苗德勝，呂發(fā)明，楊新軍，余海成

(新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000)

中醫(yī)學(xué)中雖無(wú)骨質(zhì)疏松癥的病名，但根據(jù)其發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)，可將其歸于“骨痿”“骨枯”“骨痹”“骨注”“腎虛腰痛”及“虛勞”等范疇。骨質(zhì)疏松癥的病機(jī)以肝脾腎虧虛為主。但虛損衛(wèi)外不足，也易招致六淫外邪內(nèi)侵致病，以及虛損后內(nèi)生風(fēng)、寒、濕、痰、燥、火。歷代醫(yī)家對(duì)風(fēng)、寒、暑、濕、火與骨質(zhì)疏松癥的關(guān)系多有闡述，唯獨(dú)對(duì)燥邪與骨質(zhì)疏松癥的關(guān)系甚少論及。新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院王繼先主任醫(yī)師久居西北，對(duì)燥邪致病有深入的研究，對(duì)燥邪與骨質(zhì)疏松癥的關(guān)系也有獨(dú)特的見(jiàn)解，提出了“以燥論治骨質(zhì)疏松癥”的觀點(diǎn)。本文對(duì)王繼先教授的這一觀點(diǎn)進(jìn)行了詳細(xì)論述，供同道參考、借鑒。

1 王繼先教授對(duì)“燥”的認(rèn)識(shí)

對(duì)于燥邪的記載，即“燥勝則干”，雖最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，但《素問(wèn)》病機(jī)十九條中，獨(dú)遺燥氣。直到金元四大家之一的劉完素在其著作《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中記載了“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”，燥才被歸為六氣中的一類。吳鞠通秉承《黃帝內(nèi)經(jīng)》經(jīng)旨，將燥邪作為與風(fēng)、寒、濕等邪并列的病因。

六淫雖皆可致病，但自古醫(yī)家對(duì)風(fēng)、寒、暑、濕、火與骨質(zhì)疏松癥的關(guān)系多有論及，唯對(duì)燥邪談之甚少。如巢元方《諸病源候論·卷二十四·注病諸候》曰：“凡人血?dú)馓摚瑸轱L(fēng)邪所傷，初始客在皮膚，后重遇氣血?jiǎng)趽p，骨髓空虛，遂流注停滯，令人氣血減耗，肌肉消盡，骨髓間時(shí)噏噏而熱，或濈濈而汗，柴瘦骨立，故謂之骨注。”《諸病源候論·風(fēng)病諸候上》曰：“冬遇痹者為骨痹，則骨重不可舉，不隨而痛?！薄吨T病源候論·虛勞病諸候上》曰：“夫風(fēng)寒濕三氣合為痹。病在于陰，其人苦筋骨痿枯，身體疼痛，此為痿痹之病?！币陨纤鲋肮侵夭豢膳e”“不隨而痛”“筋骨痿枯”“身體疼痛”等癥，均與骨質(zhì)疏松癥的表現(xiàn)頗為相似。濕邪多與寒邪相伴，寒、濕侵入骨質(zhì)，出現(xiàn)肢體疼痛、關(guān)節(jié)沉重、怕冷等癥狀；另一方面，腎氣虧虛，氣機(jī)不利，腎陽(yáng)衰減，寒氣內(nèi)生，水濕運(yùn)化困難，日久痰濕內(nèi)生，脈絡(luò)痹阻致骨質(zhì)疏松。暑、火皆為陽(yáng)邪，易致陰津耗灼?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》曰：“炎火行，大暑至，……故民病少氣，……血溢、流注，精液乃少。”暑、火性皆開(kāi)泄，其傷人則氣泄而多汗，故耗氣傷津，引起氣、陰液虧乏而致骨枯髓干，引發(fā)骨質(zhì)疏松。

王繼先教授認(rèn)為，我國(guó)自古名醫(yī)多出自中原及江南，其身處濕溫之地，對(duì)燥邪接觸較少，在生活起居中也僅對(duì)秋燥及內(nèi)燥略有涉及。我國(guó)西北地區(qū)的地域、氣候、民俗特點(diǎn)決定了燥邪為當(dāng)?shù)氐闹饕虏∫蛩豙1]，尤以新疆地區(qū)為甚[2-3]。這早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載，如“西方生燥、北方生寒”“西方者，金石之域，沙石之處，天地之所收引出，多風(fēng)，水土剛強(qiáng)，西方之人，不衣而褐薦，華食而肥脂”。王繼先教授在新疆工作生活已有60余年，熟知當(dāng)?shù)貧夂蚝腿宋那闆r。新疆地處西北，干旱少雨、植被稀少、沙漠眾多、西北風(fēng)盛行、地表溫度較高、水分蒸發(fā)迅速，使氣候干燥，熱傷精血[4]；加之西北之人多喜飲烈酒，使陽(yáng)熱得助，耗傷陰精；當(dāng)?shù)厝讼彩撤矢屎裎叮字缕⑽甘軗p，水濕不運(yùn)，積濕生熱，耗損陰津，易生內(nèi)燥[5]。因此，王繼先教授提出了西北地區(qū)多以內(nèi)外燥結(jié)合而致病的觀點(diǎn)。

2 以燥論治骨質(zhì)疏松癥

骨質(zhì)疏松癥臨床多表現(xiàn)為腰背酸軟、肢體乏力、行動(dòng)不利、周身疼痛等癥狀。王繼先教授認(rèn)為，“燥勝則干”，燥邪耗精，致腎精不足，陽(yáng)失布化、陰失營(yíng)榮，則腰背酸軟；骨失淖澤，不能養(yǎng)肝榮筋，則肢體乏力，行動(dòng)不利；燥邪犯血，致肝血不足，沖任失調(diào)，脈絡(luò)瘀阻，則周身疼痛。腎精虧虛是骨質(zhì)疏松癥發(fā)病的基礎(chǔ)，肝血不足是促進(jìn)因素，瘀阻脈絡(luò)既是病理產(chǎn)物，又是重要病理因素?；诖耍趵^先教授提出了從燥論治骨質(zhì)疏松癥的“補(bǔ)腎、調(diào)血、通絡(luò)”之法，即補(bǔ)腎精、滋肝血，通血絡(luò)。

2.1 燥致精虧，補(bǔ)腎精以強(qiáng)骨骼《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“骨者，髓之府”的記載，明確了骨骼的生長(zhǎng)發(fā)育需要骨髓的滋養(yǎng)。腎為先天之本，主骨生髓，腎精充足則骨髓生化有源，骨骼強(qiáng)健有力[6]；腎精虧虛則骨髓生化乏源[7]，骨骼失養(yǎng)，則骨礦含量下降，骨密度降低。《素問(wèn)·宣明五氣篇》中“腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨”的論述指出，骨的生長(zhǎng)、發(fā)育和修復(fù)均需依賴腎臟精氣的滋養(yǎng)和推動(dòng)[8]。“夫骨者，腎之余，髓者，精之所充也，腎水流行，則髓滿而骨強(qiáng)。”這一論述也指出，腎精是骨髓的來(lái)源，只有骨髓滿實(shí)，骨骼才能強(qiáng)壯。曹雯等[9]認(rèn)為，內(nèi)燥的概念主要以精血耗竭為核心，治燥以滋腎為要。王繼先教授認(rèn)為，燥邪侵襲，耗散腎精，致腎精衰憊，骨髓生化不足，髓腔空虛而不能營(yíng)養(yǎng)骨骼，導(dǎo)致骨枯齒槁，脆弱頹軟，即《難經(jīng)》所謂“骨髓不溫……齒長(zhǎng)而枯，發(fā)無(wú)潤(rùn)澤，無(wú)潤(rùn)澤者，骨先死”；腎精不足，骨髓空虛，可致腿足痿弱而不能行動(dòng)，即《素問(wèn)·脈要精微論》所謂“腎者，髓之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！睂?duì)于燥邪所致腎精虧虛，王繼先教授認(rèn)為治宜補(bǔ)腎益精、強(qiáng)筋健骨，方用自擬補(bǔ)腎填精湯，藥物組成包括熟地黃15 g、淫羊藿10 g、肉蓯蓉片10 g、杜仲10 g、菟絲子10 g、牛膝10 g、生地黃10 g、麥冬10 g、北沙參10 g、炙甘草6 g。該方中熟地黃填精生髓，淫羊藿、肉蓯蓉片補(bǔ)腎陽(yáng)、益精血、強(qiáng)筋固本，三藥配伍陰陽(yáng)并補(bǔ)、益精生髓，共為君藥；杜仲、菟絲子、牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，與君藥配伍，以增溫腎助陽(yáng)之力，生地黃、麥冬、北沙參養(yǎng)陰生津，共為臣藥；炙甘草調(diào)和諸藥為使藥。

2.2 燥致血虛，調(diào)肝血以達(dá)四肢肝藏血，有“血?！敝Q。肝血除濡養(yǎng)肝臟以外，還可輸布血液至形體官竅，濡養(yǎng)筋、爪等[10]?！叭酥姓?，血與氣耳?！薄把麇χ??！薄笆枪恃停瑒t經(jīng)脈流行，營(yíng)復(fù)陰陽(yáng)，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣?！薄白闶苎懿?，掌受血而能握，指受血而能攝?！蓖趵^先教授認(rèn)為，以上提及的血皆指肝血。肝藏血，血養(yǎng)筋，故稱為肝生筋。正如《素問(wèn)·五臟生成篇》所言：“肝之合筋也，其榮爪也。”肝血充盈，才能使筋得到充分濡養(yǎng)，以維持人體正?；顒?dòng)?！端貑?wèn)·宣明五氣篇》中的“肝主筋”也是同理。所以說(shuō)，肝藏血主筋，肝血充盈，筋得所養(yǎng)；肝血不足，筋的功能就會(huì)發(fā)生異常[11]。血脈之盈虛，血行之暢塞，均可影響骨骼的營(yíng)養(yǎng)和生長(zhǎng)，而燥邪侵襲，傷津耗血，肝血不充，則血不養(yǎng)筋?！吨T病源候論》也有“虛勞損血，不能榮養(yǎng)于筋，致使筋氣極虛”的論述。這說(shuō)明燥邪耗血致使肝血不足，不能榮養(yǎng)于筋，則出現(xiàn)手足拘攣、肢體乏力、關(guān)節(jié)屈伸不利、肌肉枯槁等癥[12-13]。對(duì)于燥邪所致肝血虛，王繼先教授認(rèn)為治宜調(diào)肝滋血，方用自擬調(diào)肝滋血湯，藥物組成包括酸棗仁20 g、當(dāng)歸15 g、熟地黃15 g、白芍10 g、龜板膠20 g、阿膠20 g、生地黃10 g、麥冬10 g、北沙參10 g、炙甘草6 g。該方中酸棗仁可補(bǔ)益肝血為君藥；白芍柔肝養(yǎng)血，平抑肝陽(yáng)，熟地黃補(bǔ)血滋陰，當(dāng)歸調(diào)經(jīng)補(bǔ)血，龜板膠、阿膠補(bǔ)血滋陰，生地黃、麥冬、沙參養(yǎng)陰生津共為臣藥；甘草調(diào)和諸藥為使藥。

2.3 燥致血瘀，通血絡(luò)以祛病痛王繼先教授認(rèn)為，“燥勝則干”，燥邪耗精，致腎精不足，元?dú)饣υ矗?jīng)脈之氣不充，無(wú)以充分推動(dòng)血行，氣不行則血不利，血停為瘀，正如《醫(yī)林改錯(cuò)》所謂“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”；元?dú)饣υ?，氣虛不能統(tǒng)攝血脈，血溢脈外而為瘀。此為燥致氣虛而瘀。燥邪耗精，腎精虧甚，化血無(wú)力，肝血不足，不能濡養(yǎng)血脈，加之燥邪傷津劫液，使脈道失去潤(rùn)滑，脈道閉塞不通，血瘀停滯。此為燥致血虛而瘀。燥邪傷陰，致陰不制陽(yáng)，虛火上炎，入舍于血，血熱互結(jié)，煎灼血中津液，使血液黏稠而運(yùn)行不暢；或熱灼脈絡(luò)，迫血妄行，導(dǎo)致內(nèi)出血，以致血液壅滯不散而成瘀血，即《醫(yī)林改錯(cuò)·積塊》所謂“血受熱則煎熬成塊”。此為燥致陰虛火旺而瘀。燥邪使肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)運(yùn)行不暢，阻遏脈絡(luò)，造成血液運(yùn)行不暢，氣行則血行，氣滯則血瘀，即《血證論·吐血》所謂“氣結(jié)則血凝”。此為燥致氣滯而瘀。

骨質(zhì)疏松癥患者臨床常見(jiàn)的周身疼痛就源于瘀血阻絡(luò)[14]。正如《血證論》云：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，以其堵塞氣之往來(lái)……所謂痛則不通也?！薄安煌▌t痛、不榮則痛”明確了痛的病機(jī)是血脈不通?！敖?jīng)脈流行不止……泣而不行……故卒然而痛”也是同理。徐昌等[15]認(rèn)為，治療燥致血瘀應(yīng)活血理氣以暢達(dá)生化之氣機(jī)，并酌加補(bǔ)氣之品以資化源；瘀血內(nèi)停，化熱傷陰者，應(yīng)在活血化瘀的同時(shí)佐以清熱養(yǎng)陰之品。王繼先教授認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥患者多年老體衰，氣血陰陽(yáng)皆不足，加之人至暮年，元?dú)鉂u衰，氣血化生乏源，經(jīng)脈不養(yǎng)，而致血瘀脈絡(luò)。對(duì)于燥邪所致瘀血阻絡(luò)，王繼先教授認(rèn)為治宜祛瘀通絡(luò)，臨床常用身痛逐瘀湯加減，并根據(jù)脈絡(luò)瘀阻情況，選擇蟲類等搜剔通絡(luò)之藥，如全蝎、蜈蚣、地龍等，以增加通絡(luò)之功效。

3 小 結(jié)

王繼先教授根據(jù)西北地區(qū)的自然條件及生活飲食方式，提出燥邪致病的理論，并指出燥邪導(dǎo)致的腎精虧、肝血虛、瘀阻絡(luò)也是骨質(zhì)疏松癥發(fā)病的主要因素。在此基礎(chǔ)上，王繼先教授結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出補(bǔ)腎精以強(qiáng)筋骨、調(diào)肝血以達(dá)四肢、通血絡(luò)以祛病痛的骨質(zhì)疏松癥治療方法，并強(qiáng)調(diào)臨床診療疾病不可拘泥于古法，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)鬲?dú)特的地理及人文飲食特點(diǎn)，因地制宜地開(kāi)展臨床診療工作。