鄧朝陽(yáng)，王 崢，張佳韌，何希君，鄭家三*

(1.黑龍江八一農(nóng)墾大學(xué)動(dòng)物科技學(xué)院，大慶 163319；2.中國(guó)農(nóng)業(yè)科學(xué)院哈爾濱獸醫(yī)研究所 獸醫(yī)生物技術(shù)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，哈爾濱 150069)

腎上腺皮質(zhì)癌(adrenocortical carcinoma,ACC)是一種罕見(jiàn)且具有高度侵襲性的內(nèi)分泌惡性腫瘤，為腎上腺腫瘤的一種。腎上腺腫瘤的來(lái)源包括皮質(zhì)、髓質(zhì)以及其他器官的轉(zhuǎn)移，發(fā)生率約占貓腫瘤的0.03%。在貓腎上腺腫瘤中，來(lái)源于腎上腺皮質(zhì)的約占30%[1]。根據(jù)是否分泌過(guò)量腎上腺皮質(zhì)激素分為功能性與無(wú)功能性兩種。貓的功能性腎上腺腫瘤多與糖皮質(zhì)激素分泌過(guò)多有關(guān)[2]，臨床表現(xiàn)為腎上腺皮質(zhì)亢進(jìn)。脾轉(zhuǎn)移癌(metastatic carcinoma of the spleen，MCS)是指來(lái)源于上皮的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到脾，但是不包括造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，發(fā)生率低，臨床十分少見(jiàn)[3]，查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)尚未有貓腎上腺皮質(zhì)癌脾轉(zhuǎn)移的病例報(bào)告，特將1例貓腎上腺皮質(zhì)癌脾轉(zhuǎn)移的病理學(xué)分析報(bào)告如下，以期對(duì)臨床上該類疾病的診斷、治療提供參考。

1 臨床資料與檢查方法

中華田園貓，10歲，公貓,體重4.55 kg。主訴患貓腹部疼痛，頻繁嘔吐，食欲廢絕、機(jī)體虛弱、消瘦。問(wèn)診得知曾有慢性腎上腺功能損傷病史、低血鉀癥。對(duì)患貓進(jìn)行血液學(xué)、影像學(xué)檢查后對(duì)癥治療，各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定后手術(shù)摘除脾，固定于10%福爾馬林溶液中，石蠟包埋，HE染色，常規(guī)切片，獲得病理組織學(xué)切片，光鏡下觀察。對(duì)樣本組織經(jīng)過(guò)脫蠟、TBS浸洗、封閉、加一抗、二抗、DBA顯色、復(fù)染、封片等獲得免疫組化切片。免疫組化所用一抗分別為synaptophysin(abcam ab32127)、S-100(abcam ab34686)、GATA4(Affinity Biosciences AF5245)、pancytokeratin(abcam ab34686)、vimentin(Boster BM0135)。

2 結(jié) 果

2.1 血液學(xué)檢查

血常規(guī)檢查白細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、粒細(xì)胞數(shù)、粒細(xì)胞數(shù)百分比、紅細(xì)胞分布寬度數(shù)值上升，血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、淋巴細(xì)胞百分比數(shù)值下降，其他均在正常范圍內(nèi)。提示炎癥、貧血。血液生化顯示腎生化檢查中對(duì)稱性二甲基精氨酸數(shù)值升高，其他數(shù)值均在正常范圍內(nèi)，提示慢性腎病。血?dú)鈾z查血鉀、紅細(xì)胞壓積，剩余堿數(shù)值下降，其他均在正常范圍內(nèi)。提示低血鉀、貧血、代謝性酸中毒。

2.2 影像學(xué)檢查

超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝切面形態(tài)大小正常，包膜光整，邊緣銳利，肝實(shí)質(zhì)回聲均勻，肝內(nèi)未見(jiàn)明顯異?；芈?管道結(jié)構(gòu)清晰。膽囊切面形態(tài)大小正常，壁薄光滑，其內(nèi)未見(jiàn)異常。脾形態(tài)異常，包膜不完整，內(nèi)部可見(jiàn)多個(gè)大小不一的無(wú)回聲和低回聲的空洞結(jié)構(gòu)(圖1A、B)。膀胱壁連續(xù)，光滑，未見(jiàn)明顯異常。左、右腎皮髓質(zhì)交界異常明顯，髓質(zhì)邊緣回聲增強(qiáng)(圖1C、D)。

A、B圖脾內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)大小不一的“空洞狀”低回聲結(jié)構(gòu)(紅色箭頭)；C、D圖左右腎皮髓質(zhì)交界異常明顯，髓質(zhì)邊緣回聲增強(qiáng)(紅色剪頭)A,B.Multiple "cavity-like" hypoechoic structures of varying sizes are seen in the spleen (red arrows);C,D.Abnormal medullary boundary between the left and right kidneys with enhanced medullary margin echo (red clippers)圖1 B超檢查Fig.1 B ultrasound examination

2.3 病理學(xué)檢查

腫瘤細(xì)胞以含有血管的纖維組織分隔呈腺泡狀、巢狀和索狀、彌漫性密集性增殖，呈現(xiàn)兩種形態(tài)。一種腫瘤細(xì)胞具有豐富的脂質(zhì)樣空泡，細(xì)胞體積大，細(xì)胞核濃染(圖2A、B)，另一種腫瘤細(xì)胞邊界不清，細(xì)胞質(zhì)含量少，呈嗜酸性，細(xì)胞核呈圓形或類圓形，核仁清晰(圖2C、D)，有絲分裂象多見(jiàn)(圖2E)，且腫瘤細(xì)胞已發(fā)生血管侵襲(圖2F)。

A.腫瘤細(xì)胞具有豐富的脂質(zhì)樣空泡，細(xì)胞體積大，細(xì)胞核濃染(黑框)腫瘤細(xì)胞以含有血管的纖維組織分隔呈腺泡狀(黑色箭頭)；B.腫瘤細(xì)胞以含有血管的纖維組織分隔呈巢狀和索狀(黑色箭頭)，腫瘤細(xì)胞具有豐富的脂質(zhì)樣空泡，細(xì)胞體積大，細(xì)胞核濃染(黑框)；C.腫瘤細(xì)胞的邊界不清晰，細(xì)胞質(zhì)含量少，呈嗜酸性(黑色箭頭)；D.腫瘤細(xì)胞侵襲區(qū)域，邊界不清(黑框)；E.呈有絲分裂象(黑色箭頭)，根據(jù)腫瘤細(xì)胞的形態(tài)和生長(zhǎng)方式，判斷腫瘤為腎上腺來(lái)源(紅框)；F.腫瘤細(xì)胞發(fā)生血管侵襲(黑框)A.The tumor cells have abundant lipid like vacuoles,and the cells are large and the nuclei are heavily stained (black box)，the tumor cells are separated by fibrous tissue containing blood vessels and appear alveolar (black arrow);B.Contains blood vessels and nests fibrous tissue separating funicular (black arrow),tumor cells with rich lipid vacuoles,cell volume is big,hyperchromatic nuclei (black box);C.Tumor cells with poorly defined boundaries,low cytoplasm content,and eosinophilic (black arrow);D.Tumor cell invasion zone,the boundary is not clear (black box);E.Pathological split like (black arrow),according to the morphology and growth pattern of tumor cells,the tumor originated from adrenal gland (red box);F.Tumor cells with vascular invasion (black box)圖2 脾病理組織學(xué)觀察(200×)Fig.2 Histopathological observation of spleen(200×)

2.4 免疫組化檢查

免疫組化結(jié)果顯示，synaptophysin在腫瘤組織中呈陽(yáng)性表達(dá)，且陽(yáng)性區(qū)域廣泛(圖3A、B)。S-100少量細(xì)胞陽(yáng)性(圖3C)。GATA4在腫瘤組織中核染色呈陽(yáng)性表達(dá)(圖3D)。synaptophysin、S-100均為為神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物，結(jié)果表明，該腫瘤為神經(jīng)內(nèi)分泌來(lái)源。且synaptophysin、GATA4為ACC的HIC的標(biāo)記物。pancytokeratin(圖3E)、vimentin(圖3F)免疫組化結(jié)果為陰性。

A.Synaptophysin在腫瘤組織胞質(zhì)中呈陽(yáng)性表達(dá)，且陽(yáng)性區(qū)域廣泛,bar=200 μm；B.Synaptophysin在腫瘤組織胞質(zhì)中呈陽(yáng)性表達(dá)(黑色箭頭)，bar=100 μm；C.S-100在腫瘤細(xì)胞中表達(dá)為少量細(xì)胞陽(yáng)性反應(yīng)(黑色箭頭)，bar=100 μm；D.GATA4在腫瘤組織細(xì)胞核中表達(dá)為陽(yáng)性反應(yīng)(黑色箭頭)，bar=100 μm；E.Pancytokeratin在腫瘤組織中表達(dá)為陰性反應(yīng)，bar=200 μm；F.Vimentin在腫瘤組織中表達(dá)為陰性反應(yīng)，bar=200 μmA.Synaptophysin was positively expressed in the cytoplasm of tumor tissues,and the positive region was extensive bar=200 μm;B.Synaptophysin was positively expressed in the cytoplasm of tumor tissue (black arrow),bar=100 μm;C.S-100 was expressed as a small amount of cell positive reaction in tumor cells (black arrow),bar=100 μm;D.GATA4 was positively expressed in the nucleus of tumor tissues (black arrow),bar=100 μm;E.Pancytokeratin was negatively expressed in tumor tissues，bar=200 μm;F.Vimentin was negative in tumor tissue,bar=200 μm圖3 免疫組化結(jié)果Fig.3 Immunohistochemical results

3 討 論

腎上腺皮質(zhì)癌診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)診斷。病理學(xué)檢查不僅可以診斷腎上腺皮質(zhì)腫瘤，還可以鑒別其良、惡性，并評(píng)估其預(yù)后。Weiss評(píng)分[4]是目前用來(lái)診斷ACC的最常用的病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，包括核的異型性、核分裂指數(shù)≥5/50HP、核不典型分裂、透明細(xì)胞數(shù)≤細(xì)胞總數(shù)的25%、彌漫性分布、腫瘤壞死、靜脈血管侵犯、竇樣結(jié)構(gòu)浸潤(rùn)、包膜浸潤(rùn)情況等9項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)為1分，總分為9分，≥3分即診斷為ACC。

本病例腫瘤破壞包膜、侵入血管，可見(jiàn)核分裂像多，有廣泛而明顯的核異型、較大的核仁等特點(diǎn)，根據(jù)腫瘤細(xì)胞的形態(tài)和生長(zhǎng)方式[4]，初步判斷腫瘤為腎上腺來(lái)源。脾腫瘤病理組織鏡下可見(jiàn)多發(fā)局部至彌漫性結(jié)節(jié)樣生長(zhǎng)的腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，符合Wiess評(píng)分中的彌漫性分布、胞膜浸潤(rùn)。腫瘤細(xì)胞排列成索狀、團(tuán)簇樣，細(xì)胞間有細(xì)的纖維結(jié)締組織分隔。腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)圓形至多角形，邊界不清晰、細(xì)胞核圓形、細(xì)胞核仁明顯、核染色質(zhì)濃度、可見(jiàn)有絲分裂相，符合Wiess評(píng)分中的核不典型分裂。脾組織病理學(xué)檢查結(jié)果顯示腫瘤細(xì)胞已發(fā)生血管侵襲現(xiàn)象，符合Wiess評(píng)分中的靜脈血管侵犯，Wiess總評(píng)分為4分。本病例患貓出現(xiàn)低血鉀癥，此前Ash等[5]報(bào)道了13例貓?jiān)l(fā)性醛固酮增多癥，2例因全身性高血壓而失明，其余11例因低鉀血癥性多發(fā)性肌病而出現(xiàn)虛弱。所有病例均發(fā)現(xiàn)血漿醛固酮濃度升高和腎上腺皮質(zhì)腫瘤。腎上腺腺瘤7例(單側(cè)5例，雙側(cè)2例)，單側(cè)腎上腺癌6例。腎上腺切除后5年內(nèi)可緩解醛固酮增多癥[6]，但會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的低血鉀。醛固酮是腎上腺皮質(zhì)激素的一種，其作用在于促進(jìn)Na+在體內(nèi)貯留，同時(shí)排出K+。醛固酮在腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)[7]中起重要調(diào)節(jié)作用?；寄I上腺皮質(zhì)癌的貓會(huì)引發(fā)醛固酮增多癥，進(jìn)而出現(xiàn)低血鉀。

Vimentin是正常間葉組織細(xì)胞及其來(lái)源的腫瘤細(xì)胞的特異性標(biāo)志蛋白，在本病例腫瘤免疫組化結(jié)果為陰性，因此可以排除該腫瘤來(lái)源于間葉組織細(xì)胞。Pancytokeratin的陽(yáng)性表達(dá)見(jiàn)于上皮細(xì)胞、間皮細(xì)胞、癌、間皮瘤等，在本病例中pancytokeratin為陰性，進(jìn)而排除了腫瘤的上皮細(xì)胞來(lái)源。Synaptophysin、S-100均為特異性較高的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤標(biāo)記物[8]。本病例中synaptophysin、S-100均為陽(yáng)性表達(dá)證明該腫瘤為神經(jīng)內(nèi)分泌來(lái)源。Weissferdt等[9]研究表明，沒(méi)有單一的特異性標(biāo)記物可以準(zhǔn)確地將ACC與其他原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤區(qū)分開(kāi)來(lái)。Rosol和Meuten[10]研究表明SF1、SRC1、α-inhibin、calreticulin、GATA4、Melan-A和synaptophysin可作為ACC轉(zhuǎn)移的IHC標(biāo)記物。本病例中腫瘤組織免疫組化結(jié)果顯示synaptophysin、GATA4為陽(yáng)性，提示本病例可能為腎上腺皮質(zhì)來(lái)源腫瘤。大量的研究結(jié)果表明，synaptophysin不僅在嗜鉻細(xì)胞瘤中普遍表達(dá)，而且在83%的ACC中也普遍表達(dá)[11-13]，從而進(jìn)一步證實(shí)了本病例腫瘤的腎上腺皮質(zhì)來(lái)源。

結(jié)合病理組織學(xué)、免疫組化分析及病史和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，最終本病例確診為腎上腺皮質(zhì)癌的脾轉(zhuǎn)移。

可導(dǎo)致脾轉(zhuǎn)移癌變的原發(fā)灶多為實(shí)質(zhì)性的組織，如腎上腺皮質(zhì)癌、胃癌、乳腺癌、直腸癌，宮頸癌等[14]。本病例為腎上腺皮質(zhì)癌來(lái)源的脾轉(zhuǎn)移，為脾轉(zhuǎn)移性的惡性腫瘤。發(fā)生脾轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤非常少見(jiàn)，可能由于脾動(dòng)脈從腹主動(dòng)脈發(fā)出，兩者血流方向，血管方向間差距較大，癌病變不易隨血流進(jìn)入脾，且脾是存在大量免疫活性細(xì)胞及免疫活性物。脾內(nèi)無(wú)淋巴管并存在節(jié)律性收縮，使得腫瘤細(xì)胞難以停留。脾轉(zhuǎn)移癌的形成途徑有血液轉(zhuǎn)移、淋巴道轉(zhuǎn)移、腹腔種植性轉(zhuǎn)移、受鄰近器官癌變直接侵犯等4種。本例術(shù)中所見(jiàn)腫瘤與周圍組織界限清楚，無(wú)黏連；脾被膜光滑、完整，且無(wú)腹腔種植機(jī)會(huì)，因此考慮為血行轉(zhuǎn)移。

脾一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤性病變往往患病動(dòng)物已經(jīng)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的臨床癥狀，包括白細(xì)胞數(shù)量紊亂，貧血等。腎上腺皮質(zhì)癌最有效的治療方法為手術(shù)切除[15]，當(dāng)惡性腫瘤發(fā)生脾轉(zhuǎn)移已屬于晚期，一般已經(jīng)發(fā)生廣泛擴(kuò)散，預(yù)后不良，本病例術(shù)后回訪最終以死亡轉(zhuǎn)歸。

4 結(jié) 論

本文報(bào)道了1例貓腎上腺皮質(zhì)癌脾轉(zhuǎn)移病例，對(duì)其進(jìn)行病理組織學(xué)觀察、免疫組化分析，并回顧了相關(guān)文獻(xiàn)，以期對(duì)該類腫瘤的診斷和治療提供幫助。