褚雪玲，陳水清，寧曉明，邱征麗，莫惠儀，饒娟娟，李合幼

(1.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院 廣東佛山528318；2.昆山長泰醫(yī)療企業(yè)管理有限公司)

近年來，骨折合并皮膚軟組織損傷事件呈逐年上升趨勢，患者病情復(fù)雜、血管條件差，創(chuàng)面處理難度系數(shù)大[1-2]，臨床上常規(guī)使用負(fù)壓封閉引流術(shù)(VSD)，若VSD術(shù)后照護(hù)不當(dāng)，易發(fā)生管道堵塞，導(dǎo)致負(fù)壓失效，并發(fā)傷口感染，因此有效降低VSD術(shù)后引流管堵塞發(fā)生率是當(dāng)前急需解決的問題。FOCUS-PDCA[3]是一種管理程序模式，是PDCA管理的進(jìn)一步細(xì)化，我院將FOCUS-PDCA程序應(yīng)用于VSD術(shù)后管理，取得滿意的臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2018年7月1日～2019年6月30日收治的173例VSD術(shù)后患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：四肢軟組織大面積損傷、四期骶尾部和臀部壓力性損傷、糖尿病足合并潰爛，腹部術(shù)后切口裂開或感染、嚴(yán)重體表膿腫感染引流術(shù)后等。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性軟組織損傷、干濕性壞疽潰瘍、慢性骨髓炎潰爛、活動(dòng)性出血傷口等。將2018年7月1日～12月31日60例行VSD患者設(shè)為對(duì)照組，其中男50例、女10例，年齡11～77歲；受教育程度：高中及以下50例，大專及以上10例；每例患者術(shù)后帶管1～2條。選取2019年1月1日～6月30日113例行VSD患者設(shè)為觀察組，其中男81例、女32例，年齡17～89歲；受教育程度：高中及以下95例，大專及以上18例；術(shù)后帶管2～5根。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)術(shù)后管理。觀察組在總結(jié)對(duì)照組經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)基礎(chǔ)上，按照FOCUS-PDCA持續(xù)改進(jìn)措施進(jìn)行VSD術(shù)后管理。

1.2.1 F-發(fā)現(xiàn)問題 科室對(duì)2018年第3、4季度護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中分析發(fā)現(xiàn)，VSD術(shù)后管道堵塞居于首位，且相對(duì)集中于下肢手術(shù)患者，基礎(chǔ)病因以開放性傷口、糖尿病足感染等為主，護(hù)理以P、N班次、低年資、輪科護(hù)士管理患者時(shí)易發(fā)生。

1.2.2 O-組織 成立由護(hù)士長、主管醫(yī)生、護(hù)理組長、管道小組成員共7人組成的管道護(hù)理質(zhì)量質(zhì)控CQI改進(jìn)小組，成員均熟悉預(yù)防管道管理相關(guān)知識(shí)及質(zhì)量管理工具使用。通過頭腦風(fēng)暴法討論，采用根本原因分析法，整理為魚骨圖，見圖1。

1.2.3 C-明確VSD管理流程和規(guī)范 制作VSD引流不通暢護(hù)理管理流程，見圖2。在進(jìn)行VSD引流過程中出現(xiàn)管道堵塞，增加傷口治愈難度，降低傷口療效。臨床應(yīng)用過程中，VSD引流期間壓力一般調(diào)整在-125～450 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)[4]，可根據(jù)患者主觀感受及創(chuàng)面大小，在保持有效引流情況下，遞減式調(diào)整VSD引流負(fù)壓。

圖1 VSD術(shù)后引流管堵塞的原因分析

圖2 VSD引流不通暢的護(hù)理管理流程圖

1.2.4 U-出現(xiàn)管道問題的根本原因分析 目前現(xiàn)況：負(fù)壓過大或過小都不利于患者傷口的愈合，由于傷口清創(chuàng)后滲出物較多，存留較多的壞死組織，易堵塞敷料上的微孔，造成VSD術(shù)后引流管不暢甚至堵塞[5]，從而誘發(fā)創(chuàng)面繼發(fā)感染。研究結(jié)果顯示[6]，2 d內(nèi)是VSD術(shù)后出血高峰期，若處理不規(guī)范，2 d內(nèi)100%造成引流管堵塞，所以對(duì)軟組織嚴(yán)重?fù)p傷、滲出物多應(yīng)及時(shí)使用大面積泡沫敷料覆蓋，然而真空條件下由于創(chuàng)面不同吸引力相差較大，容易造成創(chuàng)面周圍堵塞[7]，感染傷口發(fā)生率更高。CQI小組成員經(jīng)過現(xiàn)場調(diào)研、訪談、頭腦風(fēng)暴法討論、分析、總結(jié)VSD負(fù)壓引流堵塞的原因。針對(duì)44個(gè)原因進(jìn)行臨床驗(yàn)證，通過查檢、訪談等方式，結(jié)合“八二法則”繪制柏拉圖，見圖3。VSD管道堵塞主要原因分析：①負(fù)壓源異常。原因:負(fù)壓連接各管道接頭處密封不好；中心負(fù)壓停止，創(chuàng)面敷料無負(fù)壓；患者翻身時(shí)導(dǎo)致引流管受壓、折疊；中心負(fù)壓源不穩(wěn)定，壓力過大或過小；傷口分泌物過黏稠或有大血塊堵塞。②透性薄膜使用不規(guī)范。原因:皺褶部位或關(guān)節(jié)位創(chuàng)面密封性差，引流效果不理想；過度牽拉薄膜；反復(fù)粘貼；銳器等刺傷薄膜。③夜間護(hù)士主動(dòng)巡視不夠。低年資護(hù)士責(zé)任心、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、評(píng)估傷口有效引流經(jīng)驗(yàn)不足。④傷口處理不及時(shí)。分泌物增多時(shí)未及時(shí)沖洗，敷料干燥時(shí)未及時(shí)處理。⑤創(chuàng)面處理，術(shù)中清創(chuàng)不徹底，易出現(xiàn)殘留血塊、壞死組織或繼發(fā)感染，且創(chuàng)面較大時(shí)使用多條管道連接，易增加引流管堵塞機(jī)會(huì)。

圖3 VSD負(fù)壓引流堵塞柏拉圖分析

1.2.5 S-選擇可改進(jìn)的流程 ①預(yù)防負(fù)壓失效措施：醫(yī)院中心吸引壓力不恒定。負(fù)壓過高不利于創(chuàng)面及周圍皮膚血運(yùn)，且容易造成患者局部疼痛；而負(fù)壓過低，則使引流液無法吸出致引流失敗[8]。因此選擇合適的負(fù)壓源十分重要，必須保持負(fù)壓穩(wěn)定性。②透性薄膜固定方法改進(jìn)：根據(jù)創(chuàng)口大小安放合適的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料，使泡沫敷料能覆蓋全部創(chuàng)口及尾端沖洗管，并使負(fù)壓引流管的位置位于創(chuàng)口尾端，對(duì)引流管及沖洗管進(jìn)行密封采用“對(duì)貼法”[9]進(jìn)行黏貼半透膜。③護(hù)士夜間主動(dòng)巡視不夠：利用晨會(huì)、月會(huì)、科室微信群等多形式對(duì)護(hù)士進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育；嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、分級(jí)護(hù)理制度；督促護(hù)士主動(dòng)巡視，減少負(fù)壓引流管堵塞事件的發(fā)生。④傷口處理不及時(shí)：分泌物增多時(shí)及時(shí)沖洗，敷料干燥時(shí)及時(shí)注入液體，再用生理鹽水反復(fù)沖洗直到通暢。⑤創(chuàng)面分泌物堵塞：術(shù)中徹底清創(chuàng)，盡量減少血塊殘留、壞死組織，對(duì)使用多條管道連接，采用間斷輸液方法進(jìn)行沖洗。

1.2.6 P-改進(jìn)計(jì)劃 CQI小組將討論分析得出的結(jié)果及改進(jìn)措施在微信群告知全體護(hù)士，并要求其從2019年1月開始實(shí)施，護(hù)士長跟蹤檢查并及時(shí)反饋情況。

1.2.7 D-實(shí)施

1.2.7.1 負(fù)壓源異常改善 ①保持有效的負(fù)壓相對(duì)恒定，做到“四防”(防漏氣、防受壓、防折疊和防潮濕)。負(fù)壓有效標(biāo)志為創(chuàng)面敷料明顯塌陷，創(chuàng)面無液體聚集。VSD 術(shù)后24～48 h內(nèi)引流量較多，因此負(fù)壓引流瓶必須放置低于創(chuàng)面40～60 cm，巡房過程發(fā)現(xiàn)VSD敷料負(fù)壓異常，需及時(shí)調(diào)整負(fù)壓裝置；若發(fā)現(xiàn)連接管受壓折疊、引流管堵塞等情況，應(yīng)立即全面檢查和處理。②列入床頭交接班，設(shè)計(jì)交班本、觀察記錄單，每班定時(shí)檢查管道是否通暢。③加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，設(shè)計(jì)健康教育宣傳單、警示標(biāo)語、識(shí)別標(biāo)記，對(duì)患者進(jìn)行健康教育及交代注意事項(xiàng)，包括負(fù)壓表刻度，若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。④術(shù)中徹底清創(chuàng)，盡量清創(chuàng)至創(chuàng)面干潔，對(duì)創(chuàng)面較大需多個(gè)VSD敷料拼接使用多條引流管，密切觀察，一旦出現(xiàn)異常及時(shí)處理。

1.2.7.2 透性薄膜固定不牢 ①患肢保持低位，床上活動(dòng)時(shí)必須保護(hù)引流管，不能牽拉及折疊；對(duì)無法配合者如合并腦損傷應(yīng)使用約束帶有效固定及適當(dāng)鎮(zhèn)靜；②對(duì)于特殊部位創(chuàng)面，減少活動(dòng)和過度摩擦，若創(chuàng)面引流管位于肢體的屈側(cè)，需使創(chuàng)面處于懸空位，必要時(shí)提高患肢20°～30°。③VSD術(shù)區(qū)的貼膜及周邊皮膚粘貼需保持密閉狀態(tài)。

1.2.7.3 護(hù)理人員因素 對(duì)全科護(hù)理人員進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，制定VSD術(shù)后護(hù)理常規(guī)和工作制度。護(hù)理人員每2 h巡視1次，新安裝VSD負(fù)壓引流術(shù)，增加巡視頻次，確保壓力正常、引流管通暢和貼膜處于密閉狀態(tài)，并嚴(yán)格執(zhí)行交接班。

1.2.8 C-檢查 質(zhì)控組長、管道小組成員檢查VSD負(fù)壓現(xiàn)場及護(hù)理記錄，檢查各項(xiàng)措施落實(shí)情況，及時(shí)反饋檢查中存在的問題。每月將堵塞情況進(jìn)行通報(bào)、對(duì)比、分析，動(dòng)態(tài)監(jiān)測實(shí)施效果。2019年6月，管道護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)小組分析改進(jìn)后成效，比較兩組患者VSD負(fù)壓堵塞及新發(fā)感染等情況。

1.2.9 A-執(zhí)行 CQI小組將改進(jìn)后情況告知全體護(hù)士；常規(guī)性列入監(jiān)管、每日進(jìn)行防脫管評(píng)估，床邊交接班，妥善固定管道，制定標(biāo)準(zhǔn)固定方法等，將預(yù)防管道堵塞護(hù)理納入管道護(hù)理常規(guī)；未解決和新出現(xiàn)的問題納入接下來要整改內(nèi)容中，將管道管理、敷料固定、有效負(fù)壓等列入FOCUS-PDCA護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) ①VSD負(fù)壓引流有效評(píng)定：引流通暢，負(fù)壓保持在-125～450 mm Hg；吸引出非鮮紅色血性或膿性液；VSD負(fù)壓引流護(hù)創(chuàng)材料明顯塌陷，緊貼創(chuàng)面，創(chuàng)面干燥無液體積聚，內(nèi)管形態(tài)凸顯。②創(chuàng)面愈合評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面愈合標(biāo)準(zhǔn)為創(chuàng)面軟組織無紅、腫、熱、痛和滲出，可見新鮮的肉芽組織填充創(chuàng)面并覆蓋[11]。傷口愈合時(shí)間指VSD術(shù)后至創(chuàng)面愈合的時(shí)間。7～10 d后拔除負(fù)壓引流管及VSD裝置，觀察傷口情況，傷口愈合則拆線。若行植皮后用負(fù)壓封閉引流法加壓打包，負(fù)壓狀態(tài)需要維持12～15 d。

2 結(jié)果

2.1 兩組VSD使用時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 見表1。

表1 兩組VSD使用時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

2.2 兩組引流管堵塞與新發(fā)感染情況比較 見表2。

表2 兩組引流管堵塞與新發(fā)感染情況比較[例(%)]

3 討論

骨折合并皮膚軟組織損傷患者病情復(fù)雜、血管條件差，創(chuàng)面處理難度較大，一直是骨科創(chuàng)面治療和護(hù)理關(guān)注的熱點(diǎn)，針對(duì)此現(xiàn)狀通過應(yīng)用VSD技術(shù)，可促進(jìn)感染創(chuàng)面和軟組織缺損愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生，利于肢體功能恢復(fù)[10]。由于臨床上負(fù)壓引流裝置不夠規(guī)范、醫(yī)院中心吸引裝置壓力不穩(wěn)，加上醫(yī)護(hù)人員照護(hù)不夠細(xì)致，易導(dǎo)致引流管道堵塞，甚至引發(fā)創(chuàng)面新發(fā)感染，嚴(yán)重影響VSD技術(shù)的臨床療效，因此有效的術(shù)后護(hù)理管理是VSD技術(shù)成功的關(guān)鍵。

VSD術(shù)后護(hù)理管理必須遵循并執(zhí)行醫(yī)療規(guī)范，而多因素的環(huán)節(jié)管理決定了VSD技術(shù)成敗。FOCUS-PDCA針對(duì)VSD術(shù)后管理旨在加強(qiáng)VSD引流管道管理，減少引流管堵塞，防止新發(fā)感染。我們針對(duì)2018年7月1日～12月31日VSD術(shù)后管理案例進(jìn)行總結(jié)，對(duì)VSD術(shù)后管理存在護(hù)理質(zhì)量安全管理問題進(jìn)行FOCUS-PDCA根本原因分析，組建CQI小組，采取科學(xué)管理工具針對(duì)管道堵塞的早期識(shí)別，運(yùn)用集束化小組管理、醫(yī)護(hù)康一體化等方式制定干預(yù)措施，形成規(guī)范的VSD術(shù)后管理流程和工作指引，使管道管理更科學(xué)化、操作性更強(qiáng)。2019年1月1日～6月30日，本研究吸取對(duì)照組術(shù)后管理的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，采用FOCUS-PDCA進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，結(jié)果顯示，2019年上半年較2018年下半年VSD術(shù)后管道堵塞發(fā)生率、新發(fā)感染發(fā)生率有所下降(P<0.05)，而VSD術(shù)后面愈合時(shí)間和使用VSD時(shí)間有所縮短(P<0.05)，說明應(yīng)用FOCUS-PDCA管理可有效減低VSD術(shù)后堵塞發(fā)生率和新發(fā)感染率，縮短傷口愈合時(shí)間，提高護(hù)理質(zhì)量，從而提高患者滿意度。

綜上所述，通過成功應(yīng)用FOCUS-PDCA管理工具，可有效提高VSD的臨床療效，為VSD術(shù)后管理提供理論基礎(chǔ)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者照護(hù)的管理水平。