楊佳潞,孔晨帆,周艷彩,朱曉東,金承燁,孫勁暉，孫岸弢

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700;3.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

泄瀉是指以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)溏薄或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主癥的病證。西醫(yī)學(xué)中如胃腸功能紊亂、腸易激綜合征腹瀉型、炎癥性腸病、急慢性腸炎、功能性腹瀉等消化系統(tǒng)疾病，糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等內(nèi)分泌及代謝障礙疾病，腫瘤及藥物相關(guān)性腸炎等疾病導(dǎo)致的泄瀉，均可參照本病辨證施治。

泄瀉之病最早記載其相似病癥見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，該書以“泄”為名,從病因和癥狀上概括為“五泄”，即溏泄、鶩泄、飧泄、濡泄、滑泄[1]。《難經(jīng)·五十七難》從臟腑角度論述“五泄”，即胃泄、脾泄、大腸泄、小腸泄、大瘕泄。到漢唐時(shí)期，《傷寒論》將痢疾和泄瀉合稱“下利”。宋之后，《太平惠民和劑局方》將兩者分論，稱為“瀉疾證候”和“痢疾證候”。直至《三因極一病證方論》才開始將“泄瀉”立專篇論治。中醫(yī)認(rèn)識泄瀉，《內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)寒、濕、熱、風(fēng)等外邪致病，《三因極一病證方論》提出情志致病，《景岳全書》指出飲食所傷、時(shí)邪所犯致病同時(shí)，強(qiáng)調(diào)“泄瀉之本，無不由脾胃”。

由此觀之，泄瀉病因病機(jī)多由感受外邪、飲食勞倦、情志失調(diào)、病后體虛、稟賦不足，所致脾胃運(yùn)化功能失常，水谷不化，清濁不分，聚而成濕，下注腸道，發(fā)為此病。在此基礎(chǔ)上，泄瀉與肝、肺功能失常密切相關(guān)，故本文旨在基于圓運(yùn)動理論[2]，從風(fēng)、濕、氣、虛四方面論述泄瀉病機(jī)與肝、肺的相關(guān)性，治療從肝肺論治，冀通過調(diào)理肝肺氣機(jī)循環(huán)，使全身氣機(jī)升降恢復(fù)常態(tài)，從而促進(jìn)脾胃功能正常運(yùn)行，達(dá)到治療疾病的目的，為指導(dǎo)臨床治療泄瀉提供新思路。

1 風(fēng)、濕、氣、虛為泄瀉病機(jī)之要

1.1 風(fēng)為始動環(huán)節(jié)

風(fēng)邪致病，有內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)之別，內(nèi)風(fēng)始生于肝，外風(fēng)始傷于肺[3]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸帮L(fēng)者百病之始，清靜則肉腠閉拒，雖有大風(fēng)苛毒，弗之能害”，從生理上論述了肺衛(wèi)收斂之力，可防御病邪侵襲人體而發(fā)病。又曰:“因于露風(fēng),乃生寒熱,是以春傷于風(fēng),邪氣流連,乃為洞瀉”[2]，因于露風(fēng)，此為外風(fēng)，指肺衛(wèi)自病無力固表，腠理不閉，外風(fēng)乘虛而入；春傷于風(fēng)，此為內(nèi)風(fēng)，指肝為風(fēng)臟，五行屬木，體陰而用陽，風(fēng)木之邪，流連既久，木氣克土，則致倉廩不藏[4]。從病理上闡述了外邪受于肺衛(wèi)，引動內(nèi)風(fēng)上搖，風(fēng)陽內(nèi)動，又易招致外風(fēng)侵襲，終致內(nèi)外風(fēng)邪相合，發(fā)為泄瀉。此即《雜病廣要》所云：“人之為風(fēng)，有外感之風(fēng)，亦有內(nèi)生之風(fēng)……故無論賊風(fēng)邪氣從外來者，必先有肝風(fēng)為之內(nèi)因”，與《靈樞·百病始生》中“兩虛相得，乃客其行”相呼應(yīng)。

1.2 濕為致病因素

《素問·陰陽應(yīng)象大論》有云：“濕盛則濡泄”，指出泄瀉發(fā)病，無論寒、熱、虛、實(shí)，均以濕為基礎(chǔ)[5]。然濕從何來？《古中醫(yī)的圓運(yùn)動》[2]中提及：“濕者，木金升降不遂，土氣郁而為濕?！备螌倌?，主疏泄，肺屬金，主行水，脾胃居中屬土，以運(yùn)化水谷精微。肺為嬌臟，位居上,為水之上源；肝為剛臟，位居中而調(diào)節(jié)氣機(jī)。病邪致病，肺嬌易傷而失宣肅，脾胃運(yùn)化之水飲，無肺氣助力則不循常徑布散，聚而為濕；金虛不克木，肝剛而易疏泄太過，木旺乘土，脾胃虛不能化水谷為精微，津液不化，亦聚而為濕。兩濕相合，下注腸腑，影響小腸主津、大腸主液功能正常運(yùn)行，濕盛即從趨下之性，發(fā)為本病。濕邪致病，有內(nèi)濕、外濕之分。內(nèi)濕多因素體痰濕過盛或嗜食肥甘生冷、飲酒等損傷脾胃之氣，從內(nèi)生濕，多可見于形體肥胖者；外濕多由傷于雨露或久居濕地等原因，致使?jié)裥皬耐馇忠u人體，阻滯氣機(jī)，津液聚而不化，愈加重內(nèi)濕形成。濕性粘膩，除之甚難，臨床治濕單治脾胃雖有療效，卻時(shí)有病情反復(fù)或遷延不愈者，但兼顧肝肺同調(diào)，常收獲奇效。

1.3 氣為病機(jī)關(guān)鍵

氣之病機(jī)，以氣郁、氣陷為主?！端貑枴づe痛論》云：“百病生于氣?！蓖飧辛苡诜?，肺失宣肅，則肺氣郁滯；七情內(nèi)傷受于肝，肝失疏泄，則肝氣郁滯；飲食勞倦受于脾胃，脾失運(yùn)化，胃失傳導(dǎo)，則脾胃郁滯?！豆胖嗅t(yī)學(xué)的圓運(yùn)動》[2]中提出：“上部之氣，由右下降。下部之氣，由左上升。中氣居中，以旋轉(zhuǎn)升降，此為無病之人?！睂?yīng)在人身之中，肺主氣，從右而主降，肝調(diào)氣，從左而主升，脾升胃降居中斡旋，三者共同維持全身氣機(jī)調(diào)暢，即“中氣如軸，四維如輪”，故肝肺升降有序，脾胃運(yùn)化如常，則諸病皆愈。中醫(yī)的病理，只是軸不旋轉(zhuǎn)，輪不升降而已，知其原理，循其逆理而治，以達(dá)到輪運(yùn)軸復(fù)，方可病愈。

1.4 虛為內(nèi)在條件

泄瀉之病，多責(zé)之于脾虛[6]，又不獨(dú)為脾虛。從“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”得到啟示，認(rèn)為“五臟六腑皆可致泄瀉，非獨(dú)脾胃也”。泄瀉病位在大腸，與肝、肺、脾胃關(guān)系密切。肺與大腸相表里，肺氣充足，大腸方能借肅降之力傳導(dǎo)糟粕出體外；若肺氣不足，宣發(fā)肅降乏力，無權(quán)固攝津液，腸腑津液失調(diào)，則發(fā)為泄瀉[7]。肝與大腸相通，肝疏泄功能正常，可促進(jìn)大腸順利降濁；大腸傳導(dǎo)功能正常，亦為肝行降濁之功[8]。《三因極一病證方論》中曰：“喜則散，怒則激，憂則聚，驚則動，臟氣隔絕，精神奪散，以致溏泄”，指出情志失調(diào)最易傷肝，肝血暗耗，氣無所依，清氣不升而致泄。《醫(yī)林改錯》云：“腹痛作瀉，久不愈者，必瘀血為本”，意含肝氣乘脾，日久耗傷正氣，血液運(yùn)行不暢，瘀阻中焦,遮蓋津門，胃之精汁水液從幽門滲入腸腑，發(fā)為泄瀉。脾胃與大腸相連，《景岳全書·泄瀉》云:“脾虛者，虛則腹?jié)M，腸鳴飱泄，食不化”，又曰：“脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化……而瀉痢作矣”，指出脾氣虛弱，失于健運(yùn)，水濕不化，滯于腸道；脾喜燥惡濕，素體濕邪偏勝，流連困脾，濕邪困遏脾胃，阻礙氣機(jī)升降，以致清濁不分，入于腸間，導(dǎo)致泄瀉。

由此可見，泄瀉多為風(fēng)、濕、氣、虛多重因素相互膠合所致，病位在大腸，病機(jī)可概括為脾虛濕盛為本，升降不利為樞，水運(yùn)失調(diào)為要，為調(diào)肝理肺之法奠定理論基礎(chǔ)。見圖1。

圖1 泄瀉病機(jī)簡圖

2 肝肺同調(diào)治療泄瀉

2.1 治法

《血證論》云:“食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化。”肝為風(fēng)木之臟，肝氣條達(dá)，疏泄有度，脾胃運(yùn)化水谷之功得以正常運(yùn)行，水精四布，糟粕下傳，則五臟六腑氣機(jī)環(huán)周不休。若疏泄太過，橫逆克脾，或土虛木乘，脾胃斡旋失司，滲泄中滿之證在所難免；若疏泄不及，木不疏土，水谷不化，遷延日久，又會加重氣機(jī)郁滯，以此往復(fù)，病無休止[8]。泄瀉病位在大腸，李梴著《醫(yī)學(xué)入門》云：“肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝經(jīng)為主”，其最早論述肝與大腸相通，《五臟穿鑿論》則明確指出“肝與大腸相通”的觀點(diǎn)。又《石室秘錄》中提出不平肝木，則胃氣難生，胃氣難生則受盛不能，受盛不能則脾無生化之源，肝木無所養(yǎng)，疏泄不及而郁滯，愈郁愈難生，故治療泄瀉應(yīng)注意疏利肝氣，以達(dá)到土得木而達(dá)之效。

《素靈微蘊(yùn)》云：“肺與大腸表里同氣，肺氣化精，滋灌大腸，則腸滑便易。”肺處上焦，主一身之氣，為水之上源，通調(diào)水道，促進(jìn)全身精、血、津液運(yùn)行與輸布，與大腸互為表里，兩經(jīng)相互屬絡(luò)，肺的肅降，有助于大腸傳導(dǎo)功能的發(fā)揮，同理，大腸傳導(dǎo)功能正常，則有助于肺氣的宣發(fā)與肅降。因此，肺功能的改變，必然直接影響大腸傳導(dǎo)，此即《類經(jīng)·卷六》中云:“肺脈小甚則陽氣虛而腑不固,病當(dāng)為泄”。何以肺虛之故？肝木疏泄太過，則金氣不足為其一；脾虛受克，而不能生肺為其二。肺氣不足，收斂無力，子盜母氣，脾益更虛，升清力弱，泄瀉無度。根據(jù)中醫(yī)“下病上治”的原則，用上通下達(dá)之法治療腹瀉可以獲得良效。

單從肝論治，多以平肝降氣為治，降氣之藥多有耗傷正氣之害；單從肺論治，重補(bǔ)肺收斂，收澀之藥亦有閉門留寇之疑?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中早有“肝生于左，肺藏于右”“肝肺所主，即左右陰陽也”之說，對應(yīng)人身則肝升于左，肺降于右，肝與肺，左升右降，與脾胃上下升降，共同維持氣機(jī)升降，故肝肺在調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽平衡、氣機(jī)運(yùn)行中起重要作用[7-9]。有云大小二便調(diào)勻，全賴肺氣清降收斂和肝木疏泄之力，肺氣能收斂，木氣乃能疏泄，中氣乃能運(yùn)化，水道乃能清通。脾健則足以制濕，氣利則積飲能行。唐宗海《痢癥三字訣》云：“肺金不能顧母，肝木郁而克土，以致脾土受邪，但當(dāng)治肝肺，則脾經(jīng)自治”，其中強(qiáng)調(diào)從肝肺論治脾胃病的觀點(diǎn)。

脾土受制于肝木，無以化生肺金，金不制木，疏泄太過，虛則克我者愈克，若徒補(bǔ)脾胃之虛，而不治其致虛之源，則無異于揚(yáng)湯止沸。故治療上多從肝肺論治，肝升肺降有序，則脾胃運(yùn)化如常，從“輪運(yùn)軸復(fù)”之法，乃可病愈。中醫(yī)治病，辨證論治和整體觀念始終為治病之基，做到察病之源起，知病經(jīng)何處，導(dǎo)病之所出。在理論學(xué)習(xí)及臨床實(shí)踐中也將此法貫穿治療泄瀉病的始終，收效甚佳。

2.2 方藥

既知病因何來，乃肝失疏泄，肺失宣肅，脾失運(yùn)化，水濕內(nèi)聚所生，故相生者，補(bǔ)其不足，相克者，制其太過，治以調(diào)肝理肺、補(bǔ)脾顧中，此即運(yùn)輪以復(fù)軸之法。調(diào)肝意即疏肝、平肝、清肝、柔肝，理肺是指宣肺、肅肺、清肺、溫肺，合為一法，分則數(shù)法[3]，而一法之中可有數(shù)方，一方之中可有數(shù)法。治療泄瀉基礎(chǔ)方具體藥物有柴胡、郁金、當(dāng)歸、白芍、防風(fēng)、炒白術(shù)、半夏、枳殼、桔梗、丹參、陳皮、木香。方中柴胡、郁金疏肝解郁；當(dāng)歸補(bǔ)血溫陽，白芍養(yǎng)血益陰；防風(fēng)與白芍同用瀉木而益土；炒白術(shù)、半夏、陳皮健脾祛濕；丹參理血分郁滯，木香行氣分郁滯；桔梗以升為用，枳殼以降為用，升降相濟(jì)，肺胃并治。全方共奏調(diào)肝理肺、健脾祛濕之效。在此基礎(chǔ)上，隨證加減，如伴小便不利者，可加大腹皮、檳榔；偏于寒者加肉桂、附子；偏于熱者，加黃芩、黃連等；伴疼痛者，加延胡索、川芎等；食積者，加焦三仙；濕重者，加藿香、佩蘭、白扁豆、厚樸等；脾胃虛弱，加黃芪、黨參、山藥、砂仁等。

3 病案舉隅

患者燕某，男，35歲，2021年5月18日初診。主訴“腹瀉3天”。患者3天前因運(yùn)動后著風(fēng)出現(xiàn)惡寒無發(fā)熱，鼻塞，流涕，大便6～7次/日，質(zhì)不成形，自服金花清感顆粒，鼻塞、流涕癥狀好轉(zhuǎn)，仍有腹瀉，5～6次/日，質(zhì)稀，受涼、進(jìn)食生冷或情緒不佳后則加重，腹中雷鳴，腹痛即瀉，瀉后痛稍減，連及兩脅脹痛，納眠可，小便調(diào)，舌淡苔白膩，脈弦細(xì)。診斷為泄瀉。四診合參辨證為脾虛肝郁證。治以益氣健脾，平肝理肺。方藥:柴胡10 g，郁金10 g，當(dāng)歸10 g，防風(fēng)10 g，白術(shù)15 g，陳皮15 g，枳實(shí)10 g，桔梗10 g，神曲15 g，木香9 g，白芍10 g，蘇葉12 g，藿香10 g，佩蘭10 g，干姜9 g，吳茱萸6 g。共3劑，每日1劑，早晚分服，水沖服。

2021年5月20日復(fù)診，患者服3劑藥后大便次數(shù)減少，每日2～3次，質(zhì)成形，仍有胃部不適，納谷不香，舌淡，苔薄白，脈細(xì)。處方：在原方基礎(chǔ)上減吳茱萸、蘇葉，加白扁豆15 g，山藥20 g，黃芪20 g，山楂15 g，麥芽15 g。服藥7劑，癥狀基本消失。

按：此案為肺衛(wèi)不固、肝郁乘脾之泄瀉。平素脾胃虛弱，加之肺衛(wèi)不固，風(fēng)寒入侵，引動肝風(fēng)上搖，風(fēng)氣搏擊則腸鳴；肝失疏泄，氣機(jī)不暢，橫逆反脾胃，則腹痛即瀉、瀉后痛減；肺氣不足，津液失攝，中氣虛弱，清濁不分，肝氣郁滯，氣機(jī)不暢，大腸傳導(dǎo)失司，泄瀉乃成。諸藥合用，升降有序，動靜結(jié)合，氣血并治，補(bǔ)中寓疏，散中有收，共奏平肝理肺、健脾祛濕之功。全方治濕之藥少，調(diào)氣之藥多，寓有“調(diào)氣則后重自除”之意，從“輪運(yùn)軸復(fù)”之理。