǎn)閾值并不意味著HLA抗體不存在，或受者未接觸過(guò)這種HLA。

3.4 移植前DSA滴度≠移植后免疫記憶反應(yīng)

通常認(rèn)為移植術(shù)前HLA抗體的滴度可以用來(lái)預(yù)測(cè)術(shù)后免疫記憶反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)和強(qiáng)度。但是目前還沒(méi)有有效的方法來(lái)確定低效價(jià)HLA抗體在移植術(shù)后會(huì)持續(xù)保持低滴度抗體水平或出現(xiàn)迅速升高的抗體滴度水平。

3.5 體外補(bǔ)體結(jié)合活性≠體內(nèi)補(bǔ)體結(jié)合活性

補(bǔ)體激活很大程度上是高濃度DSA的結(jié)果。已經(jīng)證明C1q的激活需要IgG六聚體聚集在細(xì)胞表面[46]。然而，血清中C1q-DSA+的患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)C4d+AMR，這表明C1q檢測(cè)陰性并不意味著DSA不能在體內(nèi)激活補(bǔ)體[47]。因此，雖然研究發(fā)現(xiàn)C1q+DSA+是移植物不良結(jié)局的潛在風(fēng)險(xiǎn)，但還需要更多的臨床研究去考證。

3.6 抗原功能表位≠抗原表位

epitope是指抗體和抗原之間的完全接觸區(qū)域，由15～25種氨基酸組成。eplet是epitope的一部分，是由2～5個(gè)氨基酸組成的集群，是理論上構(gòu)成抗體Ig可變區(qū)重鏈（CDR H3）的結(jié)合位點(diǎn)[48]。目前，只有一部分eplet被證明具有抗原性。

4 小 結(jié)

精準(zhǔn)的免疫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與監(jiān)測(cè)不僅是腎移植成功的關(guān)鍵，也是術(shù)后個(gè)體化免疫抑制治療的關(guān)鍵。但是，目前對(duì)腎移植受者免疫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估仍然存在很多問(wèn)題。對(duì)記憶性免疫細(xì)胞的臨床評(píng)估尚無(wú)有效的方法，應(yīng)用于臨床評(píng)估免疫記憶細(xì)胞的方法還需進(jìn)一步研發(fā)。另外，隨著移植物存活時(shí)間的延長(zhǎng)，TCMR發(fā)生率逐漸降低，AMR已經(jīng)成為同種異體移植物長(zhǎng)期預(yù)后的主要威脅。這一現(xiàn)象強(qiáng)調(diào)了B細(xì)胞免疫在免疫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的關(guān)鍵作用，也是未來(lái)免疫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要內(nèi)容。