徐岳 胡小鵬

腎移植仍然是終末期腎病最佳的治療方法，與透析相比，腎移植可以提高患者的生存率、生活質(zhì)量，并降低治療費(fèi)用[1]。在中國(guó)有將近5萬(wàn)名患者等待腎移植，其中部分患者由于輸血、懷孕、長(zhǎng)期血液透析以及多次移植等產(chǎn)生的抗人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）抗體，是移植成功的重要障礙[2]。根據(jù)美國(guó)器官資源共享網(wǎng)絡(luò)（United Network for Organ Sharing，UNOS）報(bào)道的數(shù)據(jù)，在等待腎移植的患者中約40%為HLA致敏患者，其中12%為高致敏患者[校正群體反應(yīng)性抗體（calculated panel reactive antibody，cPRA）>80%][3]。這些致敏患者，尤其是高致敏患者，對(duì)供者HLA位點(diǎn)的匹配程度要求高，難以獲得移植機(jī)會(huì)，面臨著極其漫長(zhǎng)的等待時(shí)間，針對(duì)高致敏患者的脫敏治療一直是移植領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。

從20世紀(jì)80年代開(kāi)始，移植學(xué)界就開(kāi)始探討脫敏治療的方法，包括脾臟切除、血漿置換等，取得了一定的療效。直到20世紀(jì)90年代中期，靜脈注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）對(duì)抗HLA抗體脫敏的研究開(kāi)啟了致敏患者移植領(lǐng)域的新紀(jì)元[4]。隨著新型免疫調(diào)節(jié)劑的不斷發(fā)展以及對(duì)抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)（antibody-mediated rejection，AMR）研究的不斷深入，跨越HLA以及ABO血型不相容（ABO-incompatible，ABOi）的器官移植越來(lái)越常見(jiàn)。本文將對(duì)目前脫敏治療的方法以及脫敏治療未來(lái)的方向進(jìn)行討論。

1 目前的脫敏治療策略

脫敏治療的目的是通過(guò)物理或藥物的方式清除高致敏患者循環(huán)中的供者特異性抗體（donor specific antibody，DSA），并靶向抑制T、B細(xì)胞激活，阻止DSA合成，從而防止超急性排斥反應(yīng)以及AMR發(fā)生，使得高致敏患者能夠成功接受移植。目前用于臨床的脫敏治療策略主要包括以下方式：通過(guò)血漿置換等方式清除DSA、應(yīng)用抗CD20單抗（利妥昔單抗）清除B細(xì)胞、使用IVIG進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)，同時(shí)聯(lián)用有效的誘導(dǎo)治療及維持免疫抑制方案。

1.1 血漿置換與免疫吸附

血漿置換作為一種降低人體內(nèi)循環(huán)抗體的方法已經(jīng)有數(shù)十年的歷史[5]，可通過(guò)物理方法非選擇性地將大分子量物質(zhì)，如抗體、補(bǔ)體成分、免疫復(fù)合物和凝血因子等從血漿中去除[6]。血漿置換可能導(dǎo)致血漿總蛋白水平降低，出現(xiàn)凝血障礙、低鈣血癥、血小板減少、低血壓、導(dǎo)管相關(guān)感染和敗血癥等并發(fā)癥，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大。有研究中心使用葡萄球菌蛋白A柱進(jìn)行免疫吸附，特異性清除血漿中的免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）G抗體[7-9]。與血漿置換相比，免疫吸附清除抗體的特異性較高，且無(wú)需補(bǔ)充大量血漿。無(wú)論是血漿置換還是免疫吸附，在治療后數(shù)周內(nèi)抗HLA抗體都會(huì)反彈，甚至恢復(fù)至基線水平[10]。

1.2 利妥昔單抗

利妥昔單抗（rituximab）是一種抗CD20的單克隆抗體，能與未成熟及成熟B細(xì)胞表面表達(dá)的CD20結(jié)合，通過(guò)抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用、補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒性或直接作用誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[11]。利妥昔單抗最初被用于B細(xì)胞淋巴瘤的治療，目前在腎移植領(lǐng)域廣泛用于高致敏患者的脫敏、急性和慢性AMR以及腎移植術(shù)后復(fù)發(fā)和新發(fā)腎小球疾病等的治療[12]。利妥昔單抗可以快速清除B細(xì)胞，并維持至少6個(gè)月時(shí)間，通過(guò)抑制抗體及細(xì)胞因子生成，影響抗原提呈細(xì)胞激活，從而抑制T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為細(xì)胞毒性T細(xì)胞，由于漿細(xì)胞表面不表達(dá)CD20，因此利妥昔單抗對(duì)漿細(xì)胞沒(méi)有清除作用[13]。利妥昔單抗作為脫敏治療的重要組成部分，通常與血漿置換和IVIG聯(lián)合使用。一項(xiàng)納入了21篇研究的薈萃分析表明，利妥昔單抗可有效降低高致敏患者術(shù)后AMR的發(fā)生率，預(yù)防抗HLA抗體的反彈。對(duì)于群體反應(yīng)性抗體（panel reactive antibody，PRA）>80%的高致敏患者，利妥昔單抗可以改善移植物存活率并降低急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率[14]。

1.3 靜脈注射免疫球蛋白

IVIG是從人類血漿中提取的富含IgG的混合物，用于治療原發(fā)性低丙種球蛋白血癥、獲得性抗體缺乏癥以及各種自身免疫性疾病等[15]。IVIG具有強(qiáng)大的免疫調(diào)節(jié)作用，目前已廣泛用于高致敏患者的脫敏治療和AMR的治療[16]。IVIG潛在的作用機(jī)制包括中和循環(huán)抗體，抑制補(bǔ)體激活，通過(guò)與Fc受體的相互作用抑制B細(xì)胞和T細(xì)胞增殖，影響細(xì)胞因子和補(bǔ)體的生成。此外，有研究表明IVIG可能通過(guò)調(diào)節(jié)白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-33促進(jìn)Foxp3+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞增殖，從而發(fā)揮抑制炎癥反應(yīng)的作用[17]。目前基于IVIG的治療方案通常分為兩種：低劑量（100 mg/kg）與血漿置換聯(lián)合應(yīng)用、高劑量（2 g/kg）單獨(dú)使用，兩種方案都可與利妥昔單抗聯(lián)合使用。美國(guó)梅奧醫(yī)學(xué)中心的一項(xiàng)研究對(duì)比了高劑量IVIG方案（Ⅰ組，13例）、低劑量IVIG+血漿置換聯(lián)合利妥昔單抗方案（Ⅱ組，32例）和低劑量IVIG+血漿置換聯(lián)合利妥昔單抗以及術(shù)前抗胸腺細(xì)胞球蛋白誘導(dǎo)方案（Ⅲ組，16例）的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示高劑量IVIG組僅有5例患者（38%）達(dá)到交叉配型陰性，而Ⅱ組和Ⅲ組分別為84%和88%。Ⅰ組、Ⅱ組和Ⅲ組急性AMR的發(fā)生率分別為80%、37%和29%，表明低劑量IVIG+血漿置換聯(lián)合利妥昔單抗更有利于達(dá)到交叉配型陰性，但都不能有效預(yù)防AMR[18]。許多研究也得到了相似的結(jié)論，目前認(rèn)為低劑量IVIG+血漿置換聯(lián)合或不聯(lián)合利妥昔單抗均優(yōu)于高劑量IVIG的脫敏方案[19]。

2 用于脫敏治療的新型制劑

2.1 IgG肽鏈內(nèi)切酶

IgG肽鏈內(nèi)切酶（IgG-degrading enzyme of streptococcus pyogenes，IdeS）是由釀膿鏈球菌合成的一種獨(dú)特的抗體切割酶，可以將人類IgG的4種亞型切割成F（ab’）2和Fc片段，從而抑制補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒性和抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用[20]。此外，IdeS還可通過(guò)降解存在于B細(xì)胞受體（B cell receptor，BCR）中的IgG，影響記憶性B細(xì)胞的激活[21]。IdeS能在給藥后數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速起效，清除患者體內(nèi)的IgG。Kjellman等[22]最近公布了一項(xiàng)采用IdeS脫敏治療的高致敏患者腎移植術(shù)后3年的隨訪結(jié)果，共39例患者納入研究，所有患者移植術(shù)后24 h抗HLA抗體和DSA幾乎完全消失，但術(shù)后1～2周內(nèi)，IgG水平恢復(fù)至正常水平，38%的患者在移植術(shù)后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)AMR，均通過(guò)常規(guī)治療方案治愈，術(shù)后3年患者和移植腎的存活率分別為90%和84%，感染及惡性腫瘤的發(fā)生率未明顯升高。相較于其他脫敏方案，IdeS具有快速、高效降低DSA的特點(diǎn)，并且具有很好的安全性。IdeS能顯著提高DSA滴度高的高致敏患者接受死亡供腎移植的機(jī)會(huì)（24 h內(nèi)行移植手術(shù)）。目前歐盟委員會(huì)已有條件批準(zhǔn)IdeS（imlifidase）用于高致敏患者腎移植術(shù)前脫敏治療。

2.2 硼替佐米

硼替佐米（bortezomib）是第一代26S蛋白酶體可逆性抑制劑，可以通過(guò)影響漿細(xì)胞內(nèi)快速的蛋白質(zhì)代謝，誘發(fā)漿細(xì)胞內(nèi)發(fā)生氧化應(yīng)激從而誘導(dǎo)其凋亡。硼替佐米被批準(zhǔn)應(yīng)用于多發(fā)性骨髓瘤（漿細(xì)胞惡性腫瘤）的治療，目前已成功應(yīng)用于治療腎移植術(shù)后難治性AMR[23-24]。研究者們開(kāi)始探究硼替佐米在脫敏治療中的應(yīng)用，Woodle等[25]首次將硼替佐米與血漿置換和利妥昔單抗聯(lián)合應(yīng)用，研究共納入了44例高致敏患者，結(jié)果顯示38例（86%）患者出現(xiàn)了顯著的DSA降低，其中19例（43%）患者成功接受了腎移植手術(shù)，17例（90%）患者術(shù)后1年（中位隨訪時(shí)間436 d）移植腎功能正常。Jeong等[26]將高劑量IVIG與利妥昔單抗和硼替佐米聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患者Ⅰ類PRA出現(xiàn)小幅度降低，死亡供腎移植成功率較對(duì)照組升高（42.1%比23.5%，P=0.004），隨訪23個(gè)月試驗(yàn)組患者無(wú)移植物丟失。以上研究結(jié)果較為樂(lè)觀，但硼替佐米作為單一脫敏治療抗HLA抗體的作用并不理想，且隨著藥物療程的延長(zhǎng)毒性顯著增加[27-28]。受限于小樣本非隨機(jī)對(duì)照研究，且可能受到聯(lián)合治療的影響，對(duì)于硼替佐米在脫敏治療中的應(yīng)用還需要進(jìn)一步探索。

2.3 依庫(kù)珠單抗

依庫(kù)珠單抗（eculizumab）是一種人源化的單克隆抗體，作用于補(bǔ)體蛋白C5，被稱為終末補(bǔ)體抑制劑。它能夠阻止補(bǔ)體膜攻擊復(fù)合物C5b-9的形成，抑制抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用。Stegall等[29]使用依庫(kù)珠單抗抑制補(bǔ)體并聯(lián)合其他脫敏療法預(yù)防致敏患者腎移植術(shù)后AMR，結(jié)果表明術(shù)后3個(gè)月依庫(kù)珠單抗組AMR的發(fā)生率低于對(duì)照組（7.7%比41.2%，P=0.003 1），且依庫(kù)珠單抗組受者DSA水平較低；術(shù)后1年活組織檢查（活檢）結(jié)果顯示，依庫(kù)珠單抗組移植腎腎小球病的發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低（6.7%比35.7%，P=0.044）。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)估了依庫(kù)珠單抗預(yù)防高致敏患者腎移植術(shù)后急性AMR的安全性和有效性，共納入了102例患者，治療組51例患者在腎移植術(shù)后接受依庫(kù)珠單抗治療，治療組和對(duì)照組的治療失敗率分別為11.8%和21.6%，表明依庫(kù)珠單抗在預(yù)防高致敏患者腎移植術(shù)后急性AMR方面具有一定的療效[30]。然而，價(jià)格昂貴限制了依庫(kù)珠單抗的臨床應(yīng)用（平均每劑達(dá)21 000美元）。

2.4 托珠單抗

IL-6是一種功能廣泛的多效性細(xì)胞因子，對(duì)B細(xì)胞和漿細(xì)胞具有強(qiáng)大的刺激作用，被認(rèn)為是排斥反應(yīng)的重要標(biāo)志物[31-32]。托珠單抗（tocilizumab）是一種針對(duì)IL-6受體的人源化單克隆抗體，可阻斷IL-6的活性，從而減少DSA的產(chǎn)生。在一項(xiàng)來(lái)自美國(guó)洛杉磯席達(dá)西尼醫(yī)學(xué)中心的研究中，研究者嘗試將IVIG聯(lián)合托珠單抗用于傳統(tǒng)脫敏治療失敗的10例患者，2例患者因依從性問(wèn)題退出研究，剩下的8例患者中5例成功接受移植，從接受脫敏治療至腎移植手術(shù)的時(shí)間為（8.1±5.4）個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月移植腎活檢結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)AMR，術(shù)后12個(gè)月所有移植腎功能良好，僅有1例因腎功能波動(dòng)接受移植腎穿刺活檢，提示輕度AMR[33]。該研究初步證明了托珠單抗的有效性及安全性，托珠單抗在有限的臨床試驗(yàn)中取得了不錯(cuò)成效，給高致敏患者的脫敏治療帶來(lái)了新的希望。

3 脫敏治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)

目前對(duì)于HLA不相容腎移植仍存在爭(zhēng)議，一項(xiàng)發(fā)表在《The New England Journal of Medicine》上的美國(guó)大型多中心研究，對(duì)比分析來(lái)自22個(gè)中心的1 025例HLA不相容活體腎移植受者、在等待名單或接受尸體器官捐獻(xiàn)的腎移植受者（等待名單或移植對(duì)照組）和僅在等待名單但沒(méi)有接受移植的患者（僅等待名單對(duì)照組）的生存率，結(jié)果顯示3組患者術(shù)后3年生存率分別為91.7%、83.6%、72.7%，術(shù)后5年生存率分別為86.0%、74.4%、59.2%，術(shù)后8年生存率分別為76.5%、62.9%、43.9%，接受HLA不相容活體腎移植受者的生存率均高于對(duì)照組[34]。然而在這之后，《Lancet》刊登了一項(xiàng)英國(guó)的大型回顧性研究，分析了213例交叉配型陽(yáng)性接受活體HLA不相容腎移植的受者，發(fā)現(xiàn)各組受者生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[35]。Clayton等[36]指出，這兩項(xiàng)研究得到不同結(jié)論的原因可能有以下幾點(diǎn)：（1）對(duì)致敏的定義不同；（2）對(duì)等待移植患者的匹配方法不同；（3）研究人群不同（美國(guó)的研究選擇了特定中心的病例，對(duì)照組來(lái)自整個(gè)等待名單，而英國(guó)的研究是從整個(gè)等待名單中選擇了所有患者）；（4）兩種人群的等待時(shí)間不同，透析患者的存活率也不同（英國(guó)透析患者的存活時(shí)間比美國(guó)的更長(zhǎng)）。

與非致敏患者相比，脫敏治療增加了致敏患者整體免疫抑制劑的用量，可能導(dǎo)致患者發(fā)生感染和惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加。研究表明，與非致敏腎移植受者的感染性并發(fā)癥比較，應(yīng)用利妥昔單抗和IVIG進(jìn)行脫敏治療的腎移植受者細(xì)菌、病毒、真菌的感染率以及嚴(yán)重感染事件的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[37]。但一項(xiàng)來(lái)自韓國(guó)移植登記處的全國(guó)性隊(duì)列分析顯示，與標(biāo)準(zhǔn)移植相比，接受不相容移植（ABOi、HLA不相容、ABOi+HLA不相容）的受者生存率下降，感染是最常見(jiàn)的死亡原因，多因素分析顯示，脫敏治療是感染相關(guān)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[38]。盡管這些研究具有局限性，但我們必須認(rèn)識(shí)到脫敏治療是感染相關(guān)性死亡的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素。我們需要更多的長(zhǎng)期隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)得出更有力的結(jié)論。

4 小 結(jié)

脫敏治療使腎移植能夠跨越HLA不相容的障礙，但術(shù)后仍有較大的AMR風(fēng)險(xiǎn)，其提高長(zhǎng)期存活率是否具有優(yōu)勢(shì)也仍存在爭(zhēng)議。針對(duì)高致敏受者應(yīng)該采取個(gè)性化的移植策略，如對(duì)于活體供者可以考慮開(kāi)展配對(duì)供者交換計(jì)劃，針對(duì)罕見(jiàn)的HLA類型或高致敏而長(zhǎng)期無(wú)法匹配患者，進(jìn)行個(gè)體化的脫敏治療。隨著對(duì)新型免疫制劑的探索，希望在未來(lái)能夠安全有效地跨越免疫屏障。