陳爭(zhēng)光， 萬(wàn)力生， 羅卉

閉塞性細(xì)支氣管炎(bronchilitis obliterans，BO)是一種細(xì)支氣管炎性損傷所致的慢性氣流受限綜合征，臨床以重癥肺炎或其他原因引起的氣道損傷后出現(xiàn)持續(xù)(6周以上)咳嗽、喘息、呼吸急促、呼吸困難，運(yùn)動(dòng)耐受力差為主要表現(xiàn)。多因病毒感染誘發(fā)，如腺病毒、麻疹病毒、流感病毒、副流感病毒，其他病原體，如肺炎支原體、衣原體、百日咳桿菌等；其他誘發(fā)因素包括結(jié)締組織病、器官移植后排異反應(yīng)、吸入毒氣、胃食管反流等[1-3]。其中，兒童以感染后閉塞性細(xì)支氣管炎(post-infection bronchiolitis obliterans，PBO)最為常見，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，大約1%的急性病毒性肺部感染可能發(fā)展為BO[4]，我國(guó)目前未見到BO相關(guān)的流行病毒學(xué)調(diào)查文獻(xiàn)，但我國(guó)腺病毒感染后BO、肺炎支原體感染后BO的個(gè)案報(bào)道明顯增多。PBO嚴(yán)重影響兒童身體健康和生活質(zhì)量，目前西醫(yī)學(xué)針對(duì)本病無(wú)特效治療，主要采用激素霧化、口服或靜脈注射、小劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、孟魯司特、氧療、肺部理療等治療，療效不確切，部分患兒預(yù)后不良或因呼吸衰竭死亡[1,5-6]。

中醫(yī)學(xué)無(wú)完全與其相對(duì)應(yīng)的病名，與“肺炎喘嗽”“肺脹”相類似，也有學(xué)者根據(jù)其疾病特點(diǎn)將其歸屬于“咳嗽”“喘證”“馬脾風(fēng)”“肺痹”等[7-8]。近年來(lái)，我國(guó)中醫(yī)兒科專家學(xué)者逐漸重視兒童BO的中醫(yī)藥治療，對(duì)其認(rèn)識(shí)逐漸深入，對(duì)其發(fā)展變化規(guī)律進(jìn)行了初步總結(jié)，對(duì)其辨治規(guī)律進(jìn)行了探索[9-10]。

萬(wàn)力生教授在辨治兒童BO方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸作為第五批深圳市名中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，跟隨萬(wàn)力生主任侍診，現(xiàn)將萬(wàn)力生教授辨治兒童BO的經(jīng)驗(yàn)教授介紹如下：

1 BO的病因病機(jī)

萬(wàn)力生教授據(jù)其臨床診治經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為BO的病因包括兩個(gè)方面：外因責(zé)之疫癘或六淫邪毒，內(nèi)因責(zé)之于肺脾腎三臟虧虛。

外因包括疫癘邪毒、或六淫邪氣。疫癘邪毒是一類具有強(qiáng)烈傳染性的病邪，以起病急驟、病情較重、癥狀相似、易于流行為特點(diǎn)，早在《素問(wèn)·刺法論》“余聞五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似”，明確了疫癘邪氣的致病特點(diǎn)，疫癘邪毒在BO發(fā)病過(guò)程中起著重要作用，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂BO的誘發(fā)因素，比如腺病毒、麻疹病毒、肺炎支原體、百日咳桿菌等相對(duì)應(yīng)。六淫邪氣主要包括風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火，《素問(wèn)·風(fēng)論》：“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”，風(fēng)邪多兼夾其他邪氣內(nèi)犯機(jī)體而致病。在BO發(fā)病規(guī)律中，多見于疾病持續(xù)期或緩解期感受六淫邪氣，導(dǎo)致發(fā)熱、咳喘、氣促、呼吸困難加劇，從而導(dǎo)致患兒病情加重。

內(nèi)因主要包括肺、脾、腎三臟虧虛，《素問(wèn)·評(píng)熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛”，“邪不能獨(dú)傷人”，因此肺、脾、腎三臟虧虛是疫癘邪氣感染后發(fā)展成為BO的重要因素。同時(shí)，也是BO持續(xù)咳喘、氣促、活動(dòng)耐受力差，以及反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的根本原因。肺主氣司呼吸，連于氣道，外合皮毛，主宣發(fā)肅降，疫癘邪氣或六淫邪氣外襲肺衛(wèi)，犯及肺氣，影響其宣發(fā)肅降而發(fā)咳嗽、喘息，日久傷及肺之氣陰，致使衛(wèi)外不固，易感外邪，同時(shí)肺之氣陰受損，則其宣發(fā)肅降失常，故見咳嗽、喘息持續(xù)難愈。脾為后天之本，主運(yùn)化水谷精微，小兒素體脾常不足，邪氣犯及機(jī)體，多內(nèi)傷脾氣，致使運(yùn)化失常，積濕生痰，故有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”之說(shuō)，BO患兒多見痰涎壅盛、舌苔厚膩，同時(shí)也可見患兒呼吸困難、難以脫氧，多與痰濁內(nèi)阻于肺相關(guān)。腎主封藏，主納氣，具有保持呼吸深度之功，BO日久不愈，傷及腎氣，腎主納氣失常，而見呼吸表淺、活動(dòng)后氣促明顯。

痰濁、瘀血是BO的重要的致病因素。痰濁多因邪犯肺脾，一方面邪熱灼津?yàn)樘?，痰熱互結(jié)，內(nèi)阻郁肺，另一方面邪傷脾氣，運(yùn)化失司，積濕生痰，上貯于肺。瘀血之成因，多因肺失宣肅、痰濁內(nèi)阻，影響氣機(jī)運(yùn)行，氣滯則血瘀，另一方面邪熱之邪也可犯及營(yíng)血，煎熬血液而成瘀。

本病初期多因感受疫癘邪氣，內(nèi)犯于肺、脾，影響肺氣宣發(fā)肅降，脾之運(yùn)化，同時(shí)邪熱灼津?yàn)樘?，痰熱互結(jié)，內(nèi)阻于肺，而見咳嗽、喘息、痰壅、呼吸困難；日久不愈，痰濁不去，內(nèi)阻肺絡(luò)，痰阻氣滯而生瘀，痰瘀互結(jié)，阻于肺絡(luò)，成為本病之宿根，而見持續(xù)咳嗽、喘息、氣促，經(jīng)久難愈；同時(shí)日久傷及腎氣，腎不納氣而見呼吸表淺、運(yùn)動(dòng)耐受較差。同時(shí)，肺、脾、腎三臟虧虛，衛(wèi)外功能不足，平素易感，易于引動(dòng)內(nèi)伏肺絡(luò)之痰瘀而見反復(fù)發(fā)作。

2 BO的辨治規(guī)律

萬(wàn)力生教授針對(duì)本病多采用分期辨證論治，分為發(fā)作期、持續(xù)期、緩解期。

發(fā)作期多見于重癥肺炎后出現(xiàn)持續(xù)喘息、咳嗽、呼吸困難，也見于明確診斷BO后處于緩解期的患兒再次感受邪氣而見咳嗽、喘息、呼吸困難加重者。萬(wàn)力生教授根據(jù)患兒臨床特點(diǎn)，認(rèn)為其核心病機(jī)為“肺氣郁閉”，按照“肺炎喘嗽”的辨證思路進(jìn)行辨治。癥見發(fā)熱、咳嗽、喘息、痰壅、咯吐黃痰、氣促、鼻煽、呼吸困難，舌質(zhì)紅，苔黃膩者，證屬痰熱閉肺證，治以宣肺開閉，清熱化痰，多選用麻杏石甘湯合葶藶大棗瀉肺湯加減，多加祛痰化瘀通絡(luò)之品，如地龍、僵蠶、桃仁等。癥見咳嗽、喘息、痰多，咯吐白痰或泡沫痰，氣促，呼吸困難，舌質(zhì)紅，苔白厚膩者，證屬寒痰閉肺，治以溫肺化痰，降氣平喘，多選用“祛風(fēng)蠲飲湯(自擬方)”加減，多加祛痰化瘀通絡(luò)之品。

持續(xù)期多見于咳嗽、喘息偶作，但持續(xù)不愈，痰多難出，咯痰可見白或黃痰，運(yùn)動(dòng)后喘息明顯，部分可見血氧飽和度較差，難以脫氧，舌質(zhì)紅或淡紅，部分瘀斑或瘀點(diǎn)，舌苔白厚膩或黃厚膩，此期多為虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)之證，痰瘀阻肺為標(biāo)，肺脾腎三臟不足為本，治療時(shí)當(dāng)衡量標(biāo)本虛實(shí)，驅(qū)邪扶正以治之，痰濁者常用二陳湯、三子養(yǎng)親湯加減，痰熱者清金化痰湯加減，同時(shí)據(jù)證增補(bǔ)益肺腎納氣之品，比如黃芪、太子參、山藥、山萸肉、黃精、補(bǔ)骨脂、五味子等，加桃仁、丹參、紅花、地龍等化瘀通絡(luò)；中焦?jié)駶嶂卣?，多加三仁湯清利中焦?/p>

緩解期多見于咳嗽、喘息、呼吸困難基本痊愈，平素易感、汗多，運(yùn)動(dòng)后氣促，或呼吸表淺者，此期患兒多以虛證為主，當(dāng)辨肺、脾、腎之虛以治之。癥見平素易感外邪，氣促汗多，偶有咳嗽、喘息，神疲懶言，納食欠佳，面白少華，便溏，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈緩弱，證屬肺脾兩虛，治以補(bǔ)肺固表，健脾益氣，多選玉屏風(fēng)散合四君子湯加減，注意適當(dāng)增加祛痰化瘀通絡(luò)之品，比如橘紅、僵蠶、桃仁、地龍等，以祛本病之宿根。癥見咳嗽不顯，喘息偶作，運(yùn)動(dòng)后明顯，氣促，神疲乏力，夜間盜汗，手足心熱，夜尿多，舌質(zhì)紅，苔薄白或有花剝，脈細(xì)弱，證屬肺腎氣虛，治以補(bǔ)益肺腎，納氣歸元，方選麥味地黃丸加減。

痰瘀阻于肺絡(luò)是BO的重要病理因素，也是其發(fā)病宿根，貫穿BO疾病始終，因此在各期辨證論治的基礎(chǔ)上，注意增加化痰、活血、通絡(luò)之品。

3 驗(yàn)案介紹與分析

患兒男，6歲9個(gè)月，以“間斷發(fā)熱伴咳嗽2周”為主訴，于2019年5月15日住院治療，入院查體：體溫38.9 ℃，脈搏140次/分，呼吸46次/分，體質(zhì)量28.1 kg，血氧飽和度94%(吸氧下)，神清，精神差，全身皮膚未見皮疹及發(fā)紺，咽部充血，扁桃體Ⅰ度腫大，呼吸急促，三凹征陽(yáng)性，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及細(xì)濕啰音，右側(cè)呼吸音低，心臟、腹部及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。院外查MP-IgM(+)，胸片回示：右肺炎，入院診斷：重癥肺炎。入院后予“紅霉素抗感染、甲潑尼龍抗炎”等治療，入院后查腺病毒、肺炎支原體、乙型流感病毒陽(yáng)性，當(dāng)日病情加重，吸氧后血氧飽和度不能維持，遂轉(zhuǎn)入PICU，先后于呼吸機(jī)輔助通氣、ECMO支持治療，先后住院1月余，于2019年6月22日出院。

患兒出院后患兒反復(fù)咳嗽、喘息、氣促、呼吸困難，不吸氧狀態(tài)下血氧飽和度90%左右，難以脫氧，曾多次于我院呼吸內(nèi)科就診，復(fù)查胸部CT回示：可見馬賽克癥，診斷“閉塞性細(xì)致支氣管炎”，予“布地奈德霧化、醋酸潑尼松、孟魯司特、阿奇霉素口服”治療，效欠佳，遂于2019年7月20日就診于門診，刻下偶有咳嗽，喘息不顯，痰多，氣促明顯，須持續(xù)吸氧，神清，精神尚可，納食欠佳，大小便未見異常。查體：神清，精神反應(yīng)可，面色可，咽紅，呼吸稍促，兩肺呼吸音粗，右肺可聞及中細(xì)濕啰音，心腹及神經(jīng)系統(tǒng)查體未及異常。舌質(zhì)紅，苔白厚膩。診斷：西醫(yī)：閉塞性細(xì)支氣管炎；中醫(yī)：肺脹(肺腎不足，痰瘀阻絡(luò))。治以：補(bǔ)益肺腎，化痰祛瘀通絡(luò)。方藥：黃芪、山藥各15 g，黃精、五味子、女貞子、補(bǔ)骨脂、白茅根、丹參、桃仁、紫蘇子、葶藶子、地龍、山萸肉、仙鶴草、薏苡仁、山楂各10 g。先后予此方加減調(diào)理3月余，患兒在此期間咳喘無(wú)發(fā)作，目前咳嗽、喘息已平，輕度氣促，已完全脫氧。

2019年10月28日因外受風(fēng)寒后出現(xiàn)“咳嗽5天”就診于門診，刻下咳嗽、喘息明顯，夜間明顯，咯吐黃痰，氣促明顯，再次血氧降低，難以維持，無(wú)鼻塞流涕，納食欠佳，大小便尚可。查體：神清，精神反應(yīng)可，咽紅，雙肺呼吸音粗，可聞及明顯哮鳴音及濕啰音，心腹及神經(jīng)系統(tǒng)查體未及異常。舌質(zhì)紅，苔白厚膩。診斷：西醫(yī)：閉塞性細(xì)支氣管炎；中醫(yī)：肺炎喘嗽(痰熱閉肺)。治以：宣肺開閉，降氣平喘。方藥：蜜麻黃、法半夏、炙甘草各5 g，苦杏仁、桃仁、桑白皮、葶藶子、紫蘇子、五味子、制僵蠶、地龍、厚樸、款冬花、黃芩、虎杖各10 g，細(xì)辛2 g，7劑，每日1劑，水煎服，分2～3次口服。

2019年11月09日再次就診于門診，刻下：咳嗽、喘息已平，無(wú)痰，活動(dòng)后氣促明顯，夜間血氧仍不能維持，須持續(xù)吸氧，納食尚可，夜寐尚安，二便尚調(diào)。查體：神清，精神反應(yīng)可，咽不紅，呼吸稍促，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心腹及神經(jīng)系統(tǒng)未及異常。舌質(zhì)紅，苔白厚膩。診斷：西醫(yī)：閉塞性細(xì)支氣管炎；中醫(yī)：肺脹(肺腎氣虛)。治以：補(bǔ)益肺腎，納氣歸元。方藥：黃芪、山藥、生磁石先煎各15 g，黃精、五味子、女貞子、補(bǔ)骨脂、丹參、桃仁、紫蘇子、葶藶子、地龍、制僵蠶、山萸肉、萊菔子、檳榔各10 g，紅花5 g。服上藥至今，近期病情穩(wěn)定，咳喘無(wú)發(fā)作，氣促好轉(zhuǎn)，目前已不須再吸氧，繼續(xù)予補(bǔ)益肺腎以調(diào)理。

病案分析：此患兒病初系腺病毒、肺炎支原體、乙型流感病毒等多種病原混合感染，肺部感染嚴(yán)重，病情危重，經(jīng)予抗感染、激素抗炎、丙種球蛋白支持，以及呼吸支持、ECMO支持等治療，好轉(zhuǎn)出院。出院后持續(xù)咳嗽、喘息、氣促、呼吸困難，難以脫氧，反復(fù)就診于呼吸內(nèi)科，予以復(fù)查胸部CT回示：肺氣腫、肺不張、馬賽克癥，予以診斷“閉塞性細(xì)支氣管炎”?；純捍_系感染毛細(xì)支氣管炎，初次就診于門診，處于持續(xù)期，虛實(shí)夾雜，肺腎氣虛、痰瘀阻絡(luò)，予以黃芪補(bǔ)氣，黃精、山萸肉、女貞子、五味子、仙鶴草、山藥補(bǔ)益肺腎、收斂元?dú)?，葶藶子、紫蘇子、薏苡仁祛濕化痰、肅降肺氣，桃仁、丹參、地龍以化瘀通絡(luò)；取白茅根，仿張錫純運(yùn)用白茅根之經(jīng)驗(yàn)“色白中空，寧嗽定喘”，宣通肺竅以治喘咳。經(jīng)調(diào)理3月余，期間咳喘無(wú)發(fā)作，服藥2周后即可脫氧，尚存氣促未平。但因調(diào)護(hù)不慎，受涼后出現(xiàn)咳喘又作，氣促難平，呼吸困難，血氧降低等，應(yīng)屬急性發(fā)作期，四診合參辨證當(dāng)屬痰熱閉肺證，但患兒無(wú)發(fā)熱，予以萬(wàn)力生教授“祛風(fēng)蠲飲湯”加減祛痰平喘治療，經(jīng)治療1周后病情緩解，諸證不顯，仍有氣促，考慮處于緩解期，予以補(bǔ)益肺腎治療。

4 總結(jié)

萬(wàn)力生教授認(rèn)為BO應(yīng)歸屬于“肺炎喘嗽、肺脹”范疇，其病因當(dāng)分為外因、內(nèi)因兩方面，外因?yàn)橐甙O邪氣或六淫邪氣，內(nèi)因?yàn)榉纹⒛I三臟不足。疫癘邪氣內(nèi)犯于肺脾，邪熱灼津，痰熱互結(jié)，內(nèi)阻于肺，肺失宣肅、脾失運(yùn)化而見咳嗽、喘息、氣促、呼吸困難等。肺氣閉郁，痰阻肺絡(luò)，痰阻氣滯而絡(luò)瘀，痰瘀互結(jié)，阻于肺絡(luò)，成為日久不愈、反復(fù)發(fā)作之宿根。素體肺、脾、腎三臟不足，邪毒內(nèi)傷，三臟更虛，衛(wèi)外不固，易感外邪，反復(fù)發(fā)作。萬(wàn)力生教授治療本病，分期論治，發(fā)作期以邪實(shí)為主，按照“肺炎喘嗽”施以辨證論治；持續(xù)期虛實(shí)夾雜，扶正祛邪；緩解期當(dāng)辨肺、脾、腎之虛，細(xì)辨予補(bǔ)益肺脾腎。同時(shí)，痰瘀阻絡(luò)既是本病重要的病理因素，也是本病之宿根，貫穿疾病始終，不論何期均需增用祛痰、活血、通絡(luò)之品以治之。