江春苗 譚錦花

510220廣州市海珠區(qū)疾病預(yù)防控制中心傳染病與地方病預(yù)防控制科，廣東廣州

諾如病毒是導(dǎo)致感染性腹瀉的常見病原體，具有高度傳染性和快速傳播能力，感染后潛伏期短，人群普遍易感，可通過被病毒污染的食物、水源、物品傳播，也可通過空氣傳播。諾如病毒在人與人之間傳播迅速，可引發(fā)急性病毒性胃腸炎，而且一旦發(fā)病易引起暴發(fā)性疫情[1-2]。近年來，我國因諾如病毒感染引發(fā)的公共衛(wèi)生事件發(fā)生率逐漸增多，對公眾身心健康造成了嚴(yán)重危害。學(xué)校是聚集性疫情高發(fā)區(qū)域，特別是幼兒園，兒童一旦感染諾如病毒，通常病情較重，可發(fā)生嚴(yán)重腹瀉、嘔吐，導(dǎo)致脫水、休克，應(yīng)引起重視[3-4]。本文對某幼兒園一起由諾如病毒感染暴發(fā)的疫情進(jìn)行分析，為疫情防控提供有效依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

調(diào)查對象：疫情涉及的幼兒園總?cè)藬?shù)377 人，其中幼兒327 人，教職工(包括教師、保育員、廚師)50人。幼兒園共有3個年級，12個班級，每個班級均有獨立衛(wèi)生間，幼兒中午與晚上在學(xué)校食堂用餐。教職工中午在學(xué)校食堂就餐，無自帶食物。自2020年12月發(fā)現(xiàn)首例諾如病毒感染病例以來，對幼兒園進(jìn)行調(diào)查。

方法：①病例定義：2020 年12 月8 日以來該幼兒園出現(xiàn)以下癥狀之一者：a.嘔吐≥2次；b.腹瀉(24 h內(nèi)排便≥3 次，且伴隨糞便性狀改變)；c.腹瀉(24 h 內(nèi)排便＜3次)并伴隨嘔吐癥狀；d.無癥狀，但肛拭子檢出諾如病毒；e.符合諾如病毒的臨床定義，即人類杯狀病毒科中諾如病毒屬的一種病毒，是一組形態(tài)相似、抗原性略有不同的病毒顆粒。②病例搜索：調(diào)查人員查看幼兒園疾病缺勤登記表、晨檢數(shù)據(jù)、午檢登記、幼兒園內(nèi)全部教職工與幼兒考勤表，排查腹痛、腹瀉、發(fā)熱等癥狀，主動展開病例搜索。③個案調(diào)查：依據(jù)《諾如病毒急性胃腸炎暴發(fā)疫情個案調(diào)查表》，主動詢問園區(qū)教師以及園區(qū)其他職工、患兒家屬，實施回顧性調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容主要包括臨床表現(xiàn)、發(fā)病人群分布、發(fā)病時間以及空間分布。④環(huán)境衛(wèi)生學(xué)調(diào)查：對幼兒園內(nèi)部的環(huán)境衛(wèi)生、飲水衛(wèi)生以及消毒情況進(jìn)行專門調(diào)查，并檢查食堂設(shè)施、原料采購、食品制作、供餐情況等。⑤實驗室檢測：采集幼兒、教職員工的糞便、嘔吐物、肛拭子。將樣本放在4℃環(huán)境中保存，集中送往疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行檢驗，采用熒光反轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)法(RT-PCR)檢測諾如病毒核酸。

結(jié)果

一般情況：全園符合病例定義的病例共19例，其中幼兒16例，教師2例，廚工1例。

臨床表現(xiàn)：19例病例中，2例隱性感染者(無癥狀)，16例兒童的主要癥狀是腹瀉、嘔吐，1例成人伴有腹痛、發(fā)熱，無重癥病例。諾如病毒感染者嘔吐物成分主要為食物者12例(70.59%)，水狀物者5例(29.41%)。

流行病學(xué)基本特征：①時間分布：幼兒園首例病例，男，4歲，中四班，12月8日7:00嘔吐1次，8日下午放學(xué)后陸續(xù)有幼兒、教師出現(xiàn)嘔吐癥狀，發(fā)病峰值時間為12月8日19:00～24:00。截至12月9日18:00，共有16 名幼兒、3 名教職人員(教師與廚工)出現(xiàn)嘔吐癥狀。②空間分布：諾如病毒感染病例涉及2 個班級，中四班共34 人，感染13例，罹患率為38.24%；中三班共33 人，感染3例，罹患率為9.10%，病例主要集中在首發(fā)病例所在的班級(中四班)。呈現(xiàn)出暴發(fā)疫情。③人群分布：19例諾如病毒感染病例中，幼兒16例，罹患率為4.89%；教師2例，罹患率為4.65%；廚工1例，罹患率為14.28%。

實驗室檢查：主要應(yīng)用RT-PCR 對諾如病毒進(jìn)行檢測。實驗室檢查采集肛拭子20 份、物表涂抹拭子12 份。10 份肛拭子實驗室檢出諾如病毒核酸陽性，其中患兒7 份，中四班班主任1 份，保育員1 份，廚工1 份，肛拭子總陽性率50.00%(10/20)。中四班保育員與廚工在調(diào)查中并無癥狀，屬于隱性感染者。1 份物表涂抹拭子實驗室檢出諾如病毒核酸陽性。對食物、飲用水進(jìn)行檢查，以無菌操作取檢樣25 g(或25 mL)，放于225 mL滅菌生理鹽水或其他稀釋液的滅菌玻璃瓶或滅菌乳缽內(nèi)，經(jīng)充分振蕩或研磨制成1∶10的均勻稀釋液。固體檢樣加入稀釋液后，另取1 mL滅菌吸管，按上項操作順序制取10倍遞增稀釋液，如此每遞增稀釋1次即換用1支1 mL 滅菌吸管。經(jīng)過樣品的稀釋，傾注平皿培養(yǎng)48 h，分析檢驗報告。

幼兒園內(nèi)部環(huán)境衛(wèi)生以及消毒情況：幼兒園內(nèi)部環(huán)境衛(wèi)生以及消毒情況檢查，均符合標(biāo)準(zhǔn)要求?？諝狻⑽锉砭鋽?shù)目分別為120 cfu、200 cfu。

討論

諾如病毒一般存在于被污染的食物或水中，極易導(dǎo)致感染性腹瀉。通常情況下，諾如病毒感染患者病情較輕，且疾病有自限性，但病毒的致病能力較強(qiáng)，一般10～100 個病毒即可造成感染。而且諾如病毒的傳播性較強(qiáng)，因此極易暴發(fā)。我國各地近年來多見諾如病毒所致胃腸炎暴發(fā)的相關(guān)報告。由此可見，研究諾如病毒感染意義重大。

對本次由諾如病毒感染暴發(fā)疫情進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)本次暴發(fā)疫情發(fā)生在12 月初期，正值諾如病毒感染性疫情的流行季節(jié)。病例發(fā)病緊急，傳播速度相對較快，經(jīng)實驗室檢查及相關(guān)調(diào)查證實，疫情暴發(fā)是由諾如病毒感染引起。本次疫情暴發(fā)特點如下：①人群分布：12月8日7:00-12月9日18:00共有19例病例，分布在幼兒園中三、中四班，其他班級在調(diào)查期間無病例。中四班1例保育員及1例廚工諾如病毒核酸陽性，但在調(diào)查中并無癥狀，屬于隱性感染者，提示有隱性感染傳播可能性。食堂設(shè)施、原料采購、食品制作、供餐檢驗過程中，發(fā)現(xiàn)1 份食物(物表菌落總數(shù)測定法)檢出諾如病毒核酸陽性。因此推斷，本次諾如病毒的感染主要來源于餐飲環(huán)節(jié)?？赡苁且驗閺N工出現(xiàn)諾如病毒感染，在為教職工、學(xué)生準(zhǔn)備餐飲的過程中，造成病毒傳播。②時間分布：發(fā)病高峰呈單峰型，集中在12 月8 日19:00-12 月9 日12:00，患者的發(fā)病時間十分集中，這正與諾如病毒感染暴發(fā)這一特征相符。諾如病毒感染多集中在中四班，可能是由于首例病例班級消毒工作不徹底，導(dǎo)致教室被污染，中三班的感染方式與中四班相同，促使幼兒接觸諾如病毒感染者而被傳染。12月9日18:00后無新病例產(chǎn)生，推測所有病例為同一暴露出現(xiàn)的可能性大。③防控措施：12月8日疫情發(fā)生后，學(xué)校對患病人員統(tǒng)一進(jìn)行隔離管理，并且加強(qiáng)飲食環(huán)節(jié)的管控。首先，由食堂廚工將餐品制作完成后裝入不銹鋼桶，由各班保育員領(lǐng)取分發(fā)給幼兒，用餐后餐具統(tǒng)一回收消毒，并按要求留樣待檢。食堂肉、菜的加工砧板、刀具、洗手池均分開使用。另一方面，學(xué)校加強(qiáng)晨午檢管理、病例追蹤，嚴(yán)把康復(fù)學(xué)生的復(fù)課關(guān)，而且對于急性期的病例，要求其臨床癥狀消失后72 h。才可返回校園。同時，學(xué)校全面加強(qiáng)環(huán)境消毒工作，對病例的排泄物、嘔吐物污染的地方，展開規(guī)范、徹底的清洗消毒。由于本次暴發(fā)疫情引起學(xué)校關(guān)注，重視防控，經(jīng)過妥善的處理與管控，疫情得到有效控制[5-6]。

通過總結(jié)本起由諾如病毒感染引起的急性腸胃炎暴發(fā)事件，可以得知，本次疫情推斷為一起由諾如病毒感染引起的急性腸胃炎暴發(fā)疫情，主要從首例諾如病毒感染病例開始傳播，傳播形式是密切接觸，感染涉及的危險因素可能是隱性感染者污染食物或餐具[7-8]。提示學(xué)校人員比較集中，是各種傳染病暴發(fā)的高風(fēng)險地帶，尤其是呼吸道疾病、胃腸道疾病等。幼兒園因?qū)W生年齡較小，身體抵抗力較差，因此更易出現(xiàn)疫情傳播。諾如病毒感染的暴發(fā)重在預(yù)防，可采取以下措施：①健康教育：對幼兒園人員應(yīng)實施諾如病毒感染相關(guān)健康教育，對整個幼兒園進(jìn)行消毒及清潔，保障幼兒學(xué)習(xí)環(huán)境清潔，對病毒預(yù)防有一定作用。②加強(qiáng)病例管控：提醒疑似或已經(jīng)確診的諾如病毒感染案例積極配合檢查，為病毒感染治療提供基礎(chǔ)保障。還應(yīng)提醒食堂廚師重視食物安全，做好自身的檢測及消毒工作，避免由于食物感染導(dǎo)致諾如病毒感染。③加強(qiáng)培訓(xùn)：對學(xué)校相關(guān)人員(教師、保育員、廚師等)進(jìn)行諾如病毒感染培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括諾如病毒發(fā)病機(jī)制、臨床癥狀、感染原因及傳播途徑，積極遵守校園防護(hù)對自身及幼兒身體健康維護(hù)的價值，防止諾如病毒感染的基本策略，提高校內(nèi)相關(guān)人員的基礎(chǔ)素質(zhì)，做好對幼兒的健康指導(dǎo)及輔助工作。④病情控制：一旦出現(xiàn)諾如病毒感染暴發(fā)，學(xué)校應(yīng)盡快采取有效措施進(jìn)行管控。首先要做到隔離并開展相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查，明確暴發(fā)疫情的性質(zhì)及感染基本來源，了解新出現(xiàn)病例與疾病治療進(jìn)度。其次還需對幼兒園實施全面消毒，每日對幼兒園食堂、廁所等區(qū)域進(jìn)行消毒及清潔。

諾如病毒感染后，幼兒及工作人員可能會存在恐慌及焦慮心理，還需對其實施必要的心理健康指導(dǎo)。輔助幼兒積極落實病毒防治措施，若存在疑問及時解答，保證病毒傳播得到有效控制，減輕對幼兒身體的傷害。各項防治措施落實后，需要監(jiān)督疫情控制進(jìn)程，及時發(fā)布病毒相關(guān)信息，使幼兒了解更多與疫情相關(guān)的知識，積極配合疫情防控。環(huán)境衛(wèi)生方面主要調(diào)查飲水、供餐及食堂情況，①飲水方面：幼兒園每個班級均已經(jīng)設(shè)置水龍頭，幼兒在教師監(jiān)護(hù)下自行盛裝飲用；②供餐及食堂方面：食堂廚工將餐品制作完成后裝入不銹鋼桶，由各班保育員領(lǐng)取分發(fā)給幼兒，用餐后餐具統(tǒng)一回收消毒，并按要求留樣待檢。食堂肉、菜加工砧板、刀具、洗手池均分開使用。

綜上所述，諾如病毒感染可導(dǎo)致急性胃腸炎，且易暴發(fā)疫情，而且在學(xué)校尤其是幼兒園中暴發(fā)風(fēng)險較高。管理部門和學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)對這一問題高度重視，加強(qiáng)事前預(yù)防，做好事中管控，強(qiáng)化事后反思，全面把控，盡可能避免諾如病毒感染所致疫情暴發(fā)事件發(fā)生。