王亞欣，桑文鳳，賈冠華，秦娜娜，孫靜靜，王丹，郭鑫田

全球每年因心血管疾病死亡人數(shù)約占總死亡人數(shù)的31%[1]，是嚴重威脅人類健康和生命安全的公共衛(wèi)生問題。其中急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，AMI)最為嚴重，其發(fā)病率及病死率呈逐年快速攀升趨勢。運動康復作為心臟康復的核心內(nèi)容，是急性心肌梗死二級預防重要的組成部分，已被證實有助于穩(wěn)定、減緩甚至逆轉(zhuǎn)潛在動脈粥樣硬化的進程[2]，可將病死率降低37%[3]。然而急性心肌梗死具有起病急驟、病情兇險、致死率高等特點，患者擔心身體活動或運動鍛煉對心臟功能或身體其他部位造成傷害，增加心血管不良事件發(fā)生率和再住院風險，因此會減少甚至拒絕身體活動或運動鍛煉?？謩影Y是阻礙患者進行身體活動和參加心臟康復的重要影響因素[4]，患者從心理、生理上回避日常體力活動或運動訓練，嚴重者可導致身體機能退化，甚至處于失能或廢用狀態(tài)，最終影響患者的生存質(zhì)量[5]。因此，幫助急性心肌梗死患者降低恐動水平至關重要。目前，我國關于急性心肌梗死患者恐動癥影響因素的研究較少且多集中于量性研究，本研究采用質(zhì)性研究方法深入挖掘首發(fā)急性心肌梗死患者高水平恐動癥的形成原因，為制訂降低急性心肌梗死患者恐動水平的干預策略提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用目的抽樣法，選取2021年7～9月在新鄉(xiāng)市某三級甲等綜合性醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的穩(wěn)定期首發(fā)急性心肌梗死患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲，符合中華心血管學會急性心肌梗死診斷標準且首次發(fā)作；②入院后行擴血管藥物治療、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療或冠狀動脈搭橋術后至少48～72 h，病情穩(wěn)定且心功能Killip分級≤Ⅲ級；③中文版心臟病患者運動恐懼量表[6](The Tampa Scale for Kinesiophobia Heart，TSK-SV Heart)評分>37分；④能理解本次訪談內(nèi)容并知情同意。排除標準：①有聽力、語言或認知障礙無法配合訪談；②并存惡性腫瘤，肝、腎功能衰竭或其他嚴重不能配合的軀體疾病。樣本量以信息飽和為準，研究共納入14例首發(fā)急性心肌梗死高水平恐動癥患者。男9例，女5例；年齡34～70(52.64±9.64)歲。小學文化程度3例，初中6例，高中3例，大專及本科2例；務農(nóng)6例，在職3例，退休5例；均已婚；家庭人均月收入0～元4例，1 000～元7例，3 000～元2例，≥5 000元1例；農(nóng)村合作醫(yī)療保險6例，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保2例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保4例，自費2例。心功能Killip分級：Ⅰ級2例，Ⅱ級5例，Ⅲ級7例。藥物治療2例，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療11例，冠狀動脈搭橋術1例。

1.2方法

1.2.1資料收集方法 采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學方法，通過半結(jié)構(gòu)式一對一訪談和觀察法收集資料。通過文獻回顧和小組討論擬定訪談提綱，正式訪談前，選取2例患者進行預訪談，結(jié)合預訪談結(jié)果對訪談提綱進行調(diào)整，最終訪談提綱：①您對急性心肌梗死后運動康復相關知識了解嗎？有哪些了解？②您如何看待急性心肌梗死后運動康復？③發(fā)生急性心肌梗死時您正在做什么事呢？④您對急性心肌梗死后進行運動康復有什么擔憂嗎？您最擔心的是什么？⑤您認為這些擔憂對您產(chǎn)生了什么影響？訪談開始前向患者介紹研究目的和方法，征得同意后簽署知情同意書。與患者約定正式訪談時間，訪談地點選擇在安靜、無人打擾的科室會議室，訪談開始后錄音并記錄，每次訪談30～40 min。訪談過程中可根據(jù)受訪者實際回答情況靈活調(diào)整訪談提綱順序及方式，可適當使用反問、追問、重復和總結(jié)等訪談技巧，盡量避免對受訪者進行誘導或暗示，以獲得其最真實的感受，并仔細觀察、記錄受訪者的面部表情、肢體動作和情緒變化，當訪談資料無新內(nèi)容出現(xiàn)時結(jié)束訪談。患者依次編碼為P1～P14。

1.2.2資料分析方法 訪談結(jié)束24 h內(nèi)將錄音與筆錄資料轉(zhuǎn)錄為文檔后反饋給受訪者，提高訪談資料的準確性和真實性。并將訪談資料備份，以防丟失。采用Colaizzi七步分析法[7]分析訪談資料。

2 結(jié)果

2.1個體內(nèi)部因素

2.1.1運動康復認知不足 9例患者表達了對心肌梗死后運動康復相關知識的認知不足，其中7例表示從未了解過此類知識，缺乏對運動訓練重要性的理解；2例患者表示不知曉運動訓練的類型與強度，表現(xiàn)出對運動的回避。P2：“我從來沒聽說過得了心梗還能做運動的，那不越運動越嚴重嗎？”P4：“我聽兒子說過做運動對心臟有好處，但我不知道我現(xiàn)在這種情況能不能運動訓練，我也不知道怎么運動啊，萬一動的不對，又犯病了可怎么辦？”P6：“我就是個家庭主婦，就在家里做做飯、洗洗衣服、打掃打掃衛(wèi)生，做點家務活就行了，沒必要做運動吧?！盤11：“我只知道要做有氧運動，但每周做幾次，每次要做多久，我還真不知道。”

2.1.2回避應激事件 急性心肌梗死起病急驟，患者發(fā)病時疼痛難忍，臨床上常用“瀕死感”形容其疼痛程度，患者回避與應激事件有關的想法、感受，對體力活動或運動產(chǎn)生抵觸和恐懼心理。P1：“我當時正在地里拔草，突然心口疼，特別難受，感覺喘不上氣，不想再經(jīng)歷第二遍，有時候回想起來都很害怕，以后干活都不敢了，更別說做運動了?！盤3：“我當時正在公園跑步呢，可能也是好久沒運動了，突然一運動心臟受不了，就心梗了，我以后也不敢跑步了?！盤9：“我原來上樓梯上到三樓歇1～2 min就沒事，這次還沒到三樓，就突然胸前發(fā)緊，背也痛，連深呼吸都不敢，以后上樓梯得小心，可不敢做什么運動。”

2.1.3消極情緒 入院后僅行藥物治療的急性心肌梗死患者因沒有接受疏通梗死血管的介入治療，對自身身體狀況和繼發(fā)性心血管不良事件感到擔憂；初次行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后的患者將支架或球囊視為身體異物，擔心因活動不當而導致支架或球囊“脫落”，患者產(chǎn)生焦慮等消極情緒，恐懼運動甚至日?；顒?。P4：“我總感覺血管沒有完全通暢，有時候還是會感到?jīng)]有力氣，得了這個病對以后的生活有很大影響?！盤7：“當時放完支架后，醫(yī)生告訴我48 h內(nèi)不可以下床活動，我在床上躺著都不敢翻身，總害怕支架會掉。”P12：“原來在地里干活，從來沒犯過什么毛病，這次咋就心梗了，放了支架吧，老感覺胸口這里悶得慌，不舒服，也不敢亂走動(嘆氣)?！?/p>

2.1.4對自身身體狀態(tài)的過度警覺 患者在經(jīng)歷心肌梗死后，對身體狀態(tài)極為敏感，視疼痛、疲勞為潛在危險性信號，產(chǎn)生負面判斷，引發(fā)恐動癥。P1：“我吃完飯在外頭走廊走路，走著走著突然背疼，我就趕緊停下來，不敢動?！盤2：“今天上午這里突然疼了一下，跟針扎一樣(捂住心臟處、做痛苦表情)，我一動都不敢動，我老伴把大夫叫過來，做了心電圖，幸虧沒啥事，你不知道當時嚇得我，以為又要心梗了?！盤8：“自從得了這個病，我就感覺身體跟原來不一樣了，老是沒勁兒，有時候從床上坐起來，起快了心就跳得快，我現(xiàn)在沒啥事就在床上躺著，都是我女兒照顧我?！?/p>

2.1.5運動自我效能低下 運動自我效能低下是患者產(chǎn)生恐動心理的一個重要因素，患者對克服參加運動康復的障礙缺乏信心，消極應對，回避甚至拒絕運動。P8：“我本來就不愛動，平時出門不管多遠我都騎電動車，真不愛動，沒辦法?！盤9：“我知道做運動對身體好，可我現(xiàn)在年紀大了，走路多了就累得不行，再讓我做運動，我可不敢啊。”P13：“這以后天也冷了，穿衣服也多，伸個胳膊都不方便，還做什么運動啊?！?/p>

2.2外部因素

2.2.1家庭支持缺乏 家庭支持是急性心肌梗死后運動康復持續(xù)、系統(tǒng)開展的保障，家庭支持的缺乏給患者帶來心理壓力，患者更多關注家庭照顧需求，繼而回避運動行為。P2：“我回家還得照顧小孫女，她爸媽上班都忙，要是做運動又住院了，這可咋整？”P7：“我不敢亂動啊，我這一把年紀了，腿腳也不利索，我不想給孩子添負擔，他們都有自己的家庭要照顧，也很忙，我就不添亂了?！?/p>

2.2.2醫(yī)療信息或指導不準確 患者表示不一致、不充分的醫(yī)療信息增加了他們的疾病不確定感，患者對體力活動或運動鍛煉產(chǎn)生恐懼。P1：“護士只告訴我回家不能種地了，其他什么都沒說，我也不知道還有什么事是我不能做的，以后要更小心了。”P3：“醫(yī)生告訴我以后不能做劇烈運動，可什么程度的運動才算不劇烈呢？”P4：“醫(yī)生說以后不能再勞累了，可我兒子在網(wǎng)上查了說還可以做高強度間歇訓練，我也不懂，你說我該聽誰的呢？”

2.2.3醫(yī)療經(jīng)濟負擔 我國急性心肌梗死患者人均住院費用呈逐年上升趨勢[8]，接受冠狀動脈介入治療的患者使用耗材費用高昂，患者承受著巨大的經(jīng)濟壓力?；颊邠囊蜻\動不當導致更嚴重的心臟問題，增加家庭經(jīng)濟負擔。P5：“我家里就幾畝地，這次放支架花了好多錢，新農(nóng)合只報銷30%，我不敢做運動，若再犯病會加重家里經(jīng)濟負擔。”P9：“我老伴一年前做手術花了十七八萬，我這以后也得一直吃藥，我還是老老實實的吧?！盤12：“我母親得了癌癥，化療要花很多錢，我這次還放了3個支架，花了好幾萬，萬一運動不好，對我的家庭來說，就是雪上加霜?！?/p>

3 討論

3.1提供專業(yè)醫(yī)療支持，提升患者運動認知水平 本研究結(jié)果顯示，專業(yè)醫(yī)療知識缺乏、患者運動康復認知不足是首發(fā)急性心肌梗死患者高水平恐動癥的主要原因。醫(yī)護人員的專業(yè)運動指導可以提高急性心肌梗死患者堅持長期運動的依從性。本研究患者表示醫(yī)護人員提供的不準確、不全面的活動指導加劇了他們的恐動程度，患者擔心活動會導致癥狀加重，產(chǎn)生更多的心臟問題，因此回避體力活動或功能鍛煉，這與Keessen等[9]的研究結(jié)果一致。因此，應加強對醫(yī)護人員運動康復知識培訓，為患者提供更加全面、專業(yè)、規(guī)范的活動指導。同時，在臨床實踐中，醫(yī)護人員應加強對運動康復知識的傳播，可通過開展運動健康知識講座、發(fā)放運動康復宣傳手冊、病友運動案例分享等方式糾正患者對運動康復的錯誤認知，提高患者運動知識素養(yǎng)，降低患者對運動的恐懼水平，調(diào)動患者參加運動康復的積極性。

3.2完善社會支持系統(tǒng)，有效轉(zhuǎn)變運動態(tài)度 本研究顯示，家庭支持缺乏和醫(yī)療經(jīng)濟壓力加劇了患者對運動的恐懼感，患者擔憂疾病復發(fā)加重家庭照顧負擔和經(jīng)濟負擔，與宋瑩瑩等[10]的研究結(jié)果一致。社會支持系統(tǒng)是運動鍛煉的重要促進因素，社會支持可以明顯提高患者的鍛煉行為執(zhí)行意向[11]。家人的督促和參與不僅可以增加患者運動的信心，也可以讓家人深刻感受到自己在患者運動康復中的重要作用。醫(yī)護人員可采用同伴支持干預，鼓勵患者家屬從思想上、行動上給予患者較多的心理支持和陪伴，分擔患者的家庭責任，減輕患者家庭照顧負擔，督促其參加運動康復，提高其運動耐力。同時，來自家庭的經(jīng)濟壓力、農(nóng)村醫(yī)療保險報銷比例和昂貴的治療費用增加了患者的恐動程度。因此，建議完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度，提高農(nóng)村居民的醫(yī)療保障水平和補償力度。醫(yī)護人員也應加強對患者的心理疏導，減輕其心理負擔，幫助患者建立正確的運動康復觀，提高患者的運動訓練意向和希望水平，激發(fā)其健康促進行為，提高患者運動康復參與度。

3.3消除消極情緒，緩解患者急性應激狀態(tài) 結(jié)果顯示，焦慮等消極情緒、對應激事件的回避及對身體信號的過度警覺是導致患者恐動程度較高的重要原因，降低了患者的運動康復信念。B?ck等[12]研究證實，焦慮是恐懼的主要情感成分，在恐懼和回避行為間起中介作用。同時，本研究部分患者發(fā)病時正處于身體活動或運動中，患者疼痛難忍，痛苦的經(jīng)歷和回憶讓患者對運動產(chǎn)生恐懼心理。部分患者在心率加快和呼吸急促時對身體活動和運動產(chǎn)生猶豫心理，擔心這些身體信號是心臟功能處于危險狀態(tài)的跡象。張玉瑩等[13]發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)歷過創(chuàng)傷性事件后，急性心肌梗死患者警覺性增高，對應激事件采取回避等消極應對方式，短時間內(nèi)無法緩解恐懼緊張情緒。提示醫(yī)護人員應早期識別患者焦慮等消極情緒及急性應激反應，可采取正念療法、靜默療法、宣泄療法等心理干預療法，減輕患者的焦慮情緒，緩解患者的高度警覺狀態(tài)，幫助患者克服心理障礙。此外，醫(yī)護人員為患者講解疾病治療方式相關知識，減輕患者對日?；顒踊蜻\動的顧慮，保證患者日常體力活動的正常進行，并鼓勵其積極參與早期運動康復。

3.4 堅定運動信念，提高運動自我效能 運動自我效能是指個體對自己能否進行和維持運動行為的主觀意識判斷，是鍛煉行為的重要預測因素[14]。本研究表明運動自我效能低的患者恐動程度高。自我效能在恐懼與躲避行為關系中起中介作用[15]，運動自我效能越低的患者對疾病康復的信念越弱，越無法積極克服運動訓練過程中的阻礙，越容易對運動訓練產(chǎn)生躲避行為。為降低患者恐動水平，改善患者的運動行為，醫(yī)護人員應積極與患者溝通，給予患者心理支持，也可以鼓勵病友間進行運動經(jīng)驗分享，幫助患者樹立運動信心、克服恐懼心理，促進患者運動行為執(zhí)行意向的形成，可先從難度系數(shù)較小的體力活動或運動開始，幫助患者逐漸養(yǎng)成運動習慣。

4 小結(jié)

本研究采用質(zhì)性訪談的方法從首發(fā)急性心肌梗死患者角度探究其高水平恐動癥的形成原因，包括個體內(nèi)部因素及外部因素兩個方面。在臨床實踐中，需對首發(fā)急性心肌梗死患者的恐動水平進行早期評估，采取科學有效的干預措施，降低患者恐動水平，提高患者運動康復參與度。本研究的訪談對象源自一所醫(yī)院，樣本缺乏較好的代表性，且本研究為單個定性研究，尚不能對形成急性心肌梗死患者高水平恐動癥的根本原因下結(jié)論，未來可開展多中心、大樣本、混合式研究，以全面了解急性心肌梗死患者高水平恐動癥的形成原因。