趙月喬

（深圳市南山區(qū)婦幼保健院新生兒科，廣東 深圳 518000）

《2019 年歐洲RDS 管理指南》推薦延遲臍帶結(jié)扎至少60 s有助于胎盤-胎兒輸血（A1）[1]。大量文獻(xiàn)[2-3]證實(shí)，延遲臍帶結(jié)扎可增加新生兒循環(huán)血量，減少輸血次數(shù)，降低新生兒貧血發(fā)生率、壞死性小腸結(jié)腸炎及腦室內(nèi)出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但由于延遲臍帶結(jié)扎（delayed cord clamping，DCC）過(guò)程需至少45～60 s，為不耽誤復(fù)蘇搶救，目前，國(guó)內(nèi)外有較多研究[4-6]表明，擠壓臍帶（umbilical cord milking，UCM）可在較短時(shí)間如20 s內(nèi)完成并達(dá)到與延遲臍帶結(jié)扎類似的臨床效用，是一個(gè)安全、快速可替代延遲臍帶結(jié)扎的方法，特別是應(yīng)用于早產(chǎn)兒和剖宮產(chǎn)分娩的嬰兒中。臍帶擠壓常用方式之一是在斷臍前，于距離臍部20 cm處向臍部擠壓臍帶，每次2 s，擠壓2～5次；另外一個(gè)方法為斷臍后擠壓臍帶，即與臍部保持較遠(yuǎn)距離（30 cm左右），鉗夾臍帶后向新生兒方向擠壓臍帶，與前一種方式相比，該方式更簡(jiǎn)便。目前，關(guān)于擠壓臍帶的長(zhǎng)短、手法方式及速度等開展亞組比較的研究較少?；诖耍狙芯恐荚谔接憙煞N不同擠壓臍帶斷臍方式對(duì)新生兒的影響及與立即結(jié)扎臍帶的差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1—7月出生的144名新生兒作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為臍帶擠壓組1（n=52）、臍帶擠壓組2（n=47）與常規(guī)斷臍組（n=45）。臍帶擠壓組1男27名，女25名；平均胎齡（38.41±0.54）周；平均出生體質(zhì)量（3 447.24±65.14）g。臍帶擠壓組2男24例，女23例；平均胎齡（38.11±0.57）周；平均出生體質(zhì)量（3 427.24±58.44）g。常規(guī)斷臍組男24例，女21例；平均胎齡（38.38±0.48）周；平均出生體質(zhì)量（3 404.4±57.21）g。3組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有新生兒家屬均對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書；本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)；新生兒母親無(wú)前置胎盤史。排除標(biāo)準(zhǔn)：新生兒母親存在胎盤早剝病史；拒絕參與本研究者。

1.2 方法 臍帶擠壓組1 新生兒娩出后距臍帶根部30 cm處斷臍，后向新生兒方向以10 cm/s 速度擠壓臍帶。臍帶擠壓組2新生兒娩出后距離臍帶根部約20～30 cm處暫時(shí)鉗夾臍帶，向新生兒體內(nèi)由上至下以10 cm/s擠壓臍帶，放松鉗夾處使臍帶再次充血，再次向新生兒體內(nèi)擠壓共4次后結(jié)扎臍帶。常規(guī)臍帶結(jié)扎組新生兒生后立即于30 s內(nèi)結(jié)扎臍帶。

1.3 觀察指標(biāo) ①血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積：新生兒娩出后1 h內(nèi)常規(guī)抽取動(dòng)脈血檢測(cè)血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積。光療總時(shí)間：光療標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2014年《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(shí)》，根據(jù)不同胎齡、出生時(shí)間、高危因素等是否達(dá)到光療標(biāo)準(zhǔn)決定是否光療。對(duì)達(dá)到光療標(biāo)準(zhǔn)的新生兒進(jìn)行藍(lán)光治療，記錄住院期間的光療總時(shí)間。②pH 及HCO3-：新生兒娩出后1 h 內(nèi)抽取動(dòng)脈血檢測(cè)pH、HCO3-。③平均動(dòng)脈壓：監(jiān)測(cè)新生兒住院72 h內(nèi)血壓，每6小時(shí)記錄1次，計(jì)算每次血壓的平均動(dòng)脈壓，平均動(dòng)脈壓=舒張壓+0.45×（收縮壓-舒張壓），72 h總平均動(dòng)脈壓為各平均動(dòng)脈壓之和。

1.4 質(zhì)量控制 本研究所有新生兒均由工作2 年以上的助產(chǎn)士接生，在實(shí)施前對(duì)參與研究的助產(chǎn)人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)和考核，確保不同斷臍方法的流程及手法正確。資料收集采用統(tǒng)一的資料調(diào)查表，由筆者和患兒的責(zé)任護(hù)士合作完成，保證原始數(shù)據(jù)的真實(shí)度和準(zhǔn)確度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，多組比較采用F檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積比較 臍帶擠壓組1、臍帶擠壓組2 血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臍帶擠壓組1、臍帶擠壓組2 血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積均高于常規(guī)斷臍組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 3組血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積比較（）Table 1 Comparison of hemoglobin and hematocrit among the three groups()

表1 3組血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積比較（）Table 1 Comparison of hemoglobin and hematocrit among the three groups()

注：與常規(guī)組比較，aP＜0.05

組別臍帶擠壓組1臍帶擠壓組2常規(guī)斷臍組F值P值例數(shù)52 47 45紅細(xì)胞壓積（%）50.68±5.60a 49.76±3.16a 47.39±5.37 5.778＜0.05血紅蛋白（g/L）171.50±18.12a 169.32±9.95a 161.71±17.06 5.143＜0.05

2.2 3組pH、HCO3-比較 3組pH、HCO3-比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 3組pH、HCO3-比較（）Table 2 Comparison of pH and HCO3-among the three groups()

表2 3組pH、HCO3-比較（）Table 2 Comparison of pH and HCO3-among the three groups()

注：pH，酸堿度；HCO3-，碳酸氫根

HCO3-（mmol/L）20.06±2.14 19.64±2.20 19.81±2.11 0.484＞0.05組別臍帶擠壓組1臍帶擠壓組2常規(guī)斷臍組F值P值例數(shù)52 47 45 pH 7.32±0.46 7.34±0.61 7.32±0.60 2.099＞0.05

2.3 3 組光療總時(shí)間及平均動(dòng)脈血壓比較 臍帶擠壓組1、臍帶擠壓組2 平均動(dòng)脈壓均高于常規(guī)斷臍組，3 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3組光療總時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；臍帶擠壓組1、臍帶擠壓組2平均動(dòng)脈壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 3組光療總時(shí)間及平均動(dòng)脈壓比較（）Table 3 Comparison of total phototherapy time and mean arterial pres‐sure among the three groups()

表3 3組光療總時(shí)間及平均動(dòng)脈壓比較（）Table 3 Comparison of total phototherapy time and mean arterial pres‐sure among the three groups()

注：與常規(guī)組比較，aP＜0.05

組別臍帶擠壓組1臍帶擠壓組2常規(guī)斷臍組F值P值平均動(dòng)脈壓（mmHg）57.519±5.54a 58.785±4.73a 54.924±4.93 6.842＜0.05例數(shù)52 47 45光療總時(shí)間（h）14.90±20.05 14.66±14.52 14.18±16.56 0.022＞0.05

3 討論

大量文獻(xiàn)[7-10]指出，胎盤輸血具有增加新生兒循環(huán)血量，降低新生兒出生后輸血次數(shù)及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率（如腦室內(nèi)出血等）等優(yōu)勢(shì)，可明顯縮短住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。胎盤輸血過(guò)程分為延遲臍帶鉗夾與擠壓臍帶兩種，擠壓臍帶為在較短時(shí)間內(nèi)主動(dòng)補(bǔ)充新生兒血容量的過(guò)程，與延遲鉗夾臍帶不同。2019年5月，《美國(guó)產(chǎn)科與婦科學(xué)雜志》發(fā)表了一項(xiàng)比較延遲斷臍和臍帶擠壓對(duì)早產(chǎn)兒影響的非盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[11]，結(jié)果表明，與延遲斷臍組相比，臍帶擠壓組出生后輸血率、NEC發(fā)生率、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（如腦室內(nèi)）出血發(fā)生率均降低，兩組新生兒膽紅素峰值和光療時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)擠壓臍帶是延遲鉗夾臍帶的一種安全、有效的替代方法，尤其是有保溫需求，需快速進(jìn)行新生兒復(fù)蘇的早產(chǎn)兒，與高峰等[12]研究結(jié)果一致。但有文獻(xiàn)[7，9]指出，由于目前UCM研究數(shù)量較少，且對(duì)于擠壓臍帶的長(zhǎng)短、手法方式及速度等開展亞組分析的文獻(xiàn)數(shù)量更少，還需更多的研究證實(shí)其有效及安全性。

臍帶擠壓常用的方式是在斷臍前擠壓，但目前也存在斷臍后擠壓方法，后者簡(jiǎn)單易行、安全可靠，兩種方法差異為擠壓臍帶過(guò)程中所輸送的血量多少。Hosono 等[13]文獻(xiàn)中估算一段30 cm 的早產(chǎn)兒臍帶中含有8.9～29 mL/kg 的臍帶殘血。斷臍后擠壓臍帶，給予新生兒的輸血量為斷臍內(nèi)的殘血量。斷臍前擠壓臍帶，新生兒一部分補(bǔ)充血量和臍血管填充有關(guān)，同時(shí)，依賴于宮縮，通過(guò)重復(fù)擠壓臍帶輸送的血量是否會(huì)與這部分補(bǔ)充血量相加目前尚未明確。一項(xiàng)回顧性研究比較斷臍后擠壓臍帶和斷臍前擠壓臍帶對(duì)新生兒血紅蛋白影響，結(jié)果顯示，兩種方法無(wú)明顯差異[14]。

3.1 對(duì)新生兒血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積的影響 本研究結(jié)果顯示，臍帶擠壓組1、臍帶擠壓組2血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。新生兒臍帶長(zhǎng)度為30～100 cm，平均每10 cm臍帶中含5～8 mL/kg血量，因本研究采用的方法一為新生兒娩出后距臍帶根部30 cm處斷臍，方法二為距離臍帶根部20～30 cm處暫時(shí)鉗夾臍帶，兩段臍帶的長(zhǎng)度差異較小，區(qū)別主要為方法二需擠壓后放松鉗夾處使臍帶再次充血，但本研究中，兩種方法血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積差比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因?yàn)椋殠D壓時(shí)間較短，放松鉗夾使臍帶再次充血的血量較小，所以無(wú)明顯差異；斷臍前擠壓臍帶，臍血管填充的血量和因?qū)m縮通過(guò)重復(fù)擠壓臍帶輸送的血量可能并不能相加。本研究結(jié)果顯示，臍帶擠壓組1、臍帶擠壓組2血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積均高于常規(guī)斷臍組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。通過(guò)臍帶擠壓，新生兒可能至少增加的血量約為20 mL/kg，這部分增加的血量可使新生兒血紅蛋白的基礎(chǔ)值高于常規(guī)斷臍，與諸多國(guó)內(nèi)外研究[9，11，15-16]結(jié)果相符。證實(shí)UCM，無(wú)論是斷臍前還是斷臍后擠壓，均能有效提升新生兒期血紅蛋白、紅細(xì)胞比容水平。

3.2 對(duì)新生兒血壓的影響 新生兒出生后肺部開始?xì)怏w交換，肺泡張開，肺血管充盈，肺循環(huán)建立，肺循環(huán)阻力降低，如出生后給予立即斷臍，肺循環(huán)阻力下降慢，導(dǎo)致胎盤灌注至新生兒的血液減少，導(dǎo)致新生兒血容量和心輸出量減少，影響新生兒血壓及循環(huán)穩(wěn)定性，嚴(yán)重者可發(fā)生低血容量性休克[17]。新生兒低血壓可造成新生兒器官、組織灌注不足，進(jìn)而發(fā)生缺血、多器官損傷等，因此，早期預(yù)防低血壓具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，臍帶擠壓組1、臍帶擠壓組2 平均動(dòng)脈壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臍帶擠壓組1、臍帶擠壓組2 平均動(dòng)脈壓均高于常規(guī)斷臍組，3 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與Hosono S等[18]研究結(jié)果一致，證實(shí)擠壓臍帶可在較短時(shí)間內(nèi)使新生兒維持正常且穩(wěn)定的血壓，減少需干預(yù)的新生兒循環(huán)不穩(wěn)定性，降低新生兒低血壓發(fā)病率。目前無(wú)文獻(xiàn)資料報(bào)道擠壓臍帶導(dǎo)致新生兒血壓過(guò)高，因此，臍帶擠壓是一種相對(duì)安全的預(yù)防低血壓的方法。

3.3 對(duì)新生兒光療總時(shí)間的影響 UCM 可能導(dǎo)致新生兒高膽紅素血癥，增加光療人數(shù)，延長(zhǎng)光療時(shí)間，如Kumar B等[19]提出UCM組生后48 h血清膽紅素與ICC組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。本研究結(jié)果顯示，3組光療總時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前國(guó)外有文獻(xiàn)[6-9]也證實(shí)臍帶擠壓不會(huì)增加新生兒的血清膽紅素水平。國(guó)內(nèi)如董小玥等[20]進(jìn)行的關(guān)于臍帶擠壓的Meta分析中，UCM與ICC新生兒血清總膽紅素水平及光療時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 對(duì)新生兒血?dú)夥治鰌H及HCO3-的影響 血?dú)夥治鰬?yīng)用于評(píng)價(jià)新生兒呼吸、氧合及酸堿失衡，臨床上多以pH 及HCO3-判斷新生兒代謝性酸中毒的情況。本研究結(jié)果顯示，3組新生兒娩出后1 h內(nèi)pH及HCO3-比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因?yàn)?，pH 及HCO3-除受代謝因素的影響外，還受呼吸因素的影響，因此，兩組差異不明顯，與董小玥等[20]研究結(jié)果一致。若新生兒出生時(shí)出現(xiàn)窒息，機(jī)體缺血缺氧，酸性物質(zhì)生成增加，存在代謝性酸中毒的可能性較大，而擠壓臍帶在短時(shí)間內(nèi)提供較多血液，改善灌注，緩解代謝性酸中毒，且操作時(shí)間短，不影響復(fù)蘇搶救，因此，擠壓臍帶是新生兒尤其是早產(chǎn)兒出現(xiàn)窒息時(shí)首選的斷臍方法。

綜上所述，兩種不同臍帶擠壓方式均可提高新生兒出生后血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、平均動(dòng)脈壓水平，兩種不同臍帶擠壓方式新生兒血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積及平均動(dòng)脈壓無(wú)明顯差異，兩種不同擠壓臍帶斷臍方式與立即結(jié)扎臍帶新生兒光療總時(shí)間、pH 及HCO3無(wú)明顯差異，臍帶擠壓不增加光療總時(shí)間，對(duì)于新生兒是一項(xiàng)簡(jiǎn)單、安全且有效的方法。