程曉雪，劉春蘭，石 萍

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 山東濟(jì)南250012)

譫妄是意識(shí)減退和注意力障礙的一種急性精神狀態(tài)改變[1]。術(shù)后譫妄是外科手術(shù)后患者常見并發(fā)癥之一，一般發(fā)生在全麻術(shù)后麻醉恢復(fù)期至術(shù)后第5天[2]。在外科大手術(shù)或急診手術(shù)患者中發(fā)病率為10%～59%[3]。患者多表現(xiàn)為躁動(dòng)、注意力不集中、思維混亂、出現(xiàn)幻覺等。譫妄狀態(tài)可導(dǎo)致患者發(fā)生意外拔管、壓力性損傷、跌倒等不良事件，延長重癥監(jiān)護(hù)室治療時(shí)間及總住院時(shí)間。有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后譫妄與長期認(rèn)知障礙密切相關(guān)，影響患者出院后生活質(zhì)量，并與短期和長期病死率增加有關(guān)[4]。術(shù)后譫妄的病因較為復(fù)雜，目前尚無確切定論，術(shù)后譫妄指南指出，譫妄可以由易感因素和誘發(fā)因素導(dǎo)致[5]。急腹癥起病急、發(fā)展快，尤其是老年患者反應(yīng)下降，臨床癥狀不典型，往往發(fā)病后病情較重，術(shù)后并發(fā)癥多，而術(shù)后譫妄易被忽視。因此，探討急診腹部手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素，制定護(hù)理對(duì)策及早采取針對(duì)性干預(yù)措施對(duì)預(yù)防譫妄發(fā)生具有重要意義。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究收集2018年1月1日～2019年12月30日在山東省某三甲綜合醫(yī)院急診外科接受治療的411例急腹癥患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①急腹癥患者手術(shù)后入住重癥監(jiān)護(hù)室>24 h；②年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在認(rèn)知功能障礙的患者；②有精神疾病史、酒精或藥物依賴史的患者；③有抑郁癥病史的患者；④術(shù)前即存在譫妄癥狀的患者。

1.2 方法 收集患者病歷資料，進(jìn)行回顧性分析。①患者一般資料：年齡、性別、既往史、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分(APACHE Ⅱ評(píng)分)。②手術(shù)資料：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血等。③病情資料：主要疾病診斷、有無感染性休克、是否使用機(jī)械通氣、是否肢體約束、是否鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、疼痛評(píng)分、譫妄發(fā)生時(shí)間等。④相關(guān)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：紅細(xì)胞(RBC)、血紅蛋白(TGB)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、血尿素氮(BUN)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血鈉濃度(Na)、血鉀濃度(K)等。⑤血?dú)夥治鲋笜?biāo)：pH值、PaO2、PaCO2等。按照患者是否發(fā)生譫妄分為發(fā)生組和未發(fā)生組。采用單因素及多因素Logistic回歸分析譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素，用ROC曲線計(jì)算危險(xiǎn)因素的曲線下面積并計(jì)算最佳截?cái)嘀怠?/p>

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 采用重癥監(jiān)護(hù)意識(shí)模糊評(píng)估方法(CAM-ICU)，該方法是循證和專家共識(shí)指南[5]推薦用于重癥患者譫妄的診斷方法。包括4個(gè)核心癥狀：①意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)；②注意缺損；③意識(shí)清晰度的改變；④思維紊亂。特征①和②均為陽性，加上特征③或④陽性，表示存在譫妄。本研究納入的譫妄患者為病歷記載中使用CAM-ICU評(píng)估診斷明確的譫妄患者，在收集資料過程中由兩名獨(dú)立的研究者審查病歷，以獲得一致性，減少偏倚。

2 結(jié)果

2.1 急腹癥患者發(fā)生術(shù)后譫妄的相關(guān)因素分析 本研究411例急診腹部手術(shù)后患者中，有120例發(fā)生譫妄，發(fā)生率為29.2%。發(fā)生時(shí)間為術(shù)后(3.26±1.66)d。兩組性別、年齡、APACHE Ⅱ評(píng)分、疾病類型、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；急癥手術(shù)、發(fā)生感染性休克、術(shù)中輸血、使用機(jī)械通氣、采取肢體約束、術(shù)后疼痛程度(采用NRS評(píng)分)及BUN、CRP數(shù)值升高方面，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 急腹癥患者發(fā)生術(shù)后譫妄的相關(guān)因素分析

2.2 急腹癥患者發(fā)生術(shù)后譫妄的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的急癥手術(shù)、術(shù)中輸血、感染性休克、機(jī)械通氣、肢體約束、術(shù)后NRS評(píng)分、BUN、CRP等因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。其中有感染性休克、使用機(jī)械通氣、采取肢體約束、CRP指標(biāo)升高是急腹癥患者譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 急腹癥患者發(fā)生術(shù)后譫妄的多因素Logistic回歸分析

2.3 不同因素預(yù)測(cè)急診腹部手術(shù)后患者譫妄發(fā)生的曲線下面積 采用ROC計(jì)算譫妄危險(xiǎn)因素的曲線下面積，肢體約束、感染性休克、機(jī)械通氣、CRP的曲線下面積分別為0.887、0.709、0.715、0.703，其中CRP的約登指數(shù)為0.775，最佳截?cái)嘀禐?6.9 mmol/L。見表3。

表3 不同因素預(yù)測(cè)急診腹部手術(shù)后患者譫妄發(fā)生的曲線下面積

3 討論

3.1 急診腹部手術(shù)患者發(fā)生譫妄的相關(guān)因素分析 譫妄是手術(shù)后患者常見并發(fā)癥之一，本組患者中譫妄發(fā)生率為29.2%。發(fā)生時(shí)間為術(shù)后(3.26±1.66)d，與以往相關(guān)研究[2]結(jié)論一致。由于急癥手術(shù)容易造成機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，從而使機(jī)體炎癥介質(zhì)增多，破壞血腦屏障造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，誘發(fā)譫妄發(fā)生[6]。有研究表明，急癥手術(shù)比擇期手術(shù)更易引發(fā)譫妄[3]。輸血過程中會(huì)增加血漿中的炎癥因子而產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，炎癥介質(zhì)的增多可誘發(fā)譫妄的發(fā)生。本研究結(jié)果表1顯示，術(shù)中輸血、術(shù)后疼痛、使用機(jī)械通氣、感染性休克、肢體約束、BUN、CRP升高均是譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素。近年來，有關(guān)使用鎮(zhèn)痛藥物改善術(shù)后譫妄的研究也證明，術(shù)后疼痛可能是誘發(fā)譫妄的原因之一[7],這與本研究結(jié)果一致，術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物可通過抑制環(huán)氧化酶的活性而抑制炎癥因子的釋放，從而減少譫妄的發(fā)生。在基于循證和專家共識(shí)指南[2]中指出，脫水也是術(shù)后譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，急診腹部手術(shù)后患者因長時(shí)間禁飲食容易造成短時(shí)間的脫水狀態(tài)，譫妄患者BUN升高可能與患者血容量不足腎臟灌注減少有關(guān)，這與Denny等[8]研究結(jié)果一致。本研究中，急癥手術(shù)、術(shù)中輸血、疼痛評(píng)分、BUN升高等因素在單因素分析中均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但未進(jìn)入多因素回歸模型中，分析原因可能與譫妄的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果有關(guān)。

3.2 急診腹部手術(shù)患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素與護(hù)理對(duì)策 本研究結(jié)果表2中，急腹癥患者術(shù)后譫妄發(fā)生的多因素Logistic回歸分析顯示，術(shù)后采取肢體約束、使用機(jī)械通氣、存在感染性休克、術(shù)后CRP升高為急腹癥患者術(shù)后譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。①肢體約束患者發(fā)生譫妄是非約束患者的4.859倍，是急診腹部手術(shù)患者術(shù)后譫妄發(fā)生的最強(qiáng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。相關(guān)研究表明，約束與譫妄的關(guān)系最為密切[OR=1.87，95%CI為(1.33，2.63),P<0.001][9]。Mc Pherson等[10]在心臟手術(shù)患者的研究中報(bào)道,使用身體約束與第2天發(fā)生譫妄獨(dú)立相關(guān)[OR=2.9,95%CI(1.3,6.5),P<0.01]。分析認(rèn)為，約束措施限制了患者肢體活動(dòng)，長時(shí)間處于同一姿勢(shì)，影響其舒適性及睡眠質(zhì)量，患者出現(xiàn)煩躁不配合，導(dǎo)致焦慮情緒，而誘發(fā)譫妄的發(fā)生[11]。這一結(jié)果提示我們，必須正確審慎使用約束措施，應(yīng)避免用于清醒患者，規(guī)范用于躁動(dòng)嚴(yán)重患者，并且注意減少約束次數(shù)、縮短約束時(shí)間[12]。②使用機(jī)械通氣的患者發(fā)生術(shù)后譫妄是非機(jī)械通氣患者的3.703倍，提示機(jī)械通氣是ICU患者譫妄的高危因素。這與相關(guān)研究[13]結(jié)果一致。龐礴[14]研究認(rèn)為，機(jī)械通氣改變了正常的呼吸方式，尤其對(duì)意識(shí)清醒患者，插管引發(fā)不舒適、語言溝通困難以及陌生環(huán)境都會(huì)加重患者對(duì)疾病的焦慮與恐懼，容易誘發(fā)譫妄。對(duì)于使用機(jī)械通氣的清醒患者，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，必要時(shí)采取鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案[9-10]；期間做好呼吸道管理，評(píng)估患者自主呼吸能力，及早脫離機(jī)械通氣[12]。③本研究結(jié)果還顯示，感染性休克與CRP水平也是急腹癥患者術(shù)后譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。CRP是一種急性期反應(yīng)物，是提示感染最常用的標(biāo)志物之一，可破壞血腦屏障，加重神經(jīng)炎癥反應(yīng)，而神經(jīng)炎癥反應(yīng)正是譫妄發(fā)生的病理生理機(jī)制[15]。Dillon等[16]研究表明，CRP是最強(qiáng)的譫妄相關(guān)蛋白。本研究表明，術(shù)中CRP最佳截?cái)嘀禐?56.9 mmol/L，具有較高的診斷價(jià)值，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者術(shù)后各個(gè)環(huán)節(jié)高度關(guān)注院內(nèi)感染的預(yù)防和控制，有效降低術(shù)后患者譫妄的發(fā)生率，減少住院時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量。

3.3 ROC曲線診斷譫妄危險(xiǎn)因素的價(jià)值分析與早期預(yù)防 ROC曲線下面積可以用來綜合評(píng)價(jià)診斷的準(zhǔn)確性[17]。本研究中，肢體約束、機(jī)械通氣、感染性休克、CRP的曲線下面積分別為0.887、0.709、0.715、0.703，具有一定的診斷價(jià)值。CRP的約登指數(shù)為0.775，最佳截?cái)嘀禐?6.9 mmol/L，敏感性為 90.6%，特異性為77.4%。這表明術(shù)后CRP>56.9 mmol/L的患者能較好預(yù)測(cè)譫妄發(fā)生的價(jià)值。預(yù)防譫妄重在預(yù)防，因此對(duì)于急腹癥患者術(shù)后應(yīng)及時(shí)檢測(cè)并關(guān)注CRP指標(biāo)變化，早識(shí)別譫妄發(fā)生的高危人群，及早干預(yù)，降低譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4 局限性

本研究的局限性為回顧性研究，無法評(píng)估環(huán)境及心理因素對(duì)譫妄發(fā)生的影響，可能會(huì)忽視其他影響因素。有必要深入進(jìn)行前瞻性研究，充實(shí)研究數(shù)據(jù)，為急腹癥患者預(yù)防和減少術(shù)后發(fā)生譫妄采取有效措施提供更有力的證據(jù)，提高臨床護(hù)理質(zhì)量。