郭 丹

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚州 225001)

半月板是膝關(guān)節(jié)的重要解剖結(jié)構(gòu)，其形態(tài)和位置發(fā)生異常改變可影響膝關(guān)節(jié)功能。膝關(guān)節(jié)冠狀位MRI上內(nèi)側(cè)半月板向外側(cè)移位超出脛骨平臺邊緣即內(nèi)側(cè)半月板外突，這種改變可影響內(nèi)側(cè)半月板的生理功能，引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，繼而造成關(guān)節(jié)軟骨損傷[1-5]。內(nèi)側(cè)半月板外突的治療方法較多，治療不當(dāng)可加速關(guān)節(jié)軟骨退變。目前內(nèi)側(cè)半月板外突的最佳治療方法尚存在爭議，其中內(nèi)側(cè)半月板中心化治療是研究熱點之一。本文就內(nèi)側(cè)半月板外突的研究進(jìn)展綜述如下。

1 內(nèi)側(cè)半月板外突概述

半月板主要由含有彈性蛋白、蛋白聚糖及Ⅰ型膠原纖維的纖維軟骨組成，半月板內(nèi)部的膠原纖維呈環(huán)狀和放射狀排列，內(nèi)側(cè)半月板較外側(cè)半月板大，且外觀呈“C”形、前部狹窄而后部略寬[6-7]。內(nèi)側(cè)半月板的下表面相對平滑，與脛骨平臺相接；上表面稍微凹陷，與股骨髁相吻合[8-9]。半月板具有填充膝關(guān)節(jié)、減小關(guān)節(jié)軟骨應(yīng)力、吸收震蕩等作用，是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)[10-11]。半月板可隨著膝關(guān)節(jié)活動而輕微移動(移動距離一般<3 mm)，以保持半月板與股骨髁之間、半月板與脛骨平臺之間良好貼合，從而起到保護(hù)膝關(guān)節(jié)軟骨的作用[12]。MRI是內(nèi)側(cè)半月板外突的首選影像學(xué)檢查方法，膝關(guān)節(jié)冠狀位MRI上內(nèi)側(cè)半月板外緣超出脛骨平臺外緣的距離≥3 mm即可診斷為內(nèi)側(cè)半月板外突[13-14]。

2 內(nèi)側(cè)半月板外突的病因

2.1 內(nèi)側(cè)半月板自身結(jié)構(gòu)異常半月板內(nèi)部的環(huán)形膠原纖維排列方式發(fā)生異常改變，可導(dǎo)致半月板的環(huán)形張力下降[9-10,15]。半月板血管區(qū)邊緣撕裂后，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液，造成半月板相對性向外移位[9]。半月板呈放射狀撕裂后，在負(fù)重狀態(tài)下內(nèi)側(cè)半月板的環(huán)形張力完全消失，內(nèi)側(cè)半月板向外突出的程度增加[5,8,10]。此外，內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂也可造成內(nèi)側(cè)半月板外突[1,8,11,16-19]。各種原因引起的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，可使負(fù)重狀態(tài)下內(nèi)側(cè)半月板的應(yīng)力明顯增加，容易引起內(nèi)側(cè)半月板損傷，從而使內(nèi)側(cè)半月板外突的風(fēng)險增高[20-21]。

2.2 內(nèi)側(cè)半月板相鄰組織損傷內(nèi)側(cè)半月板與關(guān)節(jié)囊和前后交叉韌帶相連，若關(guān)節(jié)囊和前后交叉韌帶受損，內(nèi)側(cè)半月板可因失去限制而移位，從而造成內(nèi)側(cè)半月板外突[7,9]。膝關(guān)節(jié)處于屈曲位時，半月板向后移動，由于關(guān)節(jié)囊在內(nèi)側(cè)半月板的附著較為牢固，內(nèi)側(cè)半月板的活動度較小，容易受到損傷[3,22]。膝橫韌帶是連接內(nèi)外側(cè)半月板的重要結(jié)構(gòu)，可以限制半月板移位[23-24]。半月板后根部是半月板前角和后角在脛骨平臺的附著部分，具有維持半月板的正常解剖結(jié)構(gòu)和位置等作用[25]。Krych等[26-28]研究發(fā)現(xiàn)，半月板后根部撕裂可減弱半月板的環(huán)形張力，在負(fù)重狀態(tài)下半月板會向前或外側(cè)移位，認(rèn)為內(nèi)側(cè)半月板外突與內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂高度相關(guān)。

2.3 其 他內(nèi)側(cè)半月板外突還與年齡、性別及高體質(zhì)量指數(shù)有關(guān)。Ding等[29-30]研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長，內(nèi)側(cè)半月板外突的發(fā)生率及移位程度均明顯增加。50歲以上人群更容易發(fā)生內(nèi)側(cè)半月板外突，而且隨著年齡增長，內(nèi)側(cè)半月板的外突程度也不斷增加[31-32]。Bloecker等[33-34]研究發(fā)現(xiàn)，女性更容易發(fā)生內(nèi)側(cè)半月板外突。而內(nèi)側(cè)半月板外突也是中年女性發(fā)生膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)的危險因素[35-36]。高體質(zhì)量指數(shù)可使內(nèi)側(cè)半月板應(yīng)力增加，容易發(fā)生內(nèi)側(cè)半月板損傷，且會加速軟骨退變，導(dǎo)致下肢力線改變，從而引起內(nèi)側(cè)半月板外突[5,31-32,36]。將體質(zhì)量指數(shù)維持在合適范圍內(nèi)，有助于預(yù)防或改善內(nèi)側(cè)半月板外突[34-35,37]。

3 內(nèi)側(cè)半月板外突的繼發(fā)病理改變

3.1 KOA半月板的功能或解剖結(jié)構(gòu)異常可導(dǎo)致KOA的發(fā)生[4,7,38]。內(nèi)側(cè)半月板外突可破壞膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，使股骨髁與脛骨平臺發(fā)生撞擊，引起軟骨和軟骨下骨損傷，從而引起KOA[39-40]。軟骨下骨的應(yīng)力分布不均可使軟骨下骨出現(xiàn)微骨折，微骨折可引起骨重塑，而骨重塑可導(dǎo)致軟骨下骨硬化，軟骨下骨硬化后軟骨下骨的緩沖應(yīng)力能力和吸收震蕩能力減退，會進(jìn)一步增加關(guān)節(jié)軟骨的應(yīng)力，最終加重關(guān)節(jié)軟骨的損傷程度[41-43]。內(nèi)側(cè)半月板外突可影響膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的應(yīng)力分布，使關(guān)節(jié)軟骨的應(yīng)力增加，可加速膝關(guān)節(jié)退變，引起KOA[44]。

3.2 膝內(nèi)翻膝內(nèi)翻可增加內(nèi)側(cè)半月板外突的風(fēng)險，并且會影響半月板手術(shù)的手術(shù)效果[45]。膝內(nèi)翻可造成下肢力線異常，使膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)應(yīng)力分布不均，從而增加內(nèi)側(cè)半月板外突的風(fēng)險[24]。內(nèi)側(cè)半月板外突的風(fēng)險可隨膝內(nèi)翻程度的增加而增加，進(jìn)而加速KOA的病情進(jìn)展[5,35]。內(nèi)側(cè)半月板外突可使內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄程度增加，從而加重膝內(nèi)翻程度[10,29]。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄多繼發(fā)于內(nèi)側(cè)半月板外突而非軟骨退變，但內(nèi)側(cè)半月板外突卻可加速軟骨退變[13,29,46]。

4 內(nèi)側(cè)半月板外突的治療方法

內(nèi)側(cè)半月板外突治療不當(dāng)可加速KOA進(jìn)展，但目前內(nèi)側(cè)半月板外突尚無最佳療法[3]。近年來有研究[12,47]發(fā)現(xiàn)，采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)修復(fù)內(nèi)側(cè)半月板，可恢復(fù)內(nèi)側(cè)半月板的功能，有利于維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，從而延緩軟骨退變進(jìn)程。目前對于下肢力線無異常的內(nèi)側(cè)半月板外突患者，手術(shù)治療方法主要有經(jīng)骨隧道縫合固定和錨釘縫合固定兩種。經(jīng)脛骨骨隧道縫合固定技術(shù)是在關(guān)節(jié)鏡下，于脛骨近端通過前交叉韌帶定位器用空心鉆鉆出骨隧道，然后在適當(dāng)張力下將半月板縫合固定在脛骨平臺上[48-52]。錨釘縫合固定技術(shù)是在內(nèi)側(cè)半月板附著區(qū)植入錨釘，用錨釘?shù)目p線將內(nèi)側(cè)半月板縫合固定在脛骨平臺上；該技術(shù)需要建立一個合適的內(nèi)側(cè)入路，并且需將錨釘植入脛骨平臺骨皮質(zhì)內(nèi)[53-55]。雖然錨釘縫合固定無需建立骨隧道，避免了經(jīng)脛骨骨隧道縫合固定的縫線磨損和“蹦極效應(yīng)”，但手術(shù)入路的視野不佳，有血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險。

半月板與下肢力線異常的關(guān)系密切，切除半月板會導(dǎo)致下肢力線異常，而下肢力線異常也會導(dǎo)致半月板外突。膝內(nèi)翻和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄是造成下肢力線異常的常見原因，也是影響關(guān)節(jié)鏡術(shù)后半月板功能恢復(fù)的重要因素[56]。脛骨高位截骨術(shù)可改變下肢力線，把膝關(guān)節(jié)的受力點從膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室轉(zhuǎn)移到中間或外側(cè)間室，從而通過減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟骨和半月板的應(yīng)力改善內(nèi)側(cè)半月板外突[57-58]。對于合并膝內(nèi)翻的內(nèi)側(cè)半月板外突患者，可采用脛骨高位截骨聯(lián)合內(nèi)側(cè)半月板中心化治療。脛骨高位截骨可糾正下肢力線異常，減輕內(nèi)側(cè)間室負(fù)荷，有利于內(nèi)側(cè)半月板的中心化。在矯正膝內(nèi)翻畸形后再進(jìn)行內(nèi)側(cè)半月板中心化，并盡量保留內(nèi)側(cè)半月板組織，有利于恢復(fù)內(nèi)側(cè)半月板的生理功能，從而延緩KOA的病理進(jìn)程。

5 小 結(jié)

內(nèi)側(cè)半月板外突的病因較多，以半月板或半月板相鄰組織損傷最為多見。內(nèi)側(cè)半月板外突可造成半月板生理功能喪失，最終發(fā)展為KOA。因此如何處理內(nèi)側(cè)半月板外突，恢復(fù)內(nèi)側(cè)半月板的生理功能，是亟待解決的問題。目前，內(nèi)側(cè)半月板外突的診斷和治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，未來還需通過高質(zhì)量臨床研究進(jìn)行深入探討，從而使內(nèi)側(cè)半月板外突的診療更加規(guī)范。