黃 蓉，易靈仙，袁 青

(宜昌市夷陵醫(yī)院 湖北宜昌443100)

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委頒布的《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱(2016試行)》指出，醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的新進(jìn)護(hù)理工作人員，均應(yīng)接受輪轉(zhuǎn)科室的規(guī)范化培訓(xùn)，以提升其理論知識(shí)水平和護(hù)理操作能力，保障臨床護(hù)理工作質(zhì)量。相關(guān)研究指出，新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)工作已在各醫(yī)院陸續(xù)開(kāi)展，但仍處于摸索階段，其方法、安排仍缺乏創(chuàng)新性，教學(xué)滿意度僅為88.68%[1]。還有研究顯示，臨床中高于40%的護(hù)理不良事件與低年資護(hù)士或新入職護(hù)士有關(guān)，其原因以護(hù)理操作不規(guī)范、缺乏護(hù)理知識(shí)或經(jīng)驗(yàn)為主，故提高新入職護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)水平極為重要[2]。問(wèn)題導(dǎo)向式學(xué)習(xí)強(qiáng)調(diào)提出問(wèn)題以明確學(xué)習(xí)目標(biāo)或方向，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，通過(guò)文獻(xiàn)檢索法搜集相關(guān)信息資料，經(jīng)小組討論、協(xié)同合作，解決問(wèn)題，提升其自主學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)積極性[3]。案例分析教學(xué)是一種以臨床案例為基礎(chǔ)的護(hù)理教學(xué)模式，通過(guò)對(duì)臨床案例的學(xué)習(xí)、分析，梳理相關(guān)理論知識(shí)，開(kāi)展案例情景模擬演示，以強(qiáng)化護(hù)士對(duì)相關(guān)護(hù)理技能操作的認(rèn)知[4]。本研究在新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用問(wèn)題導(dǎo)向式學(xué)習(xí)聯(lián)合案例分析教學(xué)，探討其對(duì)護(hù)士的核心能力及自主學(xué)習(xí)能力的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月1日～2019年9月30日接受規(guī)范化培訓(xùn)的120名新入職護(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：全日制護(hù)理專業(yè)畢業(yè)且在校期間各科成績(jī)均及格；持有中國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)；公開(kāi)招聘錄用且入職前無(wú)護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)、未接受系統(tǒng)化護(hù)理專業(yè)培訓(xùn)；入科考試成績(jī)>80分；簽訂培訓(xùn)協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修護(hù)士；培訓(xùn)期缺勤≥2課時(shí)；因休假、外出進(jìn)修或其他原因中途退出研究。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各60例。對(duì)照組年齡(23.85±1.02)歲；婚姻狀況：未婚42名，已婚18名；受教育程度：大專41名，本科及以上19名；入科考試成績(jī)：<85分9名，85～90分41名，>90分10名。觀察組年齡(23.92±1.01)歲；婚姻狀況：未婚40名，已婚20名；受教育程度：大專43名，本科及以上17名；入科考試成績(jī)：<85分8名，85～90分40名，>90分12名。兩組新入職護(hù)士一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)教學(xué)模式?；趥鹘y(tǒng)一對(duì)一帶教模式開(kāi)展臨床護(hù)理帶教工作，每名帶教老師負(fù)責(zé)1名新入職護(hù)士，帶教老師結(jié)合?？铺攸c(diǎn)編寫(xiě)護(hù)理案例，指導(dǎo)新入職護(hù)士根據(jù)案例開(kāi)展護(hù)理癥狀綜合分析訓(xùn)練，引導(dǎo)其開(kāi)展臨床護(hù)理工作，向新入職護(hù)士傳授自身臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，每月至少組織2次護(hù)理技能培訓(xùn)、教學(xué)查房等。觀察組在對(duì)照組教學(xué)模式基礎(chǔ)上采用問(wèn)題導(dǎo)向式學(xué)習(xí)聯(lián)合案例分析教學(xué)法。

1.2.1 問(wèn)題導(dǎo)向式學(xué)習(xí) 問(wèn)題導(dǎo)向式學(xué)習(xí)包括問(wèn)題導(dǎo)向式預(yù)習(xí)-同伴互助式學(xué)習(xí)-輻射思維式總結(jié)3個(gè)環(huán)節(jié)，由年資≥5年護(hù)師級(jí)別以上的護(hù)士負(fù)責(zé)新入職護(hù)士帶教工作?，F(xiàn)以“胰島素筆注射”為例，介紹問(wèn)題導(dǎo)向式學(xué)習(xí)開(kāi)展方法。

1.2.1.1 問(wèn)題導(dǎo)向式預(yù)習(xí) ①學(xué)習(xí)時(shí)長(zhǎng)：2課時(shí)。②實(shí)施辦法：帶教老師通過(guò)小組交流制作學(xué)習(xí)問(wèn)題清單并發(fā)放給新入職護(hù)士，同時(shí)發(fā)放《胰島素注射筆操作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》《臨床護(hù)理手冊(cè)》等，帶教老師引導(dǎo)新入職護(hù)士逐一熟悉問(wèn)題清單，圍繞問(wèn)題清單，通過(guò)閱讀《臨床護(hù)理手冊(cè)》，查閱操作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及網(wǎng)上搜索獲取問(wèn)題答案，要求護(hù)生匯總、梳理確定初擬答案[5]。

1.2.1.2 同伴互助式學(xué)習(xí) ①學(xué)習(xí)時(shí)間：3課時(shí)。②實(shí)施辦法：帶教老師將新入職護(hù)士以6人為1組進(jìn)行分組，共分為10組，組織各小組新入職護(hù)士按預(yù)習(xí)成果匯報(bào)-討論完善成果-總結(jié)小組成果流程開(kāi)展同伴互助式學(xué)習(xí)，即小組內(nèi)展開(kāi)交流，依次匯報(bào)其預(yù)習(xí)、總結(jié)所得問(wèn)題答案，其他小組成員聽(tīng)取匯報(bào)，并比較、記錄自身與他人成果差異，以此完善自身學(xué)習(xí)成果，每人4 min；隨后小組成員對(duì)問(wèn)題答案進(jìn)行逐一討論，結(jié)合組內(nèi)成員成果匯報(bào)內(nèi)容完善各問(wèn)題答案，以保證答案正確性、完整性，共30～50 min[7]。

1.2.1.3 輻射思維式總結(jié) 以小組為單位，每組選出1名代表向帶教老師、全體新入職護(hù)士匯報(bào)小組學(xué)習(xí)成果，每組匯報(bào)時(shí)間3～5 min；帶教老師聽(tīng)取并評(píng)價(jià)小組學(xué)習(xí)成果，引導(dǎo)新入職護(hù)士通過(guò)繪制輻射思維式導(dǎo)圖梳理“胰島素筆注射”相關(guān)知識(shí)；經(jīng)討論確定思維導(dǎo)圖關(guān)鍵詞為“胰島素筆注射”，即一級(jí)主題，圍繞關(guān)鍵詞分為4個(gè)分支，即二級(jí)主題，包括注射裝置、注射藥物、注射部位、注射方法，并在分支基礎(chǔ)上分成2級(jí)分支，即三級(jí)主題，見(jiàn)圖1。帶教老師向新入職護(hù)士下發(fā)胰島素筆注射規(guī)范思維導(dǎo)圖，分析明確遺漏知識(shí)點(diǎn)，并及時(shí)補(bǔ)充；帶教老師結(jié)合思維導(dǎo)圖介紹胰島素筆注射的相關(guān)知識(shí)，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物觀察了解注射裝置，借助人體模型演示胰島素筆注射操作，先說(shuō)明注射部位選擇方法及注射部位輪換原則，指導(dǎo)護(hù)生練習(xí)注射進(jìn)針手法、停留時(shí)間控制等，結(jié)合相關(guān)圖片或視頻介紹胰島素筆注射常見(jiàn)不良反應(yīng)，包括過(guò)敏反應(yīng)、低血糖反應(yīng)、注射部位脂肪萎縮或增生、異常疼痛感，說(shuō)明相應(yīng)處置辦法，如注射完畢后觀察局部表皮凸起情況、皮膚顏色變化、注射完成后立即進(jìn)食、勿大量運(yùn)動(dòng)、勿擠壓注射位置等，時(shí)間20 min。

圖1 胰島素筆注射思維導(dǎo)圖

1.2.2 案例分析教學(xué) 案例分析教學(xué)包括臨床案例分析、護(hù)理情景模擬2個(gè)環(huán)節(jié)，由主管護(hù)師及以上級(jí)別護(hù)士負(fù)責(zé)帶教工作，以“結(jié)腸癌術(shù)后胃腸功能障礙”為例，介紹案例分析教學(xué)實(shí)施辦法。

1.2.2.1 臨床案例分析 帶教老師選取“結(jié)腸癌術(shù)后胃腸功能障礙”臨床案例，引導(dǎo)新入職護(hù)士學(xué)習(xí)、分析，包括結(jié)腸癌類型、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后體征指標(biāo)(如血壓、心率、血氧飽和度等)、胃腸功能障礙發(fā)生時(shí)間、胃腸功能障礙表現(xiàn)(如腹脹腹痛、惡心嘔吐、腸梗阻等)；同時(shí)引導(dǎo)新入職護(hù)士以“結(jié)腸癌術(shù)后胃腸功能障礙，影響因素”為關(guān)鍵詞檢索文獻(xiàn)，閱讀、分析文獻(xiàn)資料，明確胃腸功能障礙影響因素。獲取各護(hù)理操作對(duì)應(yīng)視頻或圖片資料，通過(guò)觀看視頻或圖片資料，初步了解護(hù)理操作，教學(xué)2課時(shí)[7]。

1.2.2.2 護(hù)理情景模擬 帶教老師基于護(hù)理情景模擬教學(xué)介紹術(shù)后胃腸功能障礙護(hù)理操作，由帶教老師示范護(hù)理操作，新入職護(hù)士跟隨老師進(jìn)行學(xué)習(xí)、練習(xí)。以術(shù)后早期咀嚼口香糖、穴位按摩、術(shù)后多維鎮(zhèn)痛管理3個(gè)主題為例，說(shuō)明護(hù)理情景模擬實(shí)施辦法。①術(shù)后早期咀嚼口香糖。帶教老師說(shuō)明早期咀嚼口香糖時(shí)間，即術(shù)后6 h起，每次2～4 min，2次/h；明確咀嚼口香糖促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的作用機(jī)制，即通過(guò)咀嚼口香糖刺激口腔、舌、咽喉中的機(jī)械感受器與化學(xué)感受器，將咀嚼刺激轉(zhuǎn)化為沖動(dòng)并作用于延髓、下丘腦、邊緣葉及大腦皮質(zhì)的神經(jīng)中樞，促進(jìn)胃腸道神經(jīng)遞質(zhì)釋放、腺體分泌，進(jìn)而加快胃腸道蠕動(dòng)。②術(shù)后穴位按摩。帶教老師介紹按摩穴位，即足三里；說(shuō)明穴位位置；介紹穴位功效，包括調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力、調(diào)理脾胃功能、補(bǔ)中益氣；演示、說(shuō)明按摩操作方法。帶教老師示范操作3次，新入職護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)觀看后進(jìn)行演示練習(xí)，帶教老師現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)糾正，直至其熟練掌握操作，時(shí)間20～40 min。③術(shù)后多維鎮(zhèn)痛管理。以3人為1組對(duì)新入職護(hù)士進(jìn)行分組，新入職護(hù)士A扮演患者，新入職護(hù)士B扮演護(hù)士，新入職護(hù)士C負(fù)責(zé)旁白，新入職護(hù)士C發(fā)出指令，如“患者出現(xiàn)疼痛癥狀，睡眠狀況較差”，新入職護(hù)士B收到指令后借助視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)量表對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，并說(shuō)明評(píng)估依據(jù)、評(píng)估結(jié)果及鎮(zhèn)痛措施。新入職護(hù)士輪流扮演角色，帶教老師對(duì)新入職護(hù)士操作表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，明確其操作問(wèn)題并提出指導(dǎo)意見(jiàn)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①核心能力。培訓(xùn)完成后，借助中國(guó)注冊(cè)護(hù)士核心能力量表評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.89，信、效度表現(xiàn)良好，包括領(lǐng)導(dǎo)能力、專業(yè)發(fā)展、臨床護(hù)理能力、科研與批判性思維能力、倫理與法律實(shí)踐、專業(yè)發(fā)展、教育咨詢，共7個(gè)維度、55個(gè)條目，均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，包括完全沒(méi)有能力、極小能力、一些能力、足夠能力、完全有能力，分值范圍0～4分，總分0～220分；單條目評(píng)價(jià)，均值<2分為核心能力低水平，2～3分為核心能力中等水平，>3分為核心能力高水平，統(tǒng)計(jì)中、高水平新入職護(hù)士人數(shù)，計(jì)算其占比[8]。②自主學(xué)習(xí)能力。培訓(xùn)完成后，選擇自主學(xué)習(xí)能力評(píng)價(jià)量表對(duì)新入職護(hù)士實(shí)施評(píng)價(jià)，量表共4個(gè)維度，分別為自我動(dòng)機(jī)信念、任務(wù)分析、自我評(píng)價(jià)、自我監(jiān)控及調(diào)節(jié)，共計(jì)34個(gè)條目，均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，包括完全不符合、基本不符、基本符合、符合、完全符合，分值范圍1～5分，總分34～170分，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.944，信、效度表現(xiàn)良好；根據(jù)量表評(píng)分進(jìn)行分級(jí)，<85分為差，85～135分為良，>135分為好，統(tǒng)計(jì)良、好新入職護(hù)士人數(shù)，計(jì)算良好率[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。等級(jí)資料比較行獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新入職護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組新入職護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)情況比較(例)

2.2 兩組新入職護(hù)士自主學(xué)習(xí)能力情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組新入職護(hù)士自主學(xué)習(xí)能力情況比較(例)

3 討論

新入職護(hù)士理論知識(shí)豐富，但臨床經(jīng)驗(yàn)、操作能力欠缺，是護(hù)理管理、護(hù)理規(guī)范化培訓(xùn)的重點(diǎn)對(duì)象。孟凡影等[10]研究顯示，核心能力在個(gè)人全部能力中僅占20%，但可影響到近80%的工作效率。護(hù)士核心能力是指護(hù)理人員完成臨床護(hù)理工作的必備能力，其對(duì)臨床護(hù)理工作開(kāi)展、臨床治療具有重要影響。相關(guān)數(shù)據(jù)表明，新入職護(hù)士工作能力低下發(fā)生率高達(dá)43%，其自主學(xué)習(xí)能力偏低[11]。

本研究在新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用問(wèn)題導(dǎo)向式學(xué)習(xí)聯(lián)合案例分析教學(xué)。結(jié)果顯示，觀察組核心能力評(píng)價(jià)中、高水平護(hù)士占比高于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組自主學(xué)習(xí)能力良好率高于對(duì)照組(P<0.05)。問(wèn)題導(dǎo)向式學(xué)習(xí)通過(guò)設(shè)計(jì)問(wèn)題實(shí)施引導(dǎo)，激發(fā)新入職護(hù)士學(xué)習(xí)興趣，促使其積極主動(dòng)思考，并通過(guò)多種途徑找出問(wèn)題最佳答案，有助于構(gòu)建符合其思維習(xí)慣的具有高結(jié)構(gòu)、完整性的知識(shí)體系，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)其對(duì)相關(guān)理論知識(shí)的強(qiáng)化記憶；同伴互助式學(xué)習(xí)強(qiáng)調(diào)發(fā)揮小組作用，開(kāi)展頭腦風(fēng)暴，鼓勵(lì)小組成員各抒己見(jiàn)，并對(duì)不同意見(jiàn)進(jìn)行整合、處理，經(jīng)討論、交流不斷完善問(wèn)題答案，有助于新入職護(hù)士明確自身不足、學(xué)習(xí)他人優(yōu)勢(shì)，提升其協(xié)作能力；而輻射思維式總結(jié)通過(guò)繪制思維導(dǎo)圖，以關(guān)鍵詞、圖形、線條、箭頭、顏色對(duì)護(hù)理知識(shí)進(jìn)行整合、簡(jiǎn)化、梳理，通過(guò)層級(jí)圖明確各級(jí)主題間關(guān)系，從而幫助新入職護(hù)士構(gòu)建其知識(shí)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)對(duì)相關(guān)知識(shí)的再次梳理，強(qiáng)化學(xué)習(xí)效果，便于其后續(xù)溫習(xí)。案例分析教學(xué)以臨床案例為基礎(chǔ)，引導(dǎo)新入職護(hù)士在真實(shí)案例情境中開(kāi)展多角度思考；同時(shí)，該教學(xué)方法加強(qiáng)了理論與實(shí)踐的聯(lián)系，通過(guò)介紹案例背景、查閱文獻(xiàn)、小組交流，引導(dǎo)新入職護(hù)士從臨床實(shí)踐出發(fā)，對(duì)理論知識(shí)進(jìn)行綜合應(yīng)用，據(jù)此確定護(hù)理干預(yù)方向、制定臨床護(hù)理對(duì)策，可提升其護(hù)理應(yīng)對(duì)能力[12]；而護(hù)理情景模擬教學(xué)強(qiáng)調(diào)結(jié)合臨床護(hù)理操作創(chuàng)設(shè)情景主題，并通過(guò)演示-練習(xí)-糾正-再練習(xí)模式開(kāi)展情景模擬，強(qiáng)化新入職護(hù)士對(duì)相應(yīng)護(hù)理操作的掌握，帶教老師負(fù)責(zé)演示臨床護(hù)理規(guī)范操作，引導(dǎo)護(hù)生學(xué)習(xí)、練習(xí)，并現(xiàn)場(chǎng)予以糾正、指導(dǎo)，以提升其護(hù)理操作水平，增強(qiáng)其核心能力[13]。

綜上所述，問(wèn)題導(dǎo)向式學(xué)習(xí)聯(lián)合案例分析教學(xué)應(yīng)用于新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)，能增強(qiáng)新入職護(hù)士的核心能力及自主學(xué)習(xí)能力，有助于改善規(guī)范化培訓(xùn)效果。