何福培

隨著社會經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，我國人口老齡化進(jìn)程不斷加快，人口老齡化現(xiàn)狀表現(xiàn)為：絕對數(shù)量大，2015年已達(dá)到1.44億人；增長速度快，我國由進(jìn)入老齡化社會到邁入超級老齡化社會的時(shí)間僅為30年，速度遠(yuǎn)超發(fā)達(dá)國家；人口高齡化突出，出現(xiàn)年齡結(jié)構(gòu)頂部的堆積[1]。與此同時(shí)，我國老年人的衰弱現(xiàn)狀不容樂觀，一項(xiàng)Meta分析顯示，隨著老齡化進(jìn)程的發(fā)展，衰弱發(fā)生率也不斷升高，2003年—2010年社區(qū)人群衰弱患病率為9.1%，而2011年—2018年社區(qū)人群患病率為14.4%[2]。且衰弱與譫妄、跌倒、殘疾、術(shù)后感染、失去自理能力、預(yù)期壽命縮短和死亡在內(nèi)的不良結(jié)果有關(guān)，因此早起識別衰弱、實(shí)施干預(yù)對保障老年人生活質(zhì)量、延長壽命十分重要。營養(yǎng)不良是衰弱發(fā)生的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，營養(yǎng)不良老年人的衰弱發(fā)生率更高，衰弱也會加重營養(yǎng)不良的程度，對衰弱的老年人進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)可以改善衰弱狀態(tài)，二者互為因果，具有相關(guān)性，因此從營養(yǎng)不良對衰弱狀態(tài)進(jìn)行早期識別，以營養(yǎng)不良為靶點(diǎn)進(jìn)行飲食干預(yù)值得探討?，F(xiàn)將衰弱與營養(yǎng)不良的相關(guān)性研究進(jìn)展綜述如下。

1 衰弱概述

2004年美國老年學(xué)會將衰弱定義為：老年人因生理儲備下降而出現(xiàn)抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài),涉及多系統(tǒng)的生理學(xué)變化,包括神經(jīng)肌肉系統(tǒng)、代謝及免疫系統(tǒng)改變，這種狀態(tài)增加了死亡、失能、譫妄及跌倒等負(fù)性事件的風(fēng)險(xiǎn)[3]。Fried等[4]將衰弱定義為老年人由于多個(gè)生理系統(tǒng)的多種功能或儲備逐漸降低，導(dǎo)致機(jī)體易損性增加，對壓力源的抵抗性降低，維持自身穩(wěn)態(tài)的能力下降，并且易受不良后果的影響。即衰弱是一種使機(jī)體易損性增加、儲備能力下降，進(jìn)而導(dǎo)致各種負(fù)性事件高發(fā)的特殊危險(xiǎn)狀態(tài)。

2 衰弱的危險(xiǎn)因素

目前國內(nèi)外研究表示衰弱的危險(xiǎn)因素包括焦慮抑郁、高齡、跌倒、疼痛、營養(yǎng)不良、肌少癥、睡眠障礙、多病共存、多重用藥、活動功能下降等，其中營養(yǎng)不良與衰弱的發(fā)病顯著相關(guān)。Salminen等[5]對居住在芬蘭赫爾辛基的486名年齡較大(>65歲)的養(yǎng)老院居民進(jìn)行調(diào)查分析，結(jié)果表明營養(yǎng)狀況和衰弱均與生活質(zhì)量相關(guān)，攝入足夠的能量可提高居民生活質(zhì)量，防止長期護(hù)理中出現(xiàn)的身體衰弱。目前衰弱的發(fā)病機(jī)制與營養(yǎng)不良相關(guān)的主要有代謝改變、維生素D水平的改變[6]。隨著年齡的增長，個(gè)體對胰島素的抵抗逐漸明顯，代謝發(fā)生改變，胰島素抵抗通過抑制一氧化氮級聯(lián)反應(yīng)使肌肉減少，導(dǎo)致用于蛋白質(zhì)合成的氨基酸吸收減低,從而加速衰弱的進(jìn)程；維生素D在蛋白質(zhì)合成和調(diào)節(jié)鈣轉(zhuǎn)運(yùn)方面發(fā)揮著重要的作用,進(jìn)而影響肌肉力量。除此之外，25羥維生素D可阻止抗原提呈細(xì)胞分泌白細(xì)胞介素12(IL-12),同時(shí)可以增強(qiáng)Th2細(xì)胞的抗炎作用,減弱Th1細(xì)胞促進(jìn)炎癥的作用，所以血清低水平的25羥基維生素D可增加Th1細(xì)胞因子介導(dǎo)的自身性疾病，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、1型糖尿病以及炎性腸病等。

3 營養(yǎng)不良概述

2017版老年病人家庭營養(yǎng)管理中國專家共識指出，營養(yǎng)不良是指不正常的營養(yǎng)狀態(tài)。由能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素不足或過剩造成的組織、形體和功能改變及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)[7]。營養(yǎng)不良在老年群體中非常普遍，2015年《中國老年人群營養(yǎng)與健康報(bào)告》指出，我國老年人群營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)整體較高，48.4%老年人群營養(yǎng)狀況不佳，如張鑫等[8]通過對大連市12所養(yǎng)老院1 203例老年人的膳食調(diào)查，發(fā)現(xiàn)1 203例老年人中，218例老年人存在營養(yǎng)不良，約占總調(diào)查人數(shù)的18.1%，擬推斷出大連市養(yǎng)老院老年人營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，微量營養(yǎng)素?cái)z入失衡明顯。歐洲養(yǎng)老院老年人營養(yǎng)不良的患病率為14%～21%[9]。由此可見，營養(yǎng)不良在老年群體中較容易發(fā)生。

4 衰弱與營養(yǎng)不良的關(guān)系

營養(yǎng)不良在衰弱老年人群中經(jīng)常發(fā)生，衰弱會導(dǎo)致營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良會導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降、活動減少、肌肉質(zhì)量和數(shù)量下降，進(jìn)一步加重衰弱。在一項(xiàng)系統(tǒng)回顧的研究中Verlaan等[10]對來自5 447名居住社區(qū)的老年人的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析后發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良的老年人中有68%身體衰弱，而衰弱的老年人中有8.4%營養(yǎng)不良。研究表明，約90%營養(yǎng)不良的老年人更易引發(fā)身體衰弱[11]。當(dāng)老年人發(fā)生營養(yǎng)不良時(shí)由于機(jī)體攝取營養(yǎng)物質(zhì)不足，就會出現(xiàn)體重下降、乏力、活動減少、易疲勞等，同時(shí)營養(yǎng)不良的老年人更容易引發(fā)衰弱，因此營養(yǎng)不良可作為老年早期衰弱的識別指標(biāo)[12]。

4.1 衰弱與微量營養(yǎng)素的關(guān)系 微量營養(yǎng)素的缺乏是造成老年群體衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與衰弱相關(guān)的微量營養(yǎng)素包括維生素(B6、B12、E、C、D、K、葉酸)、礦物質(zhì)(如硒、鎂等)、類胡蘿卜素、n-3長鏈多不飽和脂肪酸[13]。Fletcher[14]的研究數(shù)據(jù)表明，飲食中維生素B6、維生素C、維生素E和葉酸的攝入量低可能導(dǎo)致老年人出現(xiàn)衰弱的風(fēng)險(xiǎn)更高。阿姆斯特丹一項(xiàng)縱向前瞻性隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)血漿低維生素K狀態(tài)更大程度與老年人衰弱或衰弱風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，突出表明維生素K處于最佳營養(yǎng)狀態(tài)以防止老年人衰弱的重要性[15]。維生素D缺乏在衰弱病人中普遍存在，Kim等[16]對韓國10所社區(qū)2 872名老年人進(jìn)行的橫斷面研究，結(jié)果表明較低的血清維生素D可能與社區(qū)老年人衰弱增加的可能性相關(guān)，提示維生素D對衰弱有潛在的保護(hù)作用。當(dāng)維生素D不足或缺乏時(shí)肌肉增殖、收縮都會被影響，導(dǎo)致肌肉功能缺陷如肌力下降等，而肌肉功能的下降正是導(dǎo)致衰弱發(fā)生的關(guān)鍵因素。維生素D缺乏癥一直與肌肉功能和表現(xiàn)下降以及殘疾增加有關(guān)，一項(xiàng)調(diào)查了日本492名社區(qū)居民的血清維生素D水平和握力的橫截面研究，發(fā)現(xiàn)低血清25羥維生素D濃度(<20 ng/mL)與日本老年人群的低握力有關(guān)[17]。相反，補(bǔ)充維生素D可以在不同環(huán)境下改善肌肉力量和步態(tài)，尤其是在老年病人中[18]。愛爾蘭一項(xiàng)對于微量營養(yǎng)素的橫斷面研究，微量營養(yǎng)素水平低可能是容易改變的衰弱標(biāo)志和干預(yù)目標(biāo)[19]。由于對微量營養(yǎng)素與衰弱關(guān)系的研究，很多還處于觀察階段，所以并不能完全確定二者的因果關(guān)系，未來還需要進(jìn)行大量的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)分析，為其提供更多更有利的支持。

4.2 衰弱與能量、宏量營養(yǎng)素的關(guān)系 能量攝入的減少可加快衰弱綜合征的進(jìn)程，研究發(fā)現(xiàn)能量攝入較少增加衰弱的風(fēng)險(xiǎn)，每日攝入熱能<88 kJ/kg增加衰弱的發(fā)生[6]。衰弱狀態(tài)可以調(diào)節(jié)老化能量需求，相比非衰弱老年人，衰弱前期及衰弱老年人靜息代謝率更低，而低代謝率可能在衰弱的發(fā)病機(jī)制中起重要作用，也與衰弱程度有關(guān)[13]。三大宏量營養(yǎng)素包括脂肪、蛋白質(zhì)、糖類，其中體內(nèi)蛋白質(zhì)含量的不足與衰弱發(fā)展進(jìn)程有關(guān)，蛋白質(zhì)的攝入量與肌肉力量和質(zhì)量呈正相關(guān)，蛋白質(zhì)攝入過少，肌肉功能下降，肌肉減少致肌少癥發(fā)生，肌少癥合并營養(yǎng)不良加速衰老進(jìn)程。有效補(bǔ)充蛋白質(zhì)或可延緩或逆轉(zhuǎn)衰弱的發(fā)生，Schoufour等[20]綜述中提到蛋白質(zhì)攝入量低與身體衰弱的患病率和發(fā)生率較高有關(guān)。一項(xiàng)對英格蘭東北部85歲及以下人群的前瞻性縱向研究發(fā)現(xiàn)，高蛋白攝入(部分是由能量攝入引起的)可能會延緩非常年老的成年人的身體衰弱，該年齡段的衰弱預(yù)防策略應(yīng)考慮提供足夠的蛋白質(zhì)和能量[21]。

5 預(yù)防或延緩衰弱的營養(yǎng)干預(yù)措施

5.1 膳食結(jié)構(gòu)的改進(jìn) 堅(jiān)持健康的飲食習(xí)慣、合理的膳食結(jié)構(gòu)可以促進(jìn)機(jī)體獲取所需能量，降低營養(yǎng)不良的發(fā)生率，而衰弱群體中不合理的膳食結(jié)構(gòu)普遍存在，李曉乾等[22]通過對205名農(nóng)村留守老年人的膳食調(diào)查，發(fā)現(xiàn)存在老年衰弱的老年人有171人(83.4%)。衰弱人群的膳食結(jié)構(gòu)合理性綜合評價(jià)差約占56.1%，其中主要是奶制品、水果、蔬菜、水產(chǎn)品的攝入不足，谷類攝入正常。所以老年人應(yīng)注重增加果蔬的攝入，一項(xiàng)納入了上海市、鄭州市、寶雞市等49個(gè)地區(qū)5 699名老年人的研究發(fā)現(xiàn)，豐富蔬菜水果的攝入與中國老年人身體衰弱呈負(fù)相關(guān)，且該研究表明在老年人中高水果蔬菜的攝入對于衰弱的預(yù)防很重要[23]。

5.2 地中海飲食模式 地中海飲食以蔬菜、水果、魚類、五谷雜糧、豆類和橄欖油為主，多為營養(yǎng)豐富且清淡的食物，對食物的加工也采取簡便的方式。一項(xiàng)針對5個(gè)歐洲國家(英國、法國、荷蘭、意大利和波蘭)的612名老年人量身定制了為期12個(gè)月地中海飲食干預(yù)性研究，結(jié)果表明地中海飲食干預(yù)改變了老年人的腸道微生物組，減少了身體衰弱，改善了健康狀況[24]。2018年發(fā)表的3篇Meta分析概述堅(jiān)持地中海飲食對衰弱有保護(hù)作用，并可降低60%的風(fēng)險(xiǎn)[25]。因此，對衰弱、衰弱前期或健康的老年人提倡清淡且營養(yǎng)豐富的地中海飲食，可降低衰弱發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

5.3 維生素D的補(bǔ)充 近年來國內(nèi)外的研究顯示，患有衰弱綜合征的老年人血清中的維生素D水平明顯低于健康人群，而維生素D的補(bǔ)充可明顯改善病人的身體活動能力、肌肉功能，也可有效預(yù)防跌倒，改善病人的身體狀況。國外一項(xiàng)Meta分析顯示血清25羥維生素D水平與衰弱風(fēng)險(xiǎn)有直接關(guān)系[26]。孫凱旋[27]對揚(yáng)州某三級甲等醫(yī)院241例老年住院病人進(jìn)行衰弱狀況的評估和血清25羥維生素D的測定，發(fā)現(xiàn)低水平維生素D是衰弱及其衰弱表型的危險(xiǎn)因素，維生素D水平越低，老年住院病人罹患老年衰弱綜合征的風(fēng)險(xiǎn)越高。國外一項(xiàng)探究補(bǔ)充維生素D的最大安全劑量對于老年人的干預(yù)性研究發(fā)現(xiàn)，每天補(bǔ)充4000 IU維生素D是安全的，且對衰弱的人和維生素D水平不足的人的身體機(jī)能產(chǎn)生適度的有益影響[28]。對補(bǔ)充維生素D用來預(yù)防和控制衰弱的劑量，目前尚無具體指導(dǎo)原則，但一些科學(xué)學(xué)會提議，對衰弱的老年病人，最低血清25-羥維生素D水平應(yīng)為75 nmol/L，達(dá)到該目標(biāo)所需的劑量每天為800～2 000 IU[31]。

5.4 蛋白質(zhì)的補(bǔ)充 體內(nèi)蛋白質(zhì)的不足和衰弱顯著相關(guān)，適時(shí)適量補(bǔ)充蛋白質(zhì)可以充分預(yù)防衰弱或延緩衰弱進(jìn)程，一項(xiàng)Meta分析顯示，蛋白質(zhì)攝入量≥1.1 g/kg和較高攝入量動物蛋白可能有益于預(yù)防老年婦女衰弱的發(fā)作[30]。與單獨(dú)補(bǔ)充蛋白質(zhì)相比，補(bǔ)充蛋白質(zhì)聯(lián)合康復(fù)運(yùn)動對衰弱的干預(yù)更加有效，研究表明康復(fù)營養(yǎng)干預(yù)可能是衰弱的最有效干預(yù)方式，對衰弱女性的逆轉(zhuǎn)更加有效，對衰弱的逆轉(zhuǎn)為35.6%～47.8%[31]。Liao等[32]分析蛋白質(zhì)補(bǔ)充聯(lián)合運(yùn)動對衰弱老年人的影響，發(fā)現(xiàn)蛋白質(zhì)補(bǔ)充與運(yùn)動訓(xùn)練相結(jié)合可以有效地改善衰弱指數(shù)，促進(jìn)肌肉質(zhì)量和力量的增長、增強(qiáng)衰弱老年人的身體活動能力。蛋白質(zhì)補(bǔ)充和多步運(yùn)動結(jié)合，與減少衰弱狀態(tài)相關(guān)，而蛋白質(zhì)補(bǔ)充和抗阻運(yùn)動相結(jié)合對肌肉質(zhì)量增加有附加作用。因此，蛋白質(zhì)補(bǔ)充與抗阻訓(xùn)練或多步訓(xùn)練結(jié)合，可防止(或抵消)老年衰弱病人肌肉損失和功能下降。

6 小結(jié)

由于衰弱是老年人失能的前兆，介于自理和死亡之間，且老年人處于衰弱狀態(tài)后，易發(fā)生跌倒、失能、傷殘等多方面的危險(xiǎn)事件。因此，及時(shí)識別衰弱的危險(xiǎn)因素，并對衰弱及衰弱前期病人實(shí)施一定的干預(yù)措施以延緩或逆轉(zhuǎn)衰弱的進(jìn)程顯得尤為重要。在衰弱的眾多危險(xiǎn)因素中營養(yǎng)不良是較易識別、干預(yù)的靶點(diǎn)，在社區(qū)、臨床工作過程中社區(qū)服務(wù)人員及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)增加對于營養(yǎng)不良老年人的衰弱篩查，提高對其關(guān)注度，有助于阻止失能、殘疾等不良結(jié)局。富含蔬菜、水果的良好膳食結(jié)構(gòu)以及地中海飲食是預(yù)防衰弱有效措施，蛋白質(zhì)、能量以及維生素D等微量營養(yǎng)素的攝入不足與衰弱的進(jìn)程密切相關(guān)，在衰弱早期進(jìn)行積極有效的營養(yǎng)干預(yù)可有效延緩、逆轉(zhuǎn)其進(jìn)程。除此之外，營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合運(yùn)動也為照護(hù)衰弱老年群體提供了新的思路，未來研究者可從該角度出發(fā)探索，以最大限度地延緩、逆轉(zhuǎn)衰弱的發(fā)生，保證老年人的生活質(zhì)量。