非病理因素對(duì)新生兒動(dòng)脈血?dú)夥治鲋档挠绊?/h1>
2022-01-01 04:40陳宗禮羅克踴姜汝勇張?zhí)O琳嚴(yán)學(xué)渝
中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué) 2021年3期
陳宗禮， 羅克踴， 姜汝勇， 張?zhí)O琳， 嚴(yán)學(xué)渝
血?dú)夥治?，即血液氣體分析，是指對(duì)動(dòng)脈血不同類型氣體和酸堿物質(zhì)進(jìn)行測(cè)定分析的過(guò)程，其主要指標(biāo)為血液的酸堿度(pH)、氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2)、碳酸氫鹽及血離子等，來(lái)判斷患兒肺的通氣與換氣功能狀態(tài)、呼吸衰竭類型與嚴(yán)重程度，以及各類的酸堿失衡[1-2]，對(duì)指導(dǎo)氧療、調(diào)節(jié)各種機(jī)械通氣參數(shù)以及糾正酸堿失衡有很重要的意義。一直以來(lái)，該技術(shù)在急危重癥的搶救與監(jiān)護(hù)，以及臨床醫(yī)師對(duì)病情的判斷中扮演著至關(guān)重要的角色，因此血?dú)夥治鼋Y(jié)果的正確性就顯得尤為重要。諸多因素均可影響血?dú)夥治鼋Y(jié)果，除了患兒本身疾病外，還有一些非疾病因素。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道，在非疾病因素中，以分析前因素為主[3-4]，同行對(duì)其分析前因素進(jìn)行了一些研究，且對(duì)臨床血?dú)夥治鼋Y(jié)果的正確判讀發(fā)揮很大的幫助，有效避免了一些醫(yī)療過(guò)錯(cuò)?，F(xiàn)將其綜述如下。
1 血液標(biāo)本采集
1.1 采血部位 根據(jù)醫(yī)學(xué)理論，任何部位均可進(jìn)行血液標(biāo)本采集，但為了檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，動(dòng)脈血?dú)夥治霾裳课粦?yīng)具備：易觸及、遠(yuǎn)離靜脈和神經(jīng)、表淺及穿刺方便等特點(diǎn)。目前文獻(xiàn)報(bào)告，新生兒血?dú)夥治霾裳课皇走x橈動(dòng)脈，其次是肱動(dòng)脈，可提高穿刺的成功率，進(jìn)而減少因反復(fù)穿刺，且新生兒血?dú)夥治霾裳灰诉^(guò)快抽吸，均可避免空氣的混入、誤入靜脈或是標(biāo)本凝固而影響化驗(yàn)結(jié)果[5-6]。也有報(bào)道，經(jīng)顳淺動(dòng)脈使用便攜式血?dú)夥治鰞x及一次性4.5號(hào)普通頭皮針采血，進(jìn)行嬰幼兒血?dú)夥治?，方便快捷、需血量少，采血成功率高，?duì)血?dú)夥治鲇绊懶7]。
1.2 注射器與針頭 針對(duì)新生兒動(dòng)脈采血注射器與針頭，目前國(guó)內(nèi)并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。張敏等[6]建議使用2 mL注射液為宜，因?yàn)槠渌狼恍?，針芯重量輕，當(dāng)針刺入動(dòng)脈后，血液進(jìn)入針筒較快，無(wú)需抽拉針芯造成負(fù)壓，避免氣泡產(chǎn)生。楊琳等[8]認(rèn)為用普通塑料注射器采血時(shí)另需配制抗凝劑，且殘留的液體抗凝劑會(huì)對(duì)標(biāo)本造成稀釋，同時(shí)注射器內(nèi)外可不斷發(fā)生氣體交換，導(dǎo)致PO2和pH升高、PCO2下降，故建議使用專用的預(yù)設(shè)性動(dòng)脈血?dú)獠裳?。李貴南等[9]用一次性頭皮針頭，剪短塑料軟管后連接肝素化玻璃管橈動(dòng)脈采血，標(biāo)本不易混入空氣及出現(xiàn)血凝塊等，進(jìn)而減少血?dú)夥治鼋Y(jié)果誤差。也有研究者認(rèn)為，不同血?dú)忉槍?duì)其結(jié)果影響小[10-11]。
1.3 存放時(shí)間與溫度 陳海明等[11]研究報(bào)道，標(biāo)本采集后放置于室溫后，由于細(xì)胞離體后仍在進(jìn)行新陳代謝，導(dǎo)致PO2和pH下降、PCO2升高，這與國(guó)外Knowles等[12]、Srisan等[13]報(bào)道的研究結(jié)果一致；同時(shí)由于氣體擴(kuò)散、空氣的混入可致PO2升高、PCO2下降；因此建議標(biāo)本采集后應(yīng)立即與空氣隔絕，及時(shí)送檢；如不能及時(shí)送檢，應(yīng)冷藏于4 ℃冰箱內(nèi)并在30 min內(nèi)完成檢測(cè)。徐振明等[14]報(bào)道在4 ℃冷藏下不宜超過(guò)2 h，并檢驗(yàn)前在室溫下放置數(shù)分鐘平衡室溫。聞俊等[15]認(rèn)為在4 ℃的環(huán)境下不能超過(guò)1 h。
2 藥物因素
2.1 抗凝劑及其濃度 肝素鈉作為臨床血?dú)夥治鲎畛Ｓ玫目鼓齽渥顬檫m宜的濃度目前尚未統(tǒng)一。通常液體肝素pH為7.0，PCO2為0，PO2為65～250 mm Hg。目前文獻(xiàn)報(bào)道，不同濃度的肝素鈉抗凝劑對(duì)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果準(zhǔn)確性均產(chǎn)生明顯影響[16]。聞俊等[15]建議肝素與血液標(biāo)本比例應(yīng)控制在1∶2以下，如比例增大，由于肝素鈉的稀釋作用，使血液中的pH、PCO2、紅細(xì)胞壓積、Ca2+均下降，PO2、Na+均明顯升高。葉娜等[17]研究報(bào)道，肝素鈉濃度為25 U/mL對(duì)血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)結(jié)果造成的誤差最小。楊琳等[8]認(rèn)為其最終濃度以20～50 U/mL為宜，既達(dá)到抗凝效果，也對(duì)血?dú)夥治鼋Y(jié)果影響小。國(guó)際臨床化學(xué)和實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)聯(lián)盟(IFCC)[18]推薦濃度為50 U/mL。
2.2 碳酸氫鈉與脂肪乳 碳酸氫鈉等堿性藥物輸入人體后可引起機(jī)體酸堿平穩(wěn)暫時(shí)改變，進(jìn)而掩蓋機(jī)體真實(shí)的酸堿紊亂，因此建議應(yīng)在患兒用藥前或用藥后30 min后采血[8]。應(yīng)用脂肪乳等高脂類藥物治療的患兒，血液中的脂肪可直接影響氣敏電極的靈敏度，進(jìn)而干擾血?dú)饨Y(jié)果，建議在其充分代謝后采血，如脂肪乳治療的患兒可在輸注完畢后12 h采血[8，15]。
3 空氣混入
《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》中強(qiáng)調(diào)血?dú)夥治鰳?biāo)本不能混入空氣。研究顯示，血?dú)鈽?biāo)本混入空氣后可造成血?dú)夥治鼋Y(jié)果出現(xiàn)偏差，主要影響pH、PCO2、PO2以及與其相關(guān)的堿剩余、HCO3-值。吳顯蘭等[19]報(bào)道，對(duì)血?dú)夥治龅挠绊懪c混入空氣的量呈正相關(guān)，當(dāng)混入空氣≥0.4 mL時(shí)，可使pH、PO2升高，PCO2下降；≤0.3 mL時(shí)對(duì)PO2影響偏差在5%以下，pH、PCO2均無(wú)影響。張敏等[6]認(rèn)為血液中混入空氣氣泡導(dǎo)致PO2升高，PCO2下降，這與國(guó)外Beaulieu等[20]研究報(bào)道一致。王靜等[21]報(bào)道采血后未及時(shí)與空氣隔絕，空氣中氧離子在血樣中迅速擴(kuò)散而致PO2升高。
4 新生兒狀態(tài)
采取標(biāo)本時(shí)患兒的狀態(tài)或情緒均可導(dǎo)致血?dú)夥治銎x真實(shí)結(jié)果。如緊張、疼痛及哭鬧均可引起患兒呼吸急促，導(dǎo)致pH、PO2升高，PCO2下降[22-23]；瞬間憋氣可導(dǎo)致pH、PO2降低[24]。
5 新生兒體溫
患兒的體溫多以37 ℃為標(biāo)準(zhǔn)，升高或降低均可影響pH、PCO2、PO2測(cè)值，PCO2、PO2為同向變化，pH為反向變化[24]。王金招等[23]、賽格慧[24]多位研究者報(bào)道，以37 ℃為標(biāo)準(zhǔn)，體溫每升高1 ℃，則PCO2、PO2分別增高4.4%、7.2%，pH下降0.015；體溫每下降1 ℃，則PO2下降7.2%，但對(duì)PCO2與pH影響小。因此建議在送檢化驗(yàn)單上注明體溫，通過(guò)儀器矯正體溫得到正確結(jié)果。
6 環(huán)境與個(gè)人因素
環(huán)境及個(gè)人因素均可導(dǎo)致護(hù)理人員對(duì)儀器操作流程的不正確，進(jìn)而影響血?dú)夥治鼋Y(jié)果的正確性。周澤和等[25]報(bào)道患者多、工作量大及病情緊急等環(huán)境因素，與護(hù)士不熟悉床旁血?dú)夥治鰞x操作流程、意識(shí)缺乏等個(gè)人因素，均可導(dǎo)致血?dú)夥治鼋Y(jié)果出現(xiàn)偏差，進(jìn)而影響醫(yī)療質(zhì)量；因此建議張貼操作流程，不定期培訓(xùn)學(xué)習(xí)等，可確保床旁血?dú)夥治鼋Y(jié)果的準(zhǔn)確性。
7 標(biāo)本溶血
目前文獻(xiàn)報(bào)道，血液標(biāo)本溶血主要影響血?dú)夥治鲋械碾娊赓|(zhì)，可導(dǎo)致血鉀升高、血鈣降低[25]。也有報(bào)道溶血可導(dǎo)致pH降低，PCO2、PO2升高，主要是因?yàn)閯?dòng)脈血紅細(xì)胞中的PCO2、PO2高于血漿，pH則低于血漿[26]。因此建議抽血時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免劇烈震蕩、反復(fù)穿刺以及盡量避免酒精用于穿刺前皮膚消毒等。
8 靜脈血混入
新生兒血管細(xì)小，動(dòng)靜脈并行，穿刺采血時(shí)易誤入靜脈。張敏等[6]眾多研究報(bào)道采血時(shí)誤穿靜脈，靜脈血深入可導(dǎo)致PO2、氧飽和度下降[27]。
9 治療因素
需要進(jìn)行血?dú)夥治鰴z測(cè)的新生兒大多病情危重，處于臨床治療中，因此臨床治療也成為影響血?dú)夥治龅闹匾蛩刂?。比如氧療或吸入氧濃度?duì)PO2有直接影響，因此要在血液標(biāo)本送檢時(shí)注明氧濃度；呼吸機(jī)治療均可改變患兒pH、PCO2、PO2、乳酸等測(cè)值，建議在呼吸機(jī)參數(shù)改變后，患兒生理學(xué)參數(shù)穩(wěn)定后再采血[28]。輸注葡萄糖可導(dǎo)致血?dú)夥治鲋醒羌傩陨摺?/p>
血?dú)夥治隹煞磻?yīng)患兒機(jī)體內(nèi)環(huán)境情況，是危重癥患兒在臨床十分重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一，其準(zhǔn)確性與及時(shí)性顯得非常重要。血?dú)夥治鰳?biāo)本的采集與運(yùn)送具有特殊性，實(shí)驗(yàn)前影響因素多，其中非病理性因素越來(lái)越凸顯，今后必須針對(duì)各個(gè)病理因素特點(diǎn)，開(kāi)展相關(guān)研究與總結(jié)，以便建立嚴(yán)格的質(zhì)量管理制度及對(duì)策，做好檢測(cè)前的各個(gè)環(huán)節(jié)，保證血?dú)夥治鼋Y(jié)果的準(zhǔn)確性，以期為臨床醫(yī)師提供患兒準(zhǔn)確的病情，才能有助于做出正確的判斷與治療，有效避免醫(yī)療過(guò)失，保證醫(yī)療質(zhì)量。
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陳宗禮， 羅克踴， 姜汝勇， 張?zhí)O琳， 嚴(yán)學(xué)渝
血?dú)夥治?，即血液氣體分析，是指對(duì)動(dòng)脈血不同類型氣體和酸堿物質(zhì)進(jìn)行測(cè)定分析的過(guò)程，其主要指標(biāo)為血液的酸堿度(pH)、氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2)、碳酸氫鹽及血離子等，來(lái)判斷患兒肺的通氣與換氣功能狀態(tài)、呼吸衰竭類型與嚴(yán)重程度，以及各類的酸堿失衡[1-2]，對(duì)指導(dǎo)氧療、調(diào)節(jié)各種機(jī)械通氣參數(shù)以及糾正酸堿失衡有很重要的意義。一直以來(lái)，該技術(shù)在急危重癥的搶救與監(jiān)護(hù)，以及臨床醫(yī)師對(duì)病情的判斷中扮演著至關(guān)重要的角色，因此血?dú)夥治鼋Y(jié)果的正確性就顯得尤為重要。諸多因素均可影響血?dú)夥治鼋Y(jié)果，除了患兒本身疾病外，還有一些非疾病因素。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道，在非疾病因素中，以分析前因素為主[3-4]，同行對(duì)其分析前因素進(jìn)行了一些研究，且對(duì)臨床血?dú)夥治鼋Y(jié)果的正確判讀發(fā)揮很大的幫助，有效避免了一些醫(yī)療過(guò)錯(cuò)?，F(xiàn)將其綜述如下。
1 血液標(biāo)本采集
1.1 采血部位 根據(jù)醫(yī)學(xué)理論，任何部位均可進(jìn)行血液標(biāo)本采集，但為了檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，動(dòng)脈血?dú)夥治霾裳课粦?yīng)具備：易觸及、遠(yuǎn)離靜脈和神經(jīng)、表淺及穿刺方便等特點(diǎn)。目前文獻(xiàn)報(bào)告，新生兒血?dú)夥治霾裳课皇走x橈動(dòng)脈，其次是肱動(dòng)脈，可提高穿刺的成功率，進(jìn)而減少因反復(fù)穿刺，且新生兒血?dú)夥治霾裳灰诉^(guò)快抽吸，均可避免空氣的混入、誤入靜脈或是標(biāo)本凝固而影響化驗(yàn)結(jié)果[5-6]。也有報(bào)道，經(jīng)顳淺動(dòng)脈使用便攜式血?dú)夥治鰞x及一次性4.5號(hào)普通頭皮針采血，進(jìn)行嬰幼兒血?dú)夥治?，方便快捷、需血量少，采血成功率高，?duì)血?dú)夥治鲇绊懶7]。
1.2 注射器與針頭 針對(duì)新生兒動(dòng)脈采血注射器與針頭，目前國(guó)內(nèi)并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。張敏等[6]建議使用2 mL注射液為宜，因?yàn)槠渌狼恍?，針芯重量輕，當(dāng)針刺入動(dòng)脈后，血液進(jìn)入針筒較快，無(wú)需抽拉針芯造成負(fù)壓，避免氣泡產(chǎn)生。楊琳等[8]認(rèn)為用普通塑料注射器采血時(shí)另需配制抗凝劑，且殘留的液體抗凝劑會(huì)對(duì)標(biāo)本造成稀釋，同時(shí)注射器內(nèi)外可不斷發(fā)生氣體交換，導(dǎo)致PO2和pH升高、PCO2下降，故建議使用專用的預(yù)設(shè)性動(dòng)脈血?dú)獠裳?。李貴南等[9]用一次性頭皮針頭，剪短塑料軟管后連接肝素化玻璃管橈動(dòng)脈采血，標(biāo)本不易混入空氣及出現(xiàn)血凝塊等，進(jìn)而減少血?dú)夥治鼋Y(jié)果誤差。也有研究者認(rèn)為，不同血?dú)忉槍?duì)其結(jié)果影響小[10-11]。
1.3 存放時(shí)間與溫度 陳海明等[11]研究報(bào)道，標(biāo)本采集后放置于室溫后，由于細(xì)胞離體后仍在進(jìn)行新陳代謝，導(dǎo)致PO2和pH下降、PCO2升高，這與國(guó)外Knowles等[12]、Srisan等[13]報(bào)道的研究結(jié)果一致；同時(shí)由于氣體擴(kuò)散、空氣的混入可致PO2升高、PCO2下降；因此建議標(biāo)本采集后應(yīng)立即與空氣隔絕，及時(shí)送檢；如不能及時(shí)送檢，應(yīng)冷藏于4 ℃冰箱內(nèi)并在30 min內(nèi)完成檢測(cè)。徐振明等[14]報(bào)道在4 ℃冷藏下不宜超過(guò)2 h，并檢驗(yàn)前在室溫下放置數(shù)分鐘平衡室溫。聞俊等[15]認(rèn)為在4 ℃的環(huán)境下不能超過(guò)1 h。
2 藥物因素
2.1 抗凝劑及其濃度 肝素鈉作為臨床血?dú)夥治鲎畛Ｓ玫目鼓齽渥顬檫m宜的濃度目前尚未統(tǒng)一。通常液體肝素pH為7.0，PCO2為0，PO2為65～250 mm Hg。目前文獻(xiàn)報(bào)道，不同濃度的肝素鈉抗凝劑對(duì)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果準(zhǔn)確性均產(chǎn)生明顯影響[16]。聞俊等[15]建議肝素與血液標(biāo)本比例應(yīng)控制在1∶2以下，如比例增大，由于肝素鈉的稀釋作用，使血液中的pH、PCO2、紅細(xì)胞壓積、Ca2+均下降，PO2、Na+均明顯升高。葉娜等[17]研究報(bào)道，肝素鈉濃度為25 U/mL對(duì)血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)結(jié)果造成的誤差最小。楊琳等[8]認(rèn)為其最終濃度以20～50 U/mL為宜，既達(dá)到抗凝效果，也對(duì)血?dú)夥治鼋Y(jié)果影響小。國(guó)際臨床化學(xué)和實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)聯(lián)盟(IFCC)[18]推薦濃度為50 U/mL。
2.2 碳酸氫鈉與脂肪乳 碳酸氫鈉等堿性藥物輸入人體后可引起機(jī)體酸堿平穩(wěn)暫時(shí)改變，進(jìn)而掩蓋機(jī)體真實(shí)的酸堿紊亂，因此建議應(yīng)在患兒用藥前或用藥后30 min后采血[8]。應(yīng)用脂肪乳等高脂類藥物治療的患兒，血液中的脂肪可直接影響氣敏電極的靈敏度，進(jìn)而干擾血?dú)饨Y(jié)果，建議在其充分代謝后采血，如脂肪乳治療的患兒可在輸注完畢后12 h采血[8，15]。
3 空氣混入
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4 新生兒狀態(tài)
采取標(biāo)本時(shí)患兒的狀態(tài)或情緒均可導(dǎo)致血?dú)夥治銎x真實(shí)結(jié)果。如緊張、疼痛及哭鬧均可引起患兒呼吸急促，導(dǎo)致pH、PO2升高，PCO2下降[22-23]；瞬間憋氣可導(dǎo)致pH、PO2降低[24]。
5 新生兒體溫
患兒的體溫多以37 ℃為標(biāo)準(zhǔn)，升高或降低均可影響pH、PCO2、PO2測(cè)值，PCO2、PO2為同向變化，pH為反向變化[24]。王金招等[23]、賽格慧[24]多位研究者報(bào)道，以37 ℃為標(biāo)準(zhǔn)，體溫每升高1 ℃，則PCO2、PO2分別增高4.4%、7.2%，pH下降0.015；體溫每下降1 ℃，則PO2下降7.2%，但對(duì)PCO2與pH影響小。因此建議在送檢化驗(yàn)單上注明體溫，通過(guò)儀器矯正體溫得到正確結(jié)果。
6 環(huán)境與個(gè)人因素
環(huán)境及個(gè)人因素均可導(dǎo)致護(hù)理人員對(duì)儀器操作流程的不正確，進(jìn)而影響血?dú)夥治鼋Y(jié)果的正確性。周澤和等[25]報(bào)道患者多、工作量大及病情緊急等環(huán)境因素，與護(hù)士不熟悉床旁血?dú)夥治鰞x操作流程、意識(shí)缺乏等個(gè)人因素，均可導(dǎo)致血?dú)夥治鼋Y(jié)果出現(xiàn)偏差，進(jìn)而影響醫(yī)療質(zhì)量；因此建議張貼操作流程，不定期培訓(xùn)學(xué)習(xí)等，可確保床旁血?dú)夥治鼋Y(jié)果的準(zhǔn)確性。
7 標(biāo)本溶血
目前文獻(xiàn)報(bào)道，血液標(biāo)本溶血主要影響血?dú)夥治鲋械碾娊赓|(zhì)，可導(dǎo)致血鉀升高、血鈣降低[25]。也有報(bào)道溶血可導(dǎo)致pH降低，PCO2、PO2升高，主要是因?yàn)閯?dòng)脈血紅細(xì)胞中的PCO2、PO2高于血漿，pH則低于血漿[26]。因此建議抽血時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免劇烈震蕩、反復(fù)穿刺以及盡量避免酒精用于穿刺前皮膚消毒等。
8 靜脈血混入
新生兒血管細(xì)小，動(dòng)靜脈并行，穿刺采血時(shí)易誤入靜脈。張敏等[6]眾多研究報(bào)道采血時(shí)誤穿靜脈，靜脈血深入可導(dǎo)致PO2、氧飽和度下降[27]。
9 治療因素
需要進(jìn)行血?dú)夥治鰴z測(cè)的新生兒大多病情危重，處于臨床治療中，因此臨床治療也成為影響血?dú)夥治龅闹匾蛩刂?。比如氧療或吸入氧濃度?duì)PO2有直接影響，因此要在血液標(biāo)本送檢時(shí)注明氧濃度；呼吸機(jī)治療均可改變患兒pH、PCO2、PO2、乳酸等測(cè)值，建議在呼吸機(jī)參數(shù)改變后，患兒生理學(xué)參數(shù)穩(wěn)定后再采血[28]。輸注葡萄糖可導(dǎo)致血?dú)夥治鲋醒羌傩陨摺?/p>
血?dú)夥治隹煞磻?yīng)患兒機(jī)體內(nèi)環(huán)境情況，是危重癥患兒在臨床十分重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一，其準(zhǔn)確性與及時(shí)性顯得非常重要。血?dú)夥治鰳?biāo)本的采集與運(yùn)送具有特殊性，實(shí)驗(yàn)前影響因素多，其中非病理性因素越來(lái)越凸顯，今后必須針對(duì)各個(gè)病理因素特點(diǎn)，開(kāi)展相關(guān)研究與總結(jié)，以便建立嚴(yán)格的質(zhì)量管理制度及對(duì)策，做好檢測(cè)前的各個(gè)環(huán)節(jié)，保證血?dú)夥治鼋Y(jié)果的準(zhǔn)確性，以期為臨床醫(yī)師提供患兒準(zhǔn)確的病情，才能有助于做出正確的判斷與治療，有效避免醫(yī)療過(guò)失，保證醫(yī)療質(zhì)量。
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