蔣錦悅，呂梅芬，李 蕊，何要柳，方酈瑤,李巧芬

(曲靖市第一人民醫(yī)院 昆明醫(yī)科大學附屬曲靖醫(yī)院 云南曲靖 655000)

吞咽障礙是因為下頜、唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結構或功能損傷，不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過程[1]，是重型顱腦損傷(TBI)后常見并發(fā)癥之一。重型TBI后吞咽障礙發(fā)生率為61%[2]。有研究表明，重型TBI后吞咽障礙的吞咽特點與腦卒中患者相似，電視透視吞咽功能檢查(VFSS)下常表現(xiàn)為誤吸或滲漏、喉抬高降低及會厭反轉(zhuǎn)減少[3]。吞咽障礙可導致誤吸、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、心理與社會交往障礙、飲水嗆咳等發(fā)生，造成重型TBI患者并發(fā)癥發(fā)病率增高、住院時間延長、住院費用增加、生存質(zhì)量下降、病死率增加等不良結果。本文就國內(nèi)外有關重型TBI后吞咽障礙篩查與評估的文獻進行綜述，做出早期識別及進一步評估吞咽障礙，為今后吞咽障礙管理提供參考依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 篩查與評估現(xiàn)狀

目前，國內(nèi)外對重型TBI后吞咽障礙采用不同方法篩查與評估，各種方法的敏感性和特異性不同，使用方法之間的差異，導致難以通過某一種量表或檢查將患者吞咽障礙評估準確[4]。Takizawa等[5]通過系統(tǒng)評價表明最常用的確定吞咽障礙的方法為飲水試驗、床邊評估、VFSS和軟式喉內(nèi)窺鏡吞咽功能評估(FEES)。我國對重型TBI急性期患者更多注重搶救生命[6]，吞咽障礙診斷的金標準為VFSS[7]，但儀器評估在患者急性期不易實施，早期以篩查和床邊評估為主。董小方[8]通過問卷調(diào)查了解到國內(nèi)醫(yī)務人員對吞咽管理的重視程度不足，相關知識缺乏和執(zhí)行效率低。因此，應完善吞咽管理方案，提高醫(yī)護人員對吞咽障礙的認知水平，加強培訓，重視臨床應用并嚴格正確執(zhí)行吞咽障礙的篩查與評估。

2 篩查與評估時機和流程

2.1 時機 相較于腦卒中患者在入院24 h內(nèi)及飲水進食前，由訓練有素的護士選擇合適的篩查工具對患者進行吞咽障礙篩查，重型TBI患者因其意識障礙、氣管切開或插管、機械通氣和留置鼻胃管等相關因素，影響其吞咽障礙的評估與治療護理[2]。兒童TBI后溝通和吞咽障礙治療指南指出，中度或重度兒童TBI在急性期(通常是0～2周)應接受語言病理學家的語言和吞咽方面檢查。神經(jīng)重癥康復中國專家共識推薦患者入院48 h內(nèi)，行吞咽功能評估并制定相關計劃[9]。對于神經(jīng)重癥患者，呼吸機使用時間>24 h、神經(jīng)肌肉病變、氣管或食管損傷等患者，無論其有無意識障礙，都建議實施吞咽功能評估[9]。意識障礙患者可進行吞咽器官或咽反射等床旁檢查間接了解吞咽功能狀態(tài)；清醒患者要評估攝食與吞咽能力[9]。對于吞咽障礙患者要定期監(jiān)測和評估，促進其預后恢復。如果篩查沒有發(fā)現(xiàn)患者存在吞咽問題，不必嚴格限制患者進食飲水或等待全面臨床評估[10]。對于昏迷、認知功能障礙等不能等待全面臨床評估的患者應入院后每日進行吞咽功能評估，避免因為不能完成全面臨床評估而導致不良預后。

2.2 流程 根據(jù)2017年中國吞咽障礙評估與治療專家共識[11]，引用其吞咽障礙評估流程，第一步問題篩查，第二步臨床吞咽評估，第三步儀器檢測。篩查為初步評估，由護士主導，在早期篩選出吞咽障礙的高?；颊?；篩查流程為觀察患者意識水平及姿勢控制能力、了解口腔衛(wèi)生及分泌物情況和實行飲水試驗[12]；篩查并不能取代其他醫(yī)療專業(yè)人員的評估[13]，而是通過早期識別和干預來加強對高?；颊叩闹委熥o理，為接下來的評估提供依據(jù)。如果存在吞咽障礙，則由訓練有素的專業(yè)人員(語言病理學家或康復治療師)在床旁進行更全面的評估，包括全面病史、口顏面及喉部功能的評估、使用不同液體和固體類型的食物進行吞咽試驗；如有高風險懷疑因素，則繼續(xù)進行儀器檢測。

3 篩查方法

目前各個指南、共識推薦的篩查方法并沒有形成統(tǒng)一的標準。多數(shù)篩查量表由一般功能篩查(意識認知、唇控制、自主咳嗽能力等)和飲水試驗構成。不同類型的飲水試驗以飲用不同水量和頻次來判斷患者吞咽功能，適用于配合的清醒患者。關于重型TBI患者涉及到意識認知、言語功能等障礙的損害，病情嚴重程度不一，應結合患者實際情況選擇準確、實用的個性化評估方法，提供吞咽障礙的早期識別。

3.1 洼田飲水試驗(WST) 臨床上主要的飲水試驗是WST，囑患者飲用30 ml溫水，觀察其有無吞咽障礙，并反映吞咽障礙的嚴重程度，根據(jù)飲水結果分為五級。除了常用的WST，臨床還有其他7種改良飲水試驗，大都是水量由少到多，適用于不同患者[1]。Brodsky等[14]通過Meta分析驗證三種不同的床邊WST，單口容量(1～5 ml)的敏感性為71%，特異性為90%；連續(xù)飲90～100 ml試驗的敏感性為91%，特異性為53%；逐步增加水量試驗的敏感性為86%，特異性為65%。認為小容量的吞咽是合適的，結合氣道反應與嗓音反應可提高識別誤吸的整體準確性。

3.2 標準化吞咽功能評估(SSA) 包括三個部分，第一部分臨床檢查含有意識、頭與軀干的控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運動、喉功能咽反射和自主咳嗽；無異常進入第二部分吞咽5 ml水3次，無異常進入第三部分吞咽60 ml水，以評價患者吞咽情況。姜吉玲等[15]在護士使用吞咽篩查工具對神經(jīng)源性吞咽障礙患者的系統(tǒng)評價中，研究不同篩查工具的敏感性和特異性分別為29%～100%和65%～100%，認為SSA是最適合評估吞咽障礙的工具，因為其心理測量特性和可行性高于其他篩查工具。與Park等[16]使用韓國版SSA研究篩查吞咽障礙與誤吸風險結果相同。

3.3 Gugging吞咽篩查量表(GUSS) 先進行間接吞咽測試，患者取坐位主動咳嗽、吞咽口水，無異常后進行直接吞咽測試，評估糊狀、液體、固態(tài)食物的吞咽情況。柏慧華等[17]對110例TBI患者實施GUSS量表評估，得出GUSS量表的曲線下面積為0.926，靈敏度0.930,特異度0.792,具有較高的信效度,能作為床邊評估工具。

3.4 多倫多床旁吞咽篩查試驗(TOR-BSST) 通過咽部敏感度，舌的活動，發(fā)聲困難(飲水試驗前、后)，Kidd 50 ml飲水試驗來檢查其吞咽情況。Martino等[18-19]在患者病情急性期和康復期使用TOR-BSST，得出其敏感性是91.3%，陰性預測值分別是93.3%和89.5%，具有很高的準確性和可靠性，在2014年研究TOR-BSST的5～10茶匙吞咽測試也驗證了之前的結果。

3.5 飲食評估工具(EAT-10) 有效的問卷調(diào)查有利于臨床工作的開展，是一種快速、實用的吞咽障礙篩查工具。EAT-10有10項吞咽障礙相關問題，每項評分>3分時患者吞咽的有效性和安全性可能存在問題。Demir等[20]指出土耳其版EAT-10在105例神經(jīng)源性吞咽障礙患者具有可靠性和有效性，其克隆巴赫(信度)系數(shù)(Cronbach′s alpha)檢測值為0.90，復檢值為0.91。但Cordier等[21]認為EAT-10在結構有效性和內(nèi)部一致性方面存在問題，表現(xiàn)在設計條目描述存在缺陷，建議在條目水平重新開發(fā)。

3.6 反復唾液吞咽試驗(RSST) 要求患者在30 s內(nèi)盡可能多地吞咽唾液，同時觸診喉部來記錄吞咽情況。Persson等[22]表明在SSA表現(xiàn)出誤吸的患者在RSST中被發(fā)現(xiàn)的概率低，提示RSST對陽性病例的敏感性較低。

3.7 曼恩吞咽能力評估(MASA) 包括意識、認知力、呼吸、語言構音能力、唾液及口咽期吞咽功能等24個方面的綜合能力評估，目前國內(nèi)有使用改良版MASA (MMASA)。當評分≥95分,患者進行飲水進食評估；評分≤94分，患者禁飲食[1]。Antonios等[23]研究MMASA，發(fā)現(xiàn)吞咽障礙的發(fā)生率為38%，敏感性為92%、特異性為86.3%、陽性預測值為79.4%和陰性預測值為95.3%均較高。Kwon等[24]報道在認知功能障礙較嚴重的患者中，MASA評分對誤吸的預測具有較高的敏感性和較低的特異性，而在正常和輕度認知功能障礙的患者中，MASA評分對誤吸預測的敏感性較低、特異性較高。因此在評估患者時，應考慮患者的認知狀況。

3.8 染料測試 用藍色或綠色食用染料測試，主要用于有氣管切開患者的誤吸風險篩查。將藍色染料與水或半固體食物混合，患者吞咽后觀察或用吸痰管在氣管套管中抽吸，辨認有無藍色染料的食物[1]。有研究通過系統(tǒng)評價指出染料測試具有較高的特異性，但敏感性低，不同研究中差異大[25]。

4 臨床吞咽評估(床邊評估)

4.1 全面病史評估 通過了解患者吞咽的相關病史、清醒程度、意識水平、認知功能、配合醫(yī)生的依從性、溝通能力、營養(yǎng)狀態(tài)、口腔衛(wèi)生、呼吸功能、一般運動功能和心理問題等[11]，來發(fā)掘影響患者吞咽障礙的其他因素，整體全面把握患者病情，制定合理干預措施。

4.2 口顏面功能和喉功能評估 口顏面功能評估包括唇、頜、腭、舌等與吞咽相關的感覺、力量檢查和肌肉運動；吞咽反射功能評估含有咽反射、咳嗽反射、嘔吐反射；喉功能評估包含發(fā)音的控制和范圍、刻意的咳嗽和喉部的分泌物清理、喉上抬能力等。不涉及水與食物與吞咽相關的肌肉神經(jīng)功能評估，在進食評估前掌握吞咽功能，為下一步評估做出指導。

4.3 進食評估

4.3.1 床旁進食評估 容積-黏度吞咽測試(V-VST)：通過吞咽的安全性和有效性來評估吞咽功能和進食的風險程度。Rofes等[26]表示V-VST對吞咽障礙的敏感性是94%，特異性是88%，可作為安全、準確的評估方法。吞咽安全性指標包括咳嗽、音質(zhì)變化和血氧飽和度下降；有效性指標為唇部閉合不完全、口腔及咽部殘留、必須進行分次吞咽[11]。在進行吞咽測試前需要注意相關事項，如進食姿勢、食物黏度及量的選擇、患者分泌物情況的影響等。當完成患者的進食測試后，可用功能性經(jīng)口攝食量表(FOIS)間接判斷患者的吞咽功能，分為7級，1～3級是不同水平的非口服喂養(yǎng)，4～7級是不同程度的口服喂養(yǎng)。經(jīng)臨床經(jīng)驗豐富的語言病理學家驗證，F(xiàn)OIS的應用沒有根據(jù)評估者的臨床經(jīng)驗而有所不同，其在時間點上顯示了優(yōu)越的有效性和實用性，便于工作人員操作。

4.3.2 直接攝食評估 ①進食姿勢：結合患者具體情況，采取恰當體位，可結合低頭、仰頭、頭旋轉(zhuǎn)、側頭等姿勢。②對食物的認知。③放入口的位置。④一口量。⑤進食吞咽時間：包括一次吞咽時間和一餐進食時間。⑥呼吸情況。⑦食物內(nèi)容及質(zhì)地的選擇。⑧分泌物情況。⑨口服藥物評估。⑩是否有吞咽失用等評估[1,11]。經(jīng)過定期準確的記錄，使患者逐步過渡到無限制進食。

5 儀器檢測

Martino等[27]通過綜述表示患者吞咽障礙發(fā)生率在篩查時最低(37%～45%)，臨床評估較高(51%～55%)，儀器檢測最高(64%～78%)。表明了儀器檢測較人為評估準確性高，易發(fā)現(xiàn)誤吸或滲漏，因此更應該加強篩查評估工具的培訓與完善，統(tǒng)一標準在患者急性期的使用。

5.1 電視透視吞咽功能檢查(VFSS) VFSS是在X線透視下，對口、咽喉、食管的吞咽運動進行特殊造影、可全面掌握口腔內(nèi)的解剖結構，對不同時相(口腔準備期、口腔推送期、咽期、食管期)情況進行動態(tài)、詳細的成像觀察，進而對吞咽過程進行分析與評估。能檢查出誤吸和吞咽障礙的發(fā)生時相。雖然透視檢測被認為是診斷吞咽障礙和誤吸的金標準，但要在專門的場所及專業(yè)人員操作，有輻射影響且需要患者配合。

5.2 軟式喉內(nèi)窺鏡吞咽功能評估(FEES) 通過鼻部的光纖內(nèi)窺鏡觀察喉部、咽部，以進食流質(zhì)飲食和固體食物直接評估吞咽功能，評估代償吞咽方法的療效，檢查咽喉的解剖結構，評估咽喉的運動和感覺，了解分泌物積聚情況，但無法觀察食團運送的全過程。FEES無輻射風險并且可以重復使用，便于攜帶到床旁，可做直接的感官和解剖學檢查，是一種安全有效的床邊評估工具。

6 討論

早期吞咽障礙的篩查與評估對于重型TBI患者有降低吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等嚴重并發(fā)癥發(fā)生風險和改善高危人群預后的積極臨床價值。JBI(2013)推薦，在神經(jīng)源性吞咽障礙患者中，要使用對吞咽障礙既敏感又特異的有效篩查工具，如SSA(A級)。中國重型TBI早期康復管理專家共識建議采用WST和儀器評估[7]。神經(jīng)重癥康復中國專家共識建議實施MASA和儀器檢測[9]。我國重型TBI后吞咽障礙管理程度呈差異化發(fā)展，不具備系統(tǒng)、全面、深層次構建的篩查評估體系和相關人員配備。在重型TBI后吞咽障礙的研究中，以小樣本、單中心試驗為主，缺乏有效完善的吞咽篩查與評估工具。未來應增加重型TBI后吞咽障礙臨床試驗的研究，發(fā)揮護士第一線的臨床篩查作用，構建多學科協(xié)作的吞咽障礙管理團隊(醫(yī)生、護士、康復治療師、語言病理學家、營養(yǎng)師等)[28]，為早期實施吞咽障礙篩查與評估提供強有力的保障，進而促進患者早期康復。