任云霞，李衛(wèi)峰,尚苗苗,徐愛(ài)卿

(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬山東省立醫(yī)院 山東濟(jì)南250000)

醫(yī)療安全不良事件是由醫(yī)療行為導(dǎo)致患者傷害的事件，其引起的結(jié)局與疾病本身的自然轉(zhuǎn)歸相反，將導(dǎo)致患者殘疾，延長(zhǎng)住院時(shí)間。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，每年全球4.21億例住院患者中，超過(guò)4200萬(wàn)例患者發(fā)生過(guò)不良事件。不良事件的發(fā)生在患者安全問(wèn)題中占有舉足輕重的地位[1]。2019年5月31日，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布了《患者安全目標(biāo)》(2019版)，第七條為提升管路安全。管路安全管理成為患者安全的重要方面。采用回顧性分析統(tǒng)計(jì)，對(duì)某三級(jí)甲等醫(yī)院腫瘤科2018年1月1日～12月31日上報(bào)且處理的15例護(hù)理不良事件進(jìn)行綜合分析，其中6例為管路安全相關(guān)事件，占比40%，病例均為肺部腫瘤行微波消融術(shù)后留置胸腔引流管相關(guān)安全不良事件。PDCA循環(huán)包括計(jì)劃(plan)、實(shí)施(do)、查檢(check)、處理(action)，由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士于1954年根據(jù)信息反饋原理提出，并廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的循環(huán)體系，又稱戴明循環(huán)，廣泛應(yīng)用于醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全管理[2]。為提高護(hù)理安全質(zhì)量，有效降低管路相關(guān)安全不良事件的發(fā)生率，保障患者安全，本研究以戴明循環(huán)為基礎(chǔ)進(jìn)行臨床護(hù)理質(zhì)量管理，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2018年1月1日～12月31日行肺部腫瘤微波消融術(shù)后留置胸腔引流管103例患者(776個(gè)帶管日)作為對(duì)照組，男59例、女44例，年齡32～78歲；其中非小細(xì)胞肺癌65例，肺部轉(zhuǎn)移瘤33例，肺部磨玻璃結(jié)節(jié)7例。將2019年1月1日～12月31日行肺部腫瘤微波消融術(shù)后留置胸腔引流管100例患者(761個(gè)帶管日)作為研究組，男55例、女45例，年齡29～77歲；其中非小細(xì)胞肺癌63例，肺部轉(zhuǎn)移瘤29例，肺部磨玻璃結(jié)節(jié)8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肺部腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)與微波消融術(shù)手術(shù)指征；KPS評(píng)分>80分，能夠正常交流且理解接受能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌證，精神異常，不具備正常的交流和理解能力。兩組患者的姓別、年齡、病情等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式。研究組采用PDCA管理模式。

1.2.1 成立以護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)的PDCA項(xiàng)目小組 組員為教學(xué)護(hù)士和科室骨干護(hù)士共9名，在腫瘤科工作5～17年，其中副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師6名、護(hù)師2名。組長(zhǎng)帶領(lǐng)小組成員調(diào)研現(xiàn)狀、原因分析、制定計(jì)劃、組織實(shí)施、檢查并評(píng)價(jià)措施是否有效，對(duì)有效措施進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，發(fā)現(xiàn)新的問(wèn)題納入下一個(gè)PDCA循環(huán)，從而實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1.2.2 P-計(jì)劃階段 ①現(xiàn)況調(diào)查。查檢2018年1月1日～12月31日腫瘤科肺部腫瘤微波消融術(shù)后留置胸腔引流管患者共103例(776個(gè)帶管日)，胸腔引流管相關(guān)安全不良事件發(fā)生6例，發(fā)生率為7.732‰，此6例病例均符合本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)。②原因分析。小組成員通過(guò)頭腦風(fēng)暴進(jìn)行原因分析，見(jiàn)圖1。根據(jù)原因分析結(jié)果小組成員確定要因，見(jiàn)表1(原因分析頻數(shù)分布表)、圖2(原因分析柏拉圖)。分析胸腔引流管相關(guān)安全不良事件主要原因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員對(duì)管路重視程度不夠、缺乏標(biāo)準(zhǔn)化工作流程、患者對(duì)管路相關(guān)知識(shí)不了解，針對(duì)這3條要因再次調(diào)研，繪制出真因驗(yàn)證柏拉圖，最終確定占比80%，根據(jù)柏拉圖80/20原理確定以上3種原因?yàn)楦纳浦攸c(diǎn)。③對(duì)策擬定。針對(duì)改善方向擬定3個(gè)對(duì)策群組，每個(gè)對(duì)策群組都有相應(yīng)的細(xì)化對(duì)策方案。針對(duì)醫(yī)護(hù)人員對(duì)胸腔引流管重視程度不夠的對(duì)策：加強(qiáng)管路管理制度和相關(guān)專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，管路小組聯(lián)絡(luò)員積極參加學(xué)術(shù)小組的培訓(xùn)，及時(shí)上傳下達(dá)；加強(qiáng)對(duì)管路患者的晨會(huì)交班和床頭交班，強(qiáng)化護(hù)士對(duì)管路患者的重視度；護(hù)士長(zhǎng)及科室質(zhì)控小組成員加強(qiáng)對(duì)住院患者管路風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及高風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防措施落實(shí)的查檢；加強(qiáng)巡視和健康教育；進(jìn)一步完善高風(fēng)險(xiǎn)管路標(biāo)識(shí)的警示作用。針對(duì)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化工作流程的對(duì)策：制定留置胸腔引流管護(hù)患核查表；制定肺部腫瘤微波消融術(shù)后留置胸腔引流管交接班工作流程；護(hù)士長(zhǎng)及科室質(zhì)控小組成員加強(qiáng)對(duì)肺部腫瘤微波消融術(shù)后留置胸腔引流管交接班工作流程的培訓(xùn)、落實(shí)、查檢。針對(duì)患者對(duì)管路相關(guān)知識(shí)不了解的對(duì)策：通過(guò)對(duì)6例安全事件的統(tǒng)計(jì)分析，夜班晨起、手術(shù)日、中午班為高危時(shí)段，在高危時(shí)段增加人力；護(hù)士長(zhǎng)合理排班，有效落實(shí)能級(jí)對(duì)應(yīng)的排班原則；人力資源緊缺時(shí)向上級(jí)部門(mén)申請(qǐng)調(diào)配人力。

1.2.3 D-對(duì)策實(shí)施 及時(shí)準(zhǔn)確地對(duì)胸腔引流管進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，加強(qiáng)床頭交接和管路患者巡視，定時(shí)查看患者引流管的固定及通暢情況；采用視頻和面對(duì)面健康教育形式，加強(qiáng)管路相關(guān)知識(shí)健康教育；推廣服務(wù)創(chuàng)新產(chǎn)品多功能引流管固定帶的使用，有效降低管路脫出風(fēng)險(xiǎn)；主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與到管路安全管理中，降低管路相關(guān)不良事件的發(fā)生率。制定肺部腫瘤微波消融術(shù)后留置胸腔引流管患者返回病房交接班工作流程，制定肺部腫瘤微波消融術(shù)后留置胸腔引流管護(hù)患核查表。

圖1 發(fā)生管路相關(guān)安全事件原因分析魚(yú)骨圖

表1 原因分析頻數(shù)分布表

圖2 原因分析柏拉圖

2 結(jié)果

2.1 兩組胸腔引流管相關(guān)安全不良事件發(fā)生率比較 對(duì)照組776個(gè)帶管日中共發(fā)生胸腔引流管相關(guān)安全不良事件6例，其中非計(jì)劃拔管3例，引流管與引流瓶連接處脫落1例，更換引流瓶?jī)?nèi)無(wú)菌蒸餾水后未及時(shí)打開(kāi)開(kāi)關(guān)1例，引流管末端三通接頭松脫1例；根據(jù)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)對(duì)醫(yī)療安全(不良)事件的劃分原則，6例不良事件中4例為不良后果事件，2例為未造成后果事件，胸腔引流管相關(guān)安全不良事件發(fā)生率為7.732 ‰。研究組761個(gè)帶管日中共發(fā)生胸腔引流管相關(guān)安全不良事件1例，為胸腔引流管于皮下部分脫出事件，屬不良后果事件，胸腔引流管相關(guān)安全不良事件發(fā)生率為1.314‰。兩組胸腔引流管相關(guān)安全不良事件發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.034)。

2.2 A-總結(jié)改進(jìn) 制定標(biāo)準(zhǔn)化工作流程1項(xiàng)，制定護(hù)患核查表1項(xiàng)。見(jiàn)圖3、圖4。

圖3 微波消融術(shù)后留置胸腔引流管標(biāo)準(zhǔn)化工作流程

2.3 仍需持續(xù)改進(jìn)內(nèi)容 胸腔行負(fù)壓引流時(shí)因連接設(shè)備帶負(fù)壓導(dǎo)致患者無(wú)法下床活動(dòng)，急需一種可攜帶式負(fù)壓裝置應(yīng)用于臨床；保持胸腔引流管通暢的傳統(tǒng)擠壓手法已經(jīng)不適用于目前使用的多功能引流管，需制定不同類型引流管擠壓管路的流程和手法。將此問(wèn)題列入下一個(gè)PDCA循環(huán)中。

3 討論

PDCA循環(huán)管理模式提升臨床管路安全管理，降低患者安全風(fēng)險(xiǎn)，PDCA循環(huán)管理屬于標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的管理模式，具有較強(qiáng)的系統(tǒng)性、計(jì)劃性、針對(duì)性、目的性，通過(guò)對(duì)4個(gè)環(huán)節(jié)(即計(jì)劃、實(shí)施、查檢、處理)進(jìn)行反復(fù)循環(huán)，使管理質(zhì)量呈螺旋式上升，最終達(dá)到持續(xù)提高管理質(zhì)量的目的[3-4]。本研究將肺部腫瘤微波消融術(shù)后留置胸腔引流管患者實(shí)施PDCA循環(huán)管理模式干預(yù)后，胸腔引流管相關(guān)安全不良事件發(fā)生率從7.732‰ 降至1.314‰，胸腔引流管相關(guān)安全不良事件發(fā)生率顯著下降，其效果具有積極作用，且在實(shí)施PDCA管理過(guò)程中通過(guò)不斷對(duì)問(wèn)題進(jìn)行分析、討論、總結(jié)、評(píng)價(jià)，采取干預(yù)措施，制定標(biāo)準(zhǔn)化工作流程，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療安全質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

PDCA循環(huán)管理模式充分發(fā)揮了小組成員的思考能力和創(chuàng)新能力。PDCA循環(huán)管理模式鼓勵(lì)小組成員積極開(kāi)展頭腦風(fēng)暴，讓小組成員自動(dòng)自發(fā)地參與活動(dòng)，發(fā)揮自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)，小組成員們?cè)谳p松愉悅的氛圍下暢所欲言，各抒己見(jiàn)，依據(jù)PDCA循環(huán)程序展開(kāi)活動(dòng)，讓每個(gè)人都有參與決策和解決問(wèn)題的機(jī)會(huì)。本研究中小組成員集思廣益研制出一種服務(wù)創(chuàng)新產(chǎn)品：多功能引流管固定帶。此多功能引流管固定帶在臨床廣泛應(yīng)用，有效降低了患者活動(dòng)時(shí)管路的脫出風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)的凝聚力和集體榮譽(yù)感，也提高了護(hù)士的專業(yè)知識(shí)水平。

圖4 微波消融術(shù)后留置胸腔引流管護(hù)患核查表

PDCA循環(huán)管理模式的實(shí)施提高了醫(yī)療服務(wù)滿意度。本研究落實(shí)以“患者為中心”及“患者參與患者安全”的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提升患者及家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度[5]。小組成員制定肺部腫瘤微波消融術(shù)后胸腔引流管護(hù)患核查表，主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與到管路安全管理中，有效提高了肺部腫瘤微波消融術(shù)后留置胸腔引流管患者的遵醫(yī)行為，提高了患者的依從性和自我保護(hù)意識(shí)，更好地保障了患者的安全，加快患者康復(fù)，從而提高了患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

綜上所述，PDCA循環(huán)管理有助于降低肺部腫瘤微波消融術(shù)后留置胸腔引流管相關(guān)安全事件的發(fā)生率，能有效提升臨床管路安全管理，防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的護(hù)理滿意度，值得應(yīng)用與推廣。