王 欣，陳曉霞，謝 慶，盧嫦青，劉小民，張新芳

(廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學科學院 廣東省心血管研究所 廣東廣州510100)

三尖瓣關閉不全是臨床常見瓣膜病變之一,通常是左心瓣膜病、肺動脈高壓的合并病變,左心瓣膜病變術后遠期發(fā)生重度三尖瓣關閉不全的患者反復右心衰竭發(fā)作,嚴重影響患者生活質量,這類患者的外科處理已成為瓣膜外科的難點,因為其手術指征、方法、時機和遠期結果等方面存在許多不確定性，其圍術期病死率高,有報道顯示為10%～25%,病死率遠遠高于一般再次手術患者[1]。2012年歐洲心臟瓣膜病管理指南指出，患者接受左側瓣膜手術后應密切隨訪,如出現(xiàn)明顯三尖瓣反流,應在右心室功能障礙發(fā)生前盡早手術治療[2]。有文獻報道,瓣膜成形術的效果優(yōu)于瓣膜置換術[3]。我院2017年1月1日～2019年12月31日對35例左心瓣膜置換術后孤立性三尖瓣關閉不全患者實施心臟不停跳全胸腔鏡下三尖瓣瓣葉補片擴大成形術,經(jīng)精心護理，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組35例患者，男11例、女24例,年齡(51.8±13.7)歲,體重(55.83±9.64)kg,身高(158.38±8.06)cm。均于3～18年前接受左心瓣膜手術,二尖瓣成形術2例、二尖瓣置換術17例、主動脈瓣+二尖瓣置換14例、室間隔缺損修補術1例、Ebstein′s 三尖瓣畸形糾正術1例；其中6例患者有三尖瓣成形術史,Devega′s 三尖瓣成形術5例、三尖瓣人工瓣環(huán)植入術1例。

1.2 方法 全部患者均行全麻、雙腔氣管插管,麻醉師通過右側頸靜脈經(jīng)皮穿刺插入上腔靜脈引流管，右側股動、靜脈插管建立體外循環(huán)。經(jīng)右胸壁打孔進胸后，術中采用左側單肺通氣，常溫體外循環(huán),剪開心包和右房壁,暴露三尖瓣,切開三尖瓣前瓣和后瓣根部,2/0雙頭針滌綸線沿瓣環(huán)縫合固定牛心包補片于前后瓣環(huán),其余部分縫合于瓣葉游離緣,Edward MC3成形環(huán)置入固定,狄克氏注溫生理鹽水試驗,效果滿意,縫合右房,取頭低足高位,食道超聲輔助徹底排氣，檢查各胸壁切口無出血,終止體外循環(huán),放置右側胸腔引流管,逐層止血關胸。

2 結果

本組患者體外循環(huán)總時間(139.22±39.31)min,手術時間(203.58±33.64)min；術中出入量：出血量(164.00±75.00)ml,尿量(386.87±315.38)ml。因廣泛胸腔粘連改用正中開胸1例。再次胸腔鏡探查止血1例,術后急診行三尖瓣生物瓣置換術，因感染性休克死亡,感染性多器官功能障礙綜合征。其余均治愈出院,術后氣管插管時間6.5～435 h,住院時間5～55 d。出院時，34例存活患者心功能I級12例,Ⅱ級22例,出院后采用門診復查、電話及信函等方法進行隨訪。32例獲得3～24個月隨訪,近中期效果良好；2例因未取得聯(lián)系等原因未獲得隨訪。

3 護理

3.1 術前準備

3.1.1 術前訪視與評估 三尖瓣關閉不全患者因經(jīng)歷長期右心功能損害,常有雙下肢水腫、大量腹水、慢性肝淤血、腎功能不全、肺動脈壓力升高、營養(yǎng)狀況差等表現(xiàn)。針對以上表現(xiàn),術前訪視著重關注以下內容。①患者門診及住院用藥情況：向患者闡明護肝藥、降肺動脈壓力藥物、利尿藥物類等藥物的使用注意事項及重要性。②再次心臟手術患者的心理護理：運用漢密頓焦慮評分量表評估患者焦慮程度；加強健康教育，詳細講解手術準備事項,使患者及家屬了解相關內容；了解患者需求,做好手術護理工作；可采用微信聯(lián)系心理干預模式,安慰和鼓勵患者,樹立積極配合治療信心。根據(jù)影像學檢查結果評估：心功能情況、判斷心臟、大血管、冠狀動脈與胸壁位置關系、粘連部位及嚴重程度。

3.1.2 器械和用物準備 準備腔鏡器械1套,攝像器材1套,長電刀頭,股動靜脈插管用物1套,軟組織牽開器2～3個,體位安置物品1套(約90 cm×12 cm×8 cm硅膠軟墊,手部支架1個),胸外除顫電極片,佰仁思牛心包補片，Edwards MC3成形環(huán),帶墊片滌綸線,2/0滌綸線,食管三維超聲設備1套,按需準備止血紗(粉)、血制品及生物蛋白膠水[4]。

3.2 巡回護士

3.2.1 胸腔鏡手術體位護理 所有患者均采用右前外側臥位,頭部置頭圈,于肩背部放置長型胸墊(約40 cm×15 cm×8 cm)使胸部隆起,右側軀干下使用縱行硅膠軟墊(90 cm×12 cm×8 cm)使身體向左側傾30°,右上肢呈功能位垂放床沿,略低于身體10 cm,對側上肢與身體平行放置于床沿。頸部懸空部位用柔軟布卷墊高,骶尾部涂抹賽膚潤并墊15 cm×15 cm×6 mm的泡沫敷料,術中不影響手術情況下間斷抬高頭部以及雙下肢,班班交接記錄抬高部位及時間，降低壓力性損傷的發(fā)生率和嚴重程度。

3.2.2 再次心臟手術及全胸腔鏡特殊護理 全胸腔鏡手術的入路優(yōu)勢是無須正中劈開胸骨,取右前外側胸部切口、第3～4肋間進胸；再次心臟手術因為心臟與胸骨粘連,術中如果發(fā)生室顫會對患者生命安全造成威脅。針對室顫護理應急措施：術前貼好自動胸外除顫電極片(1個位于胸骨右緣鎖骨下方第2肋間背部對應位置,1個位于左側第5肋間),調好自動除顫模式和參數(shù)；嚴密監(jiān)測各種血流動力學指標,及時判斷病情變化；協(xié)助做動脈血氣分析,發(fā)現(xiàn)異常,及時糾正電解質紊亂；提前配置血管活性藥物。本組有3例患者術中發(fā)生室顫狀況,心電圖QRS-T波群消失,出現(xiàn)形態(tài)、大小不等,頻率不規(guī)則的低小波,血壓降低,呼吸停頓,遵醫(yī)囑緊急搶救,經(jīng)胸外電除顫后均恢復自主心律。

3.2.3 心臟不停跳護理措施 保證溫生理鹽水充足供應,密切觀察監(jiān)護儀保證心率40次/min左右、血壓50～80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),協(xié)助體外灌注師維持灌注流量60～80 ml/(kg·min),如心率、血壓過高時,提醒體外循環(huán)師調節(jié)泵壓或配合麻醉師使用胺碘酮5 mg/kg、艾司洛爾0.05～0.2 mg/(kg·min)維持減弱心肌收縮力，若心內回血過多,則需要提供器械護士10 mm×10 mm的4 m管道引流管,有助于清晰地暴露術野。本組1例因嚴重胸腔粘連轉正中開胸,配合醫(yī)生進行搶救護理如下：①右前外側臥位轉換為仰臥位，取出患者右側軀干下90 cm×12 cm×8 cm的硅膠軟墊,右上肢呈功能位平行于軀體一側；②提供器械護士再次正中開胸用物，擺動鋸、電池、耙鉤、無菌巾等，降低室溫,于患者頭部敷冰袋,關閉充氣式吹風毯,提供器械護士無菌冰粒及所需各類縫線；③配合體外灌注師準備血液保護裝置，提供器械護士血液回收管道、配置肝素水(肝素150 mg+生理鹽水500 ml)、連接負壓吸引；④關閉腔鏡主機電源,目鏡以及光纖、攝像導線等固定在旁備用。

3.2.4 超聲護理配合 超聲檢查是三尖瓣成形術成功的重要保障,術前協(xié)助麻醉師放置超聲探頭,評估三尖瓣瓣環(huán)反流、瓣下結構、瓣葉等情況,判斷瓣膜反流程度(采用無反流、微量反流、輕度反流、中度反流、重度反流四級分級法)[5]。術中協(xié)助麻醉師將超聲主機放置合適位置,外科醫(yī)生根據(jù)瓣葉(對合面積、腱索長度、瓣環(huán)擴大程度)等情況選取補片和成形環(huán),預防食道超聲應用感染,超聲探頭使用應注意專人專用、操作輕柔、規(guī)范消毒流程、定期細菌培養(yǎng),具有感染病史懸掛對應警示牌,避免交叉感染，確?；颊甙踩?。

3.3 器械護士

3.3.1 體外循環(huán)及胸腔切口建立 ①于右側腋后線、胸骨正中及腹股溝(大腿上1/3)切口消毒鋪巾,經(jīng)腹股溝切口游離出股動-靜脈血管,密切關注手術進度,見股動脈即刻提醒麻醉師及術者推注體內肝素,避免因活化凝血時間不夠而影響手術進程。②遞尖刀、電刀在第4肋間鎖骨中線稍外側開胸約3.5 cm做主操作孔,右側第4肋間腋前線和腋中線之間靠前位置做輔助操作孔,第5肋間腋前線和腋中線之間靠后位置做腔鏡孔,將對應切口保護套穿在扁桃鉗上遞給術者,避免掉落而且提高效率。

3.3.2 評估瓣膜病變及配合心臟不停跳術中排氣 ①用狄克氏注水器裝滿溫生理鹽水經(jīng)三尖瓣瓣口快速、反復多次注入,查看瓣葉閉合情況,全面評估瓣葉攣縮和反流程度,遞腔鏡鑷子、拉鉤檢查瓣葉的柔軟性,判斷其脫垂或受限情況,接著探查腱索長短等情況。②心臟不停跳技術不僅不用充分游離嚴重粘連的升主動脈,而且避免了心肌缺血再灌注的損傷,特別是對于危重患者[6]；但是也存在以下問題：術中排氣不足或者患者合并卵圓孔未閉導致氣栓,如何解決這些技術問題還有待研究。首先,遞鑷子、吸引頭、直角鉗協(xié)助術者探查有無卵圓孔；其次,遞夾管鉗臨時夾閉靜脈引流管致使回歸右房血液增多,以此促進氣體排出,必要時,使用食道超聲機指導排氣。

3.3.3 三尖瓣瓣葉擴大術主要步驟及護理配合措施 三尖瓣反流行補片擴大成形術的基本準則是使用補片重新構建前后瓣葉和隔瓣適當對合緣、擴大瓣葉、增加對合面積,再用成形環(huán)固定,從而減輕三尖瓣反流。配合要點：①術中探查,清晰暴露三尖瓣,遞腔鏡鑷子、剪刀、尖刀切開三尖瓣前瓣和后瓣根部,松解乳頭肌并延長,根據(jù)前隔交界至后隔交界的范圍選擇適合的補片,遞2/0帶墊片滌綸線沿瓣環(huán)縫合4～5針(墊片置于右室面)固定牛心包補片于前后瓣環(huán),遞 5/0 prolene將其余部分心包補片縫合于自然瓣葉的根部,再次狄克氏注溫生理鹽水檢查瓣膜閉合情況及瓣口大小。②瓣葉對合滿意后,為了防止瓣環(huán)擴張,影響瓣葉對合,遞 2-0 滌綸線(6～8 針)置入適合的 Edwards MC3成形環(huán),反復多次注水試驗,效果滿意后,遞4/0 prolene連續(xù)縫合右房連同右側心包切口,再用超聲評估三尖瓣是否存在反流。

3.3.4 胸腔鏡設備和器械的保護 ①光纖與目鏡連接線上端點對點連接,測量好手術臺上足夠長度,用兩把小彎鉗固定于胸單上方,下端用無菌巾巾包裹,用皮鉗固定于胸單下方,遞給巡回護士,接在視頻轉換器上,為了維持目鏡高清視野,用70 ℃左右無菌生理鹽水浸泡目鏡前端5～10 min,也可以用碘伏濕紗布擦拭鏡頭。②術中使用頻繁的腔鏡鑷子、剪刀和持針,由于其長、細、尖結構特點,術者又專注于顯示屏幕上,所以需要準確傳遞,使用后即刻將血跡擦拭干凈。本組有1例患者因胸腔嚴重粘連術中轉為正中開胸手術,將目鏡、光纖放置合理位置,避免污染,關閉胸腔之前再次用目鏡輔助止血。術前正中開胸手術所用的器械、耗材準備充足,及時、準確切換器械,保證手術的流暢,及時收回腔鏡器械放置于器械盒,覆蓋無菌治療巾，防止貴重、精細的腔鏡器械摔落、重壓、折疊造成損壞，目鏡、光纖固定于胸單，落實無菌隔離技術。

4 討論

心臟不停跳下全胸腔鏡三尖瓣瓣葉補片擴大成形術是我院在國際上率先創(chuàng)立的新技術,極大提高了心臟手術后孤立性三尖瓣關閉不全的患者的手術成功率,減少手術創(chuàng)傷,減少輸血量,縮短住院時間,近中期隨訪效果滿意[7]。通過本組35例護理配合,總結經(jīng)驗,手術室護士術前熟知患者的既往病史、手術史、心肺及超聲檢查結果,查閱國內外相關資料,不斷更新理論知識,掌握相關解剖,與主刀醫(yī)生共同探討關鍵手術步驟,采用手術室健康教育手冊和微信聯(lián)系心理干預,解說新技術的優(yōu)勢,安慰、開導二次手術患者的焦慮與恐懼心理,為手術成功率提供專業(yè)保障；掌握應急搶救措施,密切關注手術進度及心電圖、呼吸、血壓等變化,進一步明確術中可能發(fā)生的緊急突發(fā)意外。例如室顫；整形不佳,中轉三尖瓣置換手術；緊急轉正中切口手術；二次手術存在大出血危險；心臟不停跳下易進氣導致氣栓等,手術護士遵醫(yī)囑緊急配合AED電極除顫搶救；有條不紊準備瓣膜置換的器械和物品；熟練變換手術體位；迅速精準配合止血,補充血容量,快速輸血、輸液,應用血液回收機,降室溫,于患者頭部敷冰袋做好腦保護；密切監(jiān)測血壓、心率變化,掌握血管活性藥物的配置和心臟麻醉、體外循環(huán)知識,協(xié)助麻醉師精準超聲評估,應用?？萍寄芨咝У嘏浜蠐尵?。此外,需要護理人員在掌握三尖瓣病變特點和腔鏡技能操作的基礎上,熟練配合三尖瓣補片擴大的手術主要步驟,熟悉術者手術習慣,思維敏捷，精準傳遞手術器械,注重團隊協(xié)作、應急培訓、總結經(jīng)驗,為手術成功保駕護航。