王潔瓊，謝慈妹，馮小紅，邱 霞

(廣州市第一人民醫(yī)院 廣東廣州 510180)

前列腺癌根治術(shù)(RP)可在一定程度上控制病情發(fā)展，但研究發(fā)現(xiàn)該手術(shù)術(shù)后常見(jiàn)尿失禁,發(fā)生率為20%～80%，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。因此，為改善患者術(shù)后控尿功能，科學(xué)合理的護(hù)理措施尤為重要。常規(guī)護(hù)理模式干預(yù)過(guò)程較為被動(dòng)，效果不佳，且研究表明部分尿失禁患者伴有一定的心理問(wèn)題，對(duì)外界環(huán)境的適應(yīng)能力弱且遇到社會(huì)問(wèn)題時(shí)較易退縮，而常規(guī)干預(yù)對(duì)其心理狀態(tài)的重視度低，負(fù)性情緒無(wú)法得到合理宣泄，不利于預(yù)后[2]。隨著醫(yī)療行業(yè)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，康復(fù)方法也逐漸增多。問(wèn)題解決療法(PST)是通過(guò)認(rèn)知心理學(xué)產(chǎn)生正性影響，發(fā)揮解決問(wèn)題后的內(nèi)在成就感對(duì)患者動(dòng)機(jī)的積極效果，進(jìn)而有助于患者早日回歸社會(huì)[3]。本研究探討PST對(duì)RP后尿失禁患者的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年6月1日～2019年6月30日我院收治的80例RP后尿失禁患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床穿刺活檢或手術(shù)標(biāo)本病理確診為前列腺癌，并于我院接受RP治療者；②術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后出現(xiàn)明顯尿失禁癥狀者；③簽署知情同意書(shū)者；④臨床檢查資料完整不影響干預(yù)效果判斷者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重精神疾病無(wú)法溝通者；②無(wú)法獨(dú)立完成問(wèn)卷者；③嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官疾病者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各40例。觀察組年齡(58.40±3.13)歲；TNM分期：T1a～T1b期18例，T2a～T2b期20例，T3a期2例；尿失禁(UI)嚴(yán)重程度[4]：輕度8例，中度23例，重度9例。對(duì)照組年齡(59.84±4.75)歲；TNM分期：T1a～T1b期16例，T2a～T2b期21例，T3a期3例；尿失禁嚴(yán)重程度：輕度10例，中度16例，重度14例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。待患者入院后給予一次性健康知識(shí)教育，介紹手術(shù)流程并詳細(xì)講解術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生可能；術(shù)后對(duì)拔除導(dǎo)尿管后尿失禁患者嚴(yán)格按照無(wú)菌操作實(shí)施護(hù)理措施；指導(dǎo)患者養(yǎng)成每日早晚清洗會(huì)陰的習(xí)慣，護(hù)理人員定時(shí)更換尿袋；囑患者飲食清淡，以易消化食物為主；護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)了解患者對(duì)自身疾病及術(shù)后并發(fā)癥的看法，采用通俗易懂的語(yǔ)言向其介紹術(shù)后注意事項(xiàng)及以往成功案例，以提高其治療信心，并囑家屬積極配合，出院后一旦發(fā)生并發(fā)癥可通過(guò)電話隨訪或復(fù)診的方式及時(shí)反饋。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施PST干預(yù)。①接觸階段：主要通過(guò)面對(duì)面交流的方式，護(hù)理人員了解患者的個(gè)人信息，交流過(guò)程中圍繞患者個(gè)人經(jīng)歷、社會(huì)現(xiàn)狀、家庭情況等主題展開(kāi)，了解患者對(duì)尿失禁的了解、對(duì)社會(huì)的看法及家庭對(duì)患者的支持度等信息；明確其現(xiàn)階段希望得到解決的問(wèn)題，如希望得到家庭支持、希望疾病盡快恢復(fù)等，指導(dǎo)患者明確短期目標(biāo)和長(zhǎng)期目標(biāo)。該階段可接觸2～3次，接觸時(shí)間控制在30 min以內(nèi)，主要運(yùn)用一般性考量、預(yù)設(shè)性詢問(wèn)、關(guān)系詢問(wèn)、量表問(wèn)題等方法，給予患者足夠的希望及治療動(dòng)機(jī)，交流過(guò)程中對(duì)患者出現(xiàn)的排斥心理應(yīng)給予接納，保持不勉強(qiáng)、不強(qiáng)硬的態(tài)度。一般性考量指的是考慮尿失禁對(duì)患者及家庭來(lái)說(shuō)屬于巨大應(yīng)激，患者易出現(xiàn)敵對(duì)、消極等情緒。預(yù)設(shè)性詢問(wèn)是發(fā)揮護(hù)理人員作為旁觀者的優(yōu)勢(shì)，帶領(lǐng)患者走出現(xiàn)階段的糾結(jié)境地，跳出情景并詢問(wèn)其焦慮、抑郁等情緒的主要原因，并指導(dǎo)其掌握相關(guān)量表的應(yīng)用方法，使其直接性感受到自身情緒及心理狀態(tài)的變化，引導(dǎo)患者產(chǎn)生改變當(dāng)下?tīng)顟B(tài)的想法，隨后指導(dǎo)患者由小到大進(jìn)行改變。將護(hù)理目標(biāo)具體化，以布置作業(yè)的形式讓患者主動(dòng)訓(xùn)練，可通過(guò)加強(qiáng)訓(xùn)練入手，分別于每日三餐前進(jìn)行盆底肌功能訓(xùn)練，指導(dǎo)患者屏住呼吸的同時(shí)收縮腹部、會(huì)陰部、肛門(mén)等，30次為1組，10 s/次，3組/d，訓(xùn)練過(guò)程中護(hù)理人員可戴醫(yī)用橡膠手套插入患者肛門(mén)處感受是否收縮，并給予評(píng)估[5]。膀胱訓(xùn)練于術(shù)后1 d開(kāi)始，待拔除導(dǎo)尿管后告知患者每日飲水2000～3000 ml，指導(dǎo)患者掌握正確的排尿方法，排尿先站立保持不動(dòng)，隨后收縮盆底肌直到無(wú)明顯急迫感，達(dá)到人為延遲排尿時(shí)間的效果，可逐漸提高膀胱容量，一定程度上減少排尿次數(shù)。一旦患者從實(shí)現(xiàn)目標(biāo)中看到希望，則進(jìn)一步引導(dǎo)患者將關(guān)注點(diǎn)從過(guò)去轉(zhuǎn)移到未來(lái)，增強(qiáng)其治療信心，并再次詢問(wèn)患者對(duì)家屬及他人的看法，社會(huì)關(guān)系的改變，利用“如果你的伴侶就在身邊，你想對(duì)她說(shuō)什么？”的句式擴(kuò)展患者知覺(jué)關(guān)系。若實(shí)現(xiàn)互利目標(biāo)的過(guò)程中未能順利達(dá)到原定計(jì)劃，則可使用鼓勵(lì)性語(yǔ)言并通過(guò)“我對(duì)你能很好控制排尿的時(shí)間段感覺(jué)很好奇，你是怎么做到的？”等問(wèn)題轉(zhuǎn)移注意力。告知患者凡事均有例外的發(fā)生，發(fā)生后不該自怨自艾，而應(yīng)該通過(guò)總結(jié)以往成功的經(jīng)驗(yàn)反省失敗的原因。②確立階段：引導(dǎo)患者進(jìn)行短期內(nèi)目標(biāo)設(shè)定并執(zhí)行后，護(hù)理人員需協(xié)助患者分析短期內(nèi)創(chuàng)傷事件所需要的積極心理疏導(dǎo)；同樣設(shè)置2～3次會(huì)談，告知患者在壓力的促進(jìn)下，為何部分人可運(yùn)用壓力的力量處理社會(huì)問(wèn)題及關(guān)系，而部分人卻無(wú)法面對(duì)自己及明確現(xiàn)階段問(wèn)題的原因，強(qiáng)調(diào)心理積極暗示對(duì)疾病恢復(fù)的重要性；尿失禁作為應(yīng)激源，是成長(zhǎng)過(guò)程中經(jīng)歷與痛苦共存的暗示，而糾正思維的方式則是充分挖掘患者隱藏的生活經(jīng)歷、人物個(gè)性、動(dòng)力環(huán)境等因素對(duì)其產(chǎn)生的影響；向家屬講解術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的可能性，告知其現(xiàn)階段家屬支持對(duì)患者的重要性，并與其共同制定護(hù)理計(jì)劃；將紙尿褲的更換、尿墊的選擇、飲食的管理等問(wèn)題具體化，設(shè)置護(hù)理目標(biāo)。③行動(dòng)階段：不僅考慮患者自身的改變，還需激勵(lì)家屬參與干預(yù)過(guò)程，使患者正視現(xiàn)階段需要解決的問(wèn)題并付諸行動(dòng)，利用現(xiàn)有的社會(huì)資源及途徑進(jìn)行解決；干預(yù)過(guò)程中護(hù)理人員需不斷輔助患者辨別現(xiàn)階段需要解決問(wèn)題的緩急，強(qiáng)調(diào)感覺(jué)、思維、選擇的重要性，全身性關(guān)注一個(gè)問(wèn)題并解決，進(jìn)而通過(guò)不斷加強(qiáng)精神、情緒、行為的演練，以提高患者對(duì)尿失禁及周圍環(huán)境的適應(yīng)能力；出院時(shí)向其介紹尿失禁相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)持續(xù)鍛煉的重要性，定期電話隨訪1次/月，核實(shí)控尿功能恢復(fù)情況及日常鍛煉落實(shí)情況，告知患者若出現(xiàn)任何不良事件應(yīng)及時(shí)反饋，以便干預(yù)人員采取措施或預(yù)約復(fù)診時(shí)間。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①分別于拔除導(dǎo)尿管1周、3個(gè)月采用狀態(tài)特質(zhì)焦慮量表(STAI)[6]、貝克抑郁問(wèn)卷[7]評(píng)估兩組患者焦慮、抑郁情緒變化。STAI分為狀態(tài)焦慮分量表(S-AI)和特質(zhì)焦慮分量表(T-AI)兩部分，共40個(gè)條目，S-AI為第一部分，包含1～20項(xiàng)，評(píng)分按照1～4分；T-AI為第二部分，包含21～40項(xiàng)，評(píng)分按照1～4分，得分越高代表焦慮情緒越嚴(yán)重。貝克抑郁問(wèn)卷包括21條目，各項(xiàng)評(píng)分按照0～3分標(biāo)準(zhǔn)，得分<15分為正常，15～25分為輕度抑郁，26～35分為中度抑郁，≥36分為重度抑郁。②社會(huì)問(wèn)題解決能力：采用改良版創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)定量表(PTGI)[8]評(píng)估兩組患者的社會(huì)問(wèn)題解決能力，該量表包括人際關(guān)系、新可能性、個(gè)人能力、精神改變、享受生活5個(gè)維度，共21個(gè)條目，按照0～5分評(píng)分，滿分0～105分，得分越高表示社會(huì)問(wèn)題解決能力越好。③生活質(zhì)量：采用尿失禁生活質(zhì)量問(wèn)卷(I-QOL)[9]評(píng)估兩組患者生活質(zhì)量變化，該量表包括心理、日常生活、社交3個(gè)維度，共22個(gè)條目，總分100分，得分越高表示生活質(zhì)量越好。④控尿功能：于拔除導(dǎo)尿管3個(gè)月后采用國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷簡(jiǎn)表(ICI-Q-SF)[10]及尿失禁分度評(píng)價(jià)其控尿功能改善情況，ICI-Q-SF問(wèn)卷對(duì)患者漏尿頻率、量、對(duì)生活質(zhì)量的影響3個(gè)方面進(jìn)行綜合評(píng)估，總分21分，分?jǐn)?shù)越高表示尿失禁情況越嚴(yán)重。⑤參考國(guó)際尿控協(xié)會(huì)(ICS)[4]尿失禁分級(jí)：輕度-尿失禁伴有腹壓升高，如咳嗽、大笑等情況，1 h尿墊試驗(yàn)?zāi)驂|增重0～2 g；中度-因行走、屏氣等日常行為下發(fā)生尿失禁，1 h尿墊試驗(yàn)2 g<尿墊增重≤10 g；重度-臥床、站立等時(shí)既可出現(xiàn)UI，1 h尿墊試驗(yàn)?zāi)驂|增重>10 g。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者STAI、貝克抑郁問(wèn)卷評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者STAI、貝克抑郁問(wèn)卷評(píng)分比較(分，

2.2 兩組患者PTGI評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者I-QOL評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表2 兩組患者PTGI評(píng)分比較(分，

表3 兩組患者I-QOL評(píng)分比較(分，

2.4 兩組患者ICI-Q-SF評(píng)分及尿失禁分度比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者ICI-Q-SF評(píng)分及尿失禁分度比較

3 討論

臨床上RP是治療早期前列腺癌的主要手段，無(wú)論開(kāi)放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，其術(shù)后并發(fā)癥均較多，尿失禁是主要并發(fā)癥之一?；颊叱霈F(xiàn)不同程度的控尿功能障礙，考慮與手術(shù)導(dǎo)致尿道括約肌損傷及逼尿肌異常有關(guān)，不僅影響其社會(huì)功能，同樣會(huì)降低生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，存在尿失禁癥狀的RP患者普遍存在一定程度的心理障礙，焦慮、緊張等情緒易導(dǎo)致其產(chǎn)生過(guò)激行為，進(jìn)而消極對(duì)待治療，因此，科學(xué)合理的護(hù)理措施對(duì)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸尤為重要，應(yīng)引起臨床醫(yī)護(hù)人員的重視。

目前，臨床針對(duì)RP后尿失禁患者的干預(yù)更關(guān)注癥狀改善，而非控尿功能的訓(xùn)練，干預(yù)效果不理想，易使患者及護(hù)理人員陷入被動(dòng)的護(hù)理狀態(tài)中。一方面護(hù)理人員無(wú)法充分發(fā)揮其自身專業(yè)知識(shí)；另一方面患者接受長(zhǎng)期被動(dòng)護(hù)理，對(duì)自身疾病及護(hù)理過(guò)程了解度低，一旦護(hù)理效果不佳則易產(chǎn)生抵抗心理，不配合治療，且對(duì)負(fù)性情緒強(qiáng)烈的患者重視度低，無(wú)法得到滿意的干預(yù)效果。隨著傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)思維的轉(zhuǎn)變，以往的生物醫(yī)學(xué)模式已無(wú)法滿足患者心理、生理等方面的需求，而生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式重視患者康復(fù)過(guò)程中的心理狀態(tài)，得到廣泛關(guān)注。本研究將該干預(yù)模式應(yīng)用于RP后尿失禁患者的護(hù)理中，發(fā)現(xiàn)其不僅可有效改善患者的負(fù)性情緒，提高其生活質(zhì)量，還有利于控尿功能恢復(fù)，證明此種方法的臨床有效性。潘春梅等[11]將該護(hù)理方法應(yīng)用于癌痛患者的康復(fù)治療中，可有效改善患者治療主動(dòng)性，與本研究結(jié)果一致。

PST作為認(rèn)知療法的一種，其基本理論認(rèn)為行為異常及情緒障礙均缺乏解決問(wèn)題的能力，而解決問(wèn)題需要正確的認(rèn)知技能，既包括認(rèn)知及行為的改變。該療法可追溯到20世紀(jì)60年代后期，其通過(guò)心理分析及行為矯正提高解決問(wèn)題的能力，以便有效應(yīng)對(duì)壓力環(huán)境的改變[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的負(fù)性情緒及社會(huì)解決能力得到明顯改善(P<0.05)。分析原因：PST考慮患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的原因可能來(lái)自于多方面，包括病發(fā)突然對(duì)家庭造成的負(fù)擔(dān)，控尿功能喪失后對(duì)社會(huì)功能的影響，發(fā)病后無(wú)法得到家屬支持等因素，臨床表現(xiàn)為自卑、焦慮等，進(jìn)而通過(guò)對(duì)患者個(gè)人、家庭及社會(huì)關(guān)系等方面的了解，利用現(xiàn)有及潛在的資源幫助患者盡快適應(yīng)康復(fù)環(huán)境，并不斷強(qiáng)調(diào)心理資源及處理機(jī)制的相互作用，以協(xié)助患者建立正確的應(yīng)對(duì)方式。護(hù)理人員對(duì)康復(fù)過(guò)程中的正面行為給予不斷鼓勵(lì)，調(diào)動(dòng)其康復(fù)積極性，滿足患者心理需要，進(jìn)而最大限度發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，有助于臨床工作順利進(jìn)行。該模式干預(yù)過(guò)程中患者自身為主導(dǎo)角色，護(hù)理人員全程輔導(dǎo)患者進(jìn)行路徑思維及動(dòng)力思維的建立，并將護(hù)理目標(biāo)細(xì)分化，以完成每一項(xiàng)護(hù)理小目標(biāo)得到的成就感及喜悅心情為激勵(lì)原則，提高患者自我管理能力，并糾正其應(yīng)對(duì)方式，進(jìn)而最大限度改善患者解決問(wèn)題能力。

另外，本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組患者拔除導(dǎo)尿管3個(gè)月后的控尿功能和生活質(zhì)量得到改善(P<0.05)。分析原因：前列腺癌多發(fā)于老年患者，各項(xiàng)生理機(jī)能退化，對(duì)外界刺激敏感，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，而該干預(yù)模式主要通過(guò)系統(tǒng)化心理疏導(dǎo)及思維的建立激發(fā)患者潛在能力，結(jié)合家屬的有效行為，達(dá)到最小投入、最大產(chǎn)出的結(jié)果。從現(xiàn)階段的問(wèn)題入手，共同制定護(hù)理目標(biāo)，使護(hù)理過(guò)程透明化，患者可在此過(guò)程中獲得成就感，進(jìn)而主動(dòng)配合護(hù)理人員完成布置的作業(yè)任務(wù)，不斷強(qiáng)化訓(xùn)練以提高控尿功能，且正性心理的建立促進(jìn)患者正視尿失禁，而是投身于處理現(xiàn)階段的護(hù)理目標(biāo)中，并利用社會(huì)資源及家庭功能給予鼓勵(lì)，從而綜合性提高其生活質(zhì)量。

綜上所述，PST不僅可改善RP后尿失禁患者的負(fù)性情緒，還可提高其解決問(wèn)題能力及生活質(zhì)量，從而促進(jìn)控尿功能康復(fù)，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。