韋釗嵐，韋朝喜，易偉林，謝能峰，韋寶琛，彭偉秋

（柳州市人民醫(yī)院運動醫(yī)學關(guān)節(jié)骨病科，廣西柳州 545000）

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶（anterior cruciate ligament,ACL）已是治療ACL斷裂的主要方法，也是運動醫(yī)學研究的熱點。然而，初次韌帶重建后的臨床隨訪效果不盡人意，仍存在3%～25%的失效率［1，2］，其中有將近50%的生物混雜因素，而腱骨愈合不良又占此因素的30%［3］。為改進手術(shù)效果，本研究將重建的移植物從斷裂的ACL殘束中穿出，形成“長袖套”包裹移植物，并聯(lián)合關(guān)節(jié)內(nèi)減張術(shù)重建ACL，現(xiàn)將手術(shù)技術(shù)與初步臨床結(jié)果報道如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準備

術(shù)前MRI檢查，明確診斷，并評估為ACL上體部斷裂。

1.2 麻醉與體位

采用腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，患肢屈膝懸吊床旁。

1.3 手術(shù)操作

移植物獲取及準備：建立膝髕下前內(nèi)、外入路。常規(guī)進行關(guān)節(jié)鏡檢查，確認ACL斷裂后，脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)下約2 cm處，做2 cm斜形切口，取股薄-半腱肌腱制備成5～6股的移植物，控制直徑在8～9 mm，長度在8～9.5 cm，預牽張備用。先根據(jù)情況，行半月板的部分切除或是縫合術(shù)。

關(guān)節(jié)鏡下評估斷裂韌帶情況：若為韌帶上體部斷裂，并且部分斷端與股骨外髁內(nèi)側(cè)壁、髁間窩頂部或后交叉韌帶附著，能維持韌帶殘端穩(wěn)定，則行“長袖套”保殘重建（圖1a）。使用平頭刨刀將撕裂韌帶斷端進行少許清理，僅將阻擋手術(shù)視野的韌帶毛絮纖維切除。

屈膝90°位，用刨刀做前、后交叉韌帶間、ACL與髁間窩外側(cè)壁間滑膜清理，從ACL殘束的腋下進入髁間窩后方觀察，以髁間窩外側(cè)壁后軟骨緣頂點做一水平線與韌帶殘端中點的交點為定位點參考（圖1b）［4，5］；“4”字位屈膝 120°，經(jīng) ACL 殘束腋下鉆取股骨骨道。若殘束附著在后交叉韌帶上，從ACL殘端腋下引出股骨骨道牽引線；若殘束附著在髁間窩外側(cè)壁，則從前、后交叉韌帶之間引出牽引線；術(shù)中盡可能保留殘留的韌帶殘束及其附著點，這樣能保持殘端“袖套”的完整及穩(wěn)定，避免保殘術(shù)后“獨眼”撞擊病變的發(fā)生。

定位于原ACL脛骨止點解剖中心點后方1mm，鉆取脛骨骨道時和出關(guān)節(jié)腔時，鉆頭反鉆，以鉆頭剛破皮質(zhì)骨面為準，使ACL殘端形成一個空心結(jié)構(gòu)；屈膝6°～70°，用鈍棒順脛骨骨道進入，盡量從韌帶殘端前緣稍偏后方擴孔，制備韌帶的“袖套”（圖1c）。用持線器將牽引線逆行經(jīng)“袖套”引出脛骨骨道。

關(guān)節(jié)內(nèi)減張以增強重建的韌帶，移植物中加入一根5#Ethibond編織線，穿過Endobutton對折形成兩股，作為關(guān)節(jié)減張線（圖1d），包埋在移植肌腱中一同通過骨道。

移植物置入及固定骨道建立滿意，測試無撞擊后，按脛骨-股骨骨道的順序植入肌腱，股骨端采用Endobutton固定，脛骨端采用可吸收擠壓螺釘固定；固定時，屈膝30°后抽屜位，將肌腱及減張縫線拉緊，擠壓螺釘固定，并將減張線及縫合肌腱線尾門型釘栓樁固定。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后采用可調(diào)角度膝關(guān)節(jié)支具固定，扶雙拐部分負重6～8周，術(shù)后3周可屈膝0°～90°，8周屈膝達120°。術(shù)后即開始行肌力練習，8～12周逐漸增加平衡球、軟梯、臺階跳躍等訓練。術(shù)后6個月患者逐漸恢復體育鍛煉活動，術(shù)后9個月開始逐漸參加競技體育活動。

2 臨床資料

2.1 一般資料

2014年10 月—2018年11月，對95例MRI診斷ACL上體部斷裂的患者行關(guān)節(jié)鏡下ACL“長袖套”保殘重建聯(lián)合關(guān)節(jié)內(nèi)減張術(shù)治療。男性53例，女性42例，年齡（35.54±8.85）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI） 為 （23.48±3.92） kg/m2，受傷至手術(shù)時間（8.9±6.7）個月。單純ACL斷裂62例，合并內(nèi)側(cè)或外側(cè)半月板損傷33例，所有病例均排除合并需要手術(shù)干預的Ⅲ度側(cè)副韌帶損傷或后交叉韌帶損傷。

采用前抽屜試驗（anterior drawer test,ADT）、Lachman試驗和單腿跳試驗，以及國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會（International Knee Document Committee,IKDC）評分和Lysholm評分評價臨床狀態(tài)。取內(nèi)固定同時行二次關(guān)節(jié)鏡檢查，評估韌帶生長情況。此外，行影像學檢查。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

2.2 初步結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，無神經(jīng)、血管損傷等嚴重并發(fā)癥，所有患者均得到了2年以上的隨訪。末次隨訪，所有患者的前抽屜試驗、Lachman試驗及軸移試驗均為陰性，膝關(guān)節(jié)單腿前向跳躍為對側(cè)健肢的90.51%。IKDC評分由術(shù)前（49.19±7.19）分顯著增加至末次隨訪時（89.65±3.34）分（P＜0.001）；Lyshlom評分由術(shù)前（89.65±3.34）分顯著增加至末次隨訪時（90.33±4.03）分（P＜0.001）。

二次關(guān)節(jié)鏡中發(fā)現(xiàn)，韌帶滑膜包繞良好，大部分減張線斷裂或松弛，但是重建ACL的張力良好（圖1e）。MRI檢查提示韌帶連續(xù)性好，張力適度（圖1f）。

3 討論

眾多的動物研究發(fā)現(xiàn)［6～8］，保留脛骨殘端重建ACL手術(shù)能促進移植物血運重建、本體感覺恢復；但目前臨床實踐中一直未能得到有效證實。最近，Kim等［9］在術(shù)后1年的二次鏡檢中發(fā)現(xiàn)，ACL保殘組中滑膜保留良好的殘端對保持移植物完整、促進愈合有積極的作用；但滑膜保留差的殘端與不保留殘端的手術(shù)效果無異。Lee等［10～12］研究發(fā)現(xiàn)保留殘端＞20%的患者膝關(guān)節(jié)功能和本體感覺明顯優(yōu)于保留殘端＜20%的患者；殘束的保留使患者術(shù)后能有更好的關(guān)節(jié)前后、旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性及膝關(guān)節(jié)功能［13，14］。因此，有效保留原有韌帶殘端的長度及滑膜，對加速韌帶移植物再血管化的進程十分重要［15］。作者在臨床上發(fā)現(xiàn)，ACL斷裂的很多病例為韌帶上止點或上1/3部斷裂，其斷端還殘留部分韌帶纖維、瘢痕組織與髁間窩外側(cè)壁或后交叉韌帶相連接，這為重建韌帶的“長袖套”制備提供了條件；“長袖套”能保留原有韌帶殘束外層的滑膜組織，并將重建的移植物完全包裹于韌帶殘束鞘內(nèi)，有利于本體感覺功能恢復及韌帶血供的建立；同時移植物能有效的封閉脛骨骨道近端，減少骨道關(guān)節(jié)液滲入現(xiàn)象，從而避免骨道擴大，促進骨腱的愈合。

圖1 患者，女，32歲，左膝ACL上止點斷裂 1a:術(shù)中探查見ACL斷裂，部分殘束與髁間窩外側(cè)壁附著 1b:從殘束的腋下進入髁間窩后方觀察，以髁間窩外側(cè)壁后軟骨緣頂點（紅色箭頭標識）做一水平線與韌帶殘端中點的交點為定位點參考 1c:用鈍棒及刨刀制備韌帶的“長袖套”，盡量從韌帶殘端前緣稍偏后方經(jīng)骨道擴孔 1d:將5號Ethibond編織線作為減張線，對折掛在袢上，包埋在移植物中一同牽引進入骨道；移植物牽引進入關(guān)節(jié)后，關(guān)節(jié)腔部分完全被韌帶殘束的“袖套”包繞；由于殘束上端附著點的保留，能較好的維持“長袖套”的張力及穩(wěn)定 1e:術(shù)后2年二次關(guān)節(jié)鏡檢見：殘束袖套包裹在移植物外，移植物及“袖套”組織均愈合良好 1f:術(shù)后1年MRI示韌帶信號好，張力恢復

其次，關(guān)節(jié)內(nèi)減張能在ACL重建初期，有效的分擔移植物的張力負荷，減小重建韌帶在重塑過程中的張力，提供腱骨愈合所需要的穩(wěn)定接觸時間和最小的外力影響［16，17］；中期隨著膝關(guān)節(jié)康復鍛煉，屈膝角度逐漸增大，超出減張縫線的等長活動范圍，縫線逐漸出現(xiàn)疲勞斷裂，重建的移植物恢復正常應(yīng)力刺激，使得韌帶血管化及重塑正常進行［18］；這樣既可以滿足韌帶止點早期制動、促進腱骨愈合，又可以使中期關(guān)節(jié)腔移植物有足夠負荷、應(yīng)力刺激促進“韌帶化”的需求。

綜上所述，ACL“長袖套”保殘重建聯(lián)合關(guān)節(jié)內(nèi)減張技術(shù)，因術(shù)中保留殘束與周圍組織的附著點，維持“長袖套”的張力，既能為重建移植物提供保護和血供，也不會因為殘端的游離造成術(shù)后髁間窩撞擊；聯(lián)合關(guān)節(jié)腔“臨時”內(nèi)減張術(shù)，能顯著促進韌帶生長和改善膝關(guān)節(jié)功能。但目前臨床病例有限，尚需進一步大樣本的長期隨訪研究。