余 莉，何國龍,喻 武

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 湖北武漢430000)

新型冠狀病毒具有強傳染性和高病死率，其主要傳播途徑為呼吸道飛沫、密切接觸傳播，且在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能[1]。手術室作為醫(yī)院有創(chuàng)治療和搶救場所，有較高感染風險。2020年3月，我院收治1例高齡新冠肺炎合并右下肢高位干性壞疽行下肢濾器植入+髖關節(jié)離斷術患者。手術由麻醉科、手術室、骨科、血管外科協(xié)同完成，手術時間5 h，術中進行平臥位至側臥位的體位轉換，輸注濃縮紅細胞6 U，血漿600 ml，血漿代用品1000 ml。手術過程順利，術后患者生命體征平穩(wěn)，帶氣管導管返回ICU繼續(xù)治療?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男，81歲，因發(fā)熱1月余、右下肢壞疽2周收入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38 ℃。2020年2月26日來院就診。胸部CT示雙肺多發(fā)斑片磨玻璃影，新型冠狀病毒核酸檢測結果呈陽性，既往有糖尿病病史，行胰島素治療。入院后行氣管插管呼吸機輔助通氣SIMV,吸入氣中的氧濃度分數(shù)(FiO2)100%，脈率(P)81 bpm,血壓(BP)121/67 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),呼吸(R)20 次/min,血氧飽和度(SpO2) 95%。血常規(guī)顯示：白細胞計數(shù)10.96×109/L，中性粒細胞計數(shù)9.95×109/L，淋巴細胞計數(shù)0.39×109/L，紅細胞計數(shù)2.82×1012/L，血紅蛋白90.0 g/L。DIC全套顯示：凝血酶原時間17.2 s，凝血酶原活動度62.0%，國際標準化比值1.38，活化部分凝血活酶時間47.0 s，凝血酶時間13.3 s，D-D二聚體定量4.06 μg/ml FEU,纖維蛋白降解產物17.8 μg/ml,抗凝血酶61%。右下肢干性壞疽，右側足背動脈搏動不可觸及。術前診斷：①病毒肺炎；②右下肢壞疽。經院內專家會診討論，決定實施右下肢濾器植入+髖關節(jié)離斷術，麻醉方式為全麻。該手術由多團隊協(xié)同完成，患者病情復雜，為確保手術順利進行，做好醫(yī)務人員的感染防控是重點。術后患者生命體征穩(wěn)定,引流通暢，帶氣管導管返回ICU繼續(xù)治療。

2 護理

2.1 術前預案 ①大出血應急預案：預計手術出血量較大，巡回護士需提前與血液科溝通，備足量血制品，保障手術用血需求。術前選用18 G留置針在患者的雙上肢建立兩條靜脈通路，若患者術中發(fā)生大出血，可臨時追加靜脈通路進行補液。巡回護士和麻醉醫(yī)生應密切關注患者的生命體征及出血量，提前備好血液加溫儀。出血多發(fā)生在股動靜脈和閉孔血管分支處，一旦損傷發(fā)生大出血，需遵醫(yī)囑予靜脈滴注氨甲環(huán)酸，沖洗液中也可加入氨甲環(huán)酸以減少出血。器械護士需熟練配合手術，熟悉術中每個步驟，快速準確傳遞手術用物。②防護用品破損應急預案：用RT-PCR或NGS方法在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等標本中可以檢測出新型冠狀病毒[1]。術中使用銳器頻繁，應規(guī)范操作，使用彎盤傳遞，縫針和刀片需妥善放置。禁止徒手清洗鋒利器械，手術結束后銳器全部丟入銳器盒。如發(fā)生防護服破損，需按離開污染區(qū)時的脫卸流程立即離開；如發(fā)生外層手套破損，應立即脫掉外層手套，快速手消毒后更換手套。③管道滑脫應急預案：a.轉運途中?；颊邤y帶氣管插管往返手術室，在轉運途中避免發(fā)生氣管導管滑脫，需全程由手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和護士陪同。轉移前檢查氣管插管的深度、管道是否妥善固定，密切關注管道情況。用約束帶適當約束患者，備好搶救設備及急救用物，如發(fā)生脫管立即原地搶救。b.體位擺放和二次體位的變換。每次移動患者后，手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和巡回護士需共同核查管路是否安全、通暢、固定牢靠[2]。變換體位時操作輕柔且關注患者生命體征和導管情況。④體液飛濺應急預案：此術式創(chuàng)面大、預估滲血多且使用大量沖洗液沖洗傷口，為預防術中體液飛濺，需使用帶口袋的切口膜，將液體引流入袋中，同時密切關注手術情況，液體飛濺時迅速用紗布遮擋，帶血紗布需及時更換，手術醫(yī)生及時吸取滲出的血液和沖洗液。

2.2 手術準備 ①手術間準備：改造后的負壓感染手術間分為3區(qū)2通道,在原有負壓手術間外增設緩沖區(qū)，設置醫(yī)護人員穿脫防護服的區(qū)域。術前30 min打開負壓系統(tǒng)，當負壓值<-5 Pa 時方可實施手術[3]。門外懸掛COVID-19手術標識牌。清理與手術無關的儀器設備和物品,關閉緩沖區(qū)，非手術相關人員不得入內。②物品準備：全髖包，下腔靜脈濾器裝置，手術相關一次性用物，三級防護用品，輔助儀器包括高頻電刀箱、多普勒超聲機、加溫輸血器、兩套電動負壓吸引器、麻醉機等。③人員準備:根據(jù)與患者接觸情況實施各崗位分級防護[4-5]，選擇有豐富?？平涷灥尼t(yī)護人員參與手術。器械護士1名、巡回護士2名,1名巡回護士負責手術間內的巡回工作，另1名巡回護士負責手術間外臨時的物品供給和聯(lián)系。手術醫(yī)生8名，麻醉醫(yī)生2名。參與手術的麻醉醫(yī)生、手術醫(yī)生、器械護士需做好三級防護，進入手術間的巡回護士采用二級防護，手術間外的巡回護士采用一級防護。

2.3 患者轉運 患者術前禁飲食，做好腸道準備，由負壓感染手術間專用通道進入手術室，保證運送距離最短、時間最快。轉運床鋪蓋一次性床單，護送患者的醫(yī)務人員做好二級防護?；颊咿D運至手術床后，轉運床留至隔離區(qū)內，術后使用原轉運床送患者返回ICU。

2.4 術中管理 ①一次體位：患者取平臥位，麻醉后行適當約束。使用一次性敷料進行手術。②下肢濾器植入：該手術一般情況下在雜交手術間完成，數(shù)字血管造影系統(tǒng)固定于雜交手術間內，無法移動。考慮患者患有新冠肺炎，手術需在改造后的負壓手術間進行，故術中無法使用DSA定位。我院醫(yī)生成功完成多例經多普勒超聲機輔助下濾器植入術，臨床經驗豐富。術前與患者溝通后，雙方一致決定改用多普勒超聲機定位。術中應注意下腔靜脈濾器、導絲導管長度長，醫(yī)護人員術中傳遞過程中應雙手捏住其前端和末端，防止飛彈污染。使用完畢立即用濕紗布擦干血跡，環(huán)形放置于器械臺上。巡回護士嚴格執(zhí)行無菌操作并監(jiān)督、指導其他手術人員無菌操作，確保手術臺及手術區(qū)域不被污染。③二次體位：患者取側臥位。該體位利于解剖，可避免術中傷及大血管，提高手術效率。手術醫(yī)生和麻醉醫(yī)生在巡回護士引導下，進行左側臥位的體位擺放，重點關注氣管導管的狀態(tài)，避免脫管。④髖關節(jié)離斷：患者術中滲血多，沖洗量高達6000 ml，醫(yī)護人員需做好液體飛濺的防護。若術中有患者體液滴落地面或物體表面，先用一次性吸水材料蘸取清除，再用有效氯5000 mg/L的含氯消毒液擦拭。備兩個吸引器，一個抽吸液體，另一個吸取電刀產生的氣溶膠，減少氣霧擴散，調低電刀功率，盡量減少其使用。術中巡回護士應密切關注患者的生命體征及出血量，遵醫(yī)囑取血制品并提前核對其相關信息，備好輸血加溫裝置。

2.5 術后管理 ①殘肢處理：選用能裝下患者殘肢大小的黃色醫(yī)療垃圾袋和帶蓋塑料桶，桶內套雙層黃色垃圾袋，殘肢離斷后巡回護士將其放置于桶內，采用鵝頸結式封口并蓋好桶蓋。將注明新冠肺炎標識的標簽貼于桶外并寫明患者信息，如姓名、性別、年齡、住院號、肢體部位等，在離開手術間前對桶表面使用1000 mg/L的含氯消毒液均勻噴灑并交醫(yī)院相關人員終未處理。科室內需做好登記。②器械處理：術后擦干手術器械上的血跡，將器械浸泡于5000 mg/L含氯消毒液的桶內40 min。使用密閉器械盒轉運，器械盒外套雙層塑料袋，外貼“新冠”標識，交于供應室處理，注意避免消毒液長時間浸泡造成器械腐蝕[6]。③醫(yī)療廢物處理：術中盡量使用一次性物品，以便更好地執(zhí)行消毒防護措施[7-8]。醫(yī)療廢物丟棄于雙層黃色垃圾袋內，達到垃圾袋的3/4時，采用鵝頸結式封口并分層封扎，在離開手術間前使用1000 mg/L的含氯消毒液在包裝袋表面均勻噴灑或在其外面加套一層醫(yī)療廢物垃圾袋，外貼“新冠”標識。④手術間處理：有血液、體液的地面先用吸濕材料去除可見污物,再進行清潔與消毒[9]。器械臺、儀器設備、操作臺、患者轉運床等，使用2000 mg/L含氯消毒劑擦拭，有患者血液、體液等污染的地面、手術床等使用 5000 mg/L含氯消毒劑消毒。術后關閉層流，使用過氧化氫噴霧消毒器密閉消毒>2 h。根據(jù)使用情況決定是否更換負壓手術間高效過濾器和回風口過濾網。參與手術的人員按照規(guī)范程序脫防護服、洗手、消毒、沐浴并清潔腔道，術后行14 d 醫(yī)學隔離。

3 討論

新冠肺炎作為新發(fā)傳染病，重型患者診療手術方案在不斷更新與完善中。術前需做好充分準備，正確使用防護用具，認真落實消毒隔離制度，嚴格執(zhí)行手術室工作流程。目前對新冠肺炎患者的手術流程還處于探索階段，希望在未來工作中能不斷改進。