李海華， 王芳， 張志國， 董晶晶， 趙輝

感冒、扁桃體炎、支氣管炎、肺炎等呼吸道疾病是小兒常見病，若在一段時間內(nèi)反復(fù)感染發(fā)病即稱為反復(fù)呼吸道感染。臨床診斷要點為：0～2歲小兒，每年呼吸道感染10次以上，其中下呼吸道感染3次以上；3～5歲小兒，每年呼吸道感染8次以上，其中下呼吸道感染2次以上；6～12歲小兒，每年呼吸道感染7次以上，其中下呼吸道感染2次以上。上呼吸道感染第2次距第1次至少要間隔7 d以上[1]。反復(fù)呼吸道感染患兒簡稱“復(fù)感兒”。古代醫(yī)書中的虛人感冒、體虛感冒、哮病、喘證等反復(fù)發(fā)作性疾病均可歸為復(fù)感兒的范圍。

反復(fù)呼吸道感染一年四季均可發(fā)病，冬春變化時尤其容易反復(fù)發(fā)作，部分兒童夏天自然緩解，近年發(fā)病率逐年上升，反復(fù)呼吸道感染占呼吸系統(tǒng)疾病的20%以上。發(fā)病年齡多見于6個月至6歲兒童。

小兒體屬稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，容易遭受外邪侵襲，風(fēng)邪挾寒易損傷肺衛(wèi)，肺失宣肅，導(dǎo)致反復(fù)咳嗽，感冒[2]。病因病機有：稟賦不足，體質(zhì)虛弱；喂養(yǎng)不當，調(diào)護失當；少見風(fēng)日，不耐風(fēng)寒；用藥不當，損傷正氣；正虛邪伏，遇感乃發(fā)。

總之，小兒臟腑嬌嫩，肌膚薄弱，反復(fù)呼吸道感染兒童肺脾腎三臟更為不足，衛(wèi)外功能薄弱，對外邪的抵抗力差，加上寒暖不能自調(diào)，一旦偏頗，六淫之邪不論從皮毛而入，或從口鼻而入，均涉及于肺。感染期以邪實為主，遷延期表現(xiàn)為正虛邪戀，緩解期以正虛為主。治療方面采取的基本原則為扶正解表，治療時按照感染期的不同分期論治，感染期辨證分型祛邪為主，同時顧護小兒肺脾不足之體質(zhì)，遷延期以扶正為主，兼以祛邪，緩解期當以扶正固本為主，健脾益肺補腎，以防疾病反復(fù)發(fā)作。本文采用膏方治療反復(fù)呼吸道感染兒童的緩解期，以提高肺脾功能，達到兒童少生病不生病的目的。

1 小兒反復(fù)呼吸道感染與肺脾腎關(guān)系

兒童處于生長發(fā)育階段，具有臟腑嬌嫩，形氣未沖的特點，同時又具有生機蓬勃、發(fā)育迅速的特點。吳鞠通將小兒生理特點概括為“稚陽未充，稚陰未長”“純陽之體”?！爸申幹申枴敝感禾幱谏L發(fā)育階段，臟腑組織形態(tài)發(fā)育不成熟，生理功能不健全，尤易出現(xiàn)肺、脾、腎不足狀態(tài)，故總結(jié)小兒的生理特點為肺臟嬌嫩，脾常不足，腎常虛。所以兒童對疾病的抵抗力差，氣候變化時，衣服穿著不適，容易出現(xiàn)感冒咳嗽，飲食不節(jié)制會出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、腹痛等脾胃損傷情況；治療不當，疾病會出現(xiàn)迅速變化。兒科鼻祖錢乙總結(jié)小兒特點為“臟腑柔弱，易虛易實，易寒易熱”，小兒有虛有實，應(yīng)當及時對小兒做出調(diào)治，膏方口感好，攜帶方便，容易被兒童接受，需要調(diào)治兒童可以選擇服用膏方。

肺臟嬌嫩：《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈蘭秘典論》曰“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉”；肺主呼吸，主宣發(fā)肅降，司腠理開闔。小兒肺臟嬌嫩，宣發(fā)肅降之功不健全，司腠理開闔、固表抗邪能力差，加之家長養(yǎng)護失宜，易使小兒感受外邪。肺主一身之皮毛，開竅于鼻，外感邪氣，無論口鼻亦或皮毛首先侵犯肺，故小兒肺系疾病發(fā)病率最高，臨床表現(xiàn)為感冒、咳嗽、肺炎、哮喘等肺系疾患。

脾常不足：脾胃者，倉廩之官，后天之本，氣血化生之源。清·黃元御《四圣心源》提出脾主升清胃主降濁，升降之權(quán)，則在陰陽之較，是謂中氣。中氣者和濟水火，升降金木，中氣旺則胃降而善納，脾升而善磨，水谷腐熟，精氣滋生，所以無病，中氣不和則肺金右滯而氣病，氣病則痞塞不通，肺氣不得宣發(fā)肅降。小兒脾胃本虛，升清降濁之功能不完善，加之喂養(yǎng)不當及飲食無節(jié)制，易損傷脾胃，影響其正常升降，出現(xiàn)中氣不足，而導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生。腎常不足：腎藏精，主骨，為先天之本，關(guān)乎小兒生長發(fā)育和性功能成熟。

明代綺石特別重視肺脾腎提出了“理虛有三本，肺脾腎是也。肺為五臟之天，脾為百骸之母，腎為一身之根，知斯三者，治虛之道畢矣?！?/p>

小兒生理病理特點決定了小兒常易發(fā)生反復(fù)呼吸道感染。其病因多數(shù)由于正氣不足，衛(wèi)外不固，外邪侵襲后，正氣虛弱，邪毒留伏于體內(nèi)，一旦受涼或者疲勞后，易反復(fù)發(fā)作。小兒反復(fù)呼吸道感染，與肺脾腎關(guān)系密切，在調(diào)理小兒反復(fù)呼吸道感染過程中不可缺少健脾益肺補腎。江育仁教授提出，正虛是復(fù)感兒發(fā)病的主要原因，通過大量臨床實踐得出了復(fù)感兒不在邪多而在正虛，提出了以調(diào)和營衛(wèi)法為主的基本治則[3]。

2 冬病夏治理論分析

冬病夏治是指冬季或受涼容易發(fā)作和復(fù)發(fā)的疾病，在病情緩解的夏季，采用適當?shù)恼{(diào)治和補養(yǎng)的方法，以預(yù)防或減少疾病發(fā)作乃至根治為目的的一種療法[4]。冬病夏治理論源于黃帝內(nèi)經(jīng)春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰學(xué)說；正氣存內(nèi)，邪不可干的正氣學(xué)說觀點；人以天地之氣生，四時之法成的天人相應(yīng)觀點[5]。2006年10月11日國家衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局推廣的適宜技術(shù)“FBP”方案防治呼吸病以來更規(guī)范了冬病夏治在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用，“F”是指穴位敷膏，也就是現(xiàn)在應(yīng)用非常廣泛，最具代表性之冬病夏治三伏貼；“B”是指穴位拔罐；“P”是指辨證口服中藥[6]。膏方作為一種傳統(tǒng)中藥制劑，攜帶方便，口感甜，兒童更樂于接受，夏季兒童反復(fù)呼吸道感染發(fā)生減少，多數(shù)處于緩解期，非常適合服用膏方制劑。在夏季氣溫高和機體陽氣旺盛時，給予溫陽補益的治療方法，從而祛除體內(nèi)沉積之寒氣，調(diào)整人體陰陽，使身體達到陰平陽秘，宿疾得以恢復(fù)[7]。冬病夏治療法是我國傳統(tǒng)療法中的特色療法，目前最具代表性的為三伏貼，是通過應(yīng)用辛溫發(fā)散等刺激性藥物，于一年之中陽氣最盛之伏天貼于相應(yīng)穴位上，刺激人體穴位經(jīng)絡(luò)，提升陽氣，鼓舞正氣，調(diào)整人體陰陽平衡，預(yù)防舊疾復(fù)發(fā)或減輕其癥狀，并為秋冬儲備陽氣，不易被嚴寒所傷。李盼盼等[8]通過臨床觀察得出應(yīng)用冬病夏治三伏貼療法治療小兒咳嗽變異性哮喘有效,能夠有效減少反復(fù)感冒、咳嗽、氣喘的發(fā)作，改善通氣功能，調(diào)節(jié)機體免疫狀態(tài)。基于冬病夏治理論啟示及小兒有虛有實的生理特點結(jié)合臨床提出夏日伏天應(yīng)用升提陽氣之膏方，令小兒陽氣充足，精力旺盛，免疫力增強。

3 典型病例

病例1：患兒5歲，2015年4月因反復(fù)呼吸道感染1年余就診。病史：患兒自一年前上幼兒園起反復(fù)感冒咳嗽氣喘發(fā)作，一年先后住院治療8次。就診時見患兒形體消瘦，顏面蒼黃，咳嗽伴有氣喘，聽診聞及明顯痰鳴音及喘鳴音，舌淡，苔白，脈沉緩滑。就診初期予溫肺化飲止咳平喘為主治療，方用小青龍湯加減，患兒咳嗽氣喘癥狀逐漸改善，后予六君子湯健脾化痰。考慮孩子肺脾虛弱明顯，長期服用中藥困難，在病情緩解后，開具健脾益肺膏服用，一日一次，晨起空腹服用。1個月后復(fù)診，患兒納食較前明顯改善，大便正常，體質(zhì)量增加1.3 kg，顏面蒼黃，顏色改善，開始有光澤，繼續(xù)予健脾益肺膏服用1個月。第二年夏季入伏后再次服用膏方1個月后停用。隨訪患兒每年兩到三次感冒或者發(fā)熱，無再次咳喘證候。感冒發(fā)熱服用中藥顆粒劑后即治愈，無反復(fù)纏綿之情，且無再次住院治療。

病例2：患兒3.5歲，2018年10月21日初診。病史：患兒3個月前出現(xiàn)發(fā)熱，伴有咳嗽、咽痛、耳朵痛，于7月15日始住院治療，住院診斷為：(1)支氣管肺炎；(2)急性中耳炎。住院治療1周左右體溫逐漸正常。住院期間查血常規(guī)白細胞及中性粒細胞增高，輸液治療20 d出院。間隔20余日患兒再次出現(xiàn)發(fā)熱伴有咳嗽癥狀，查血常規(guī)白細胞增高，再次輸液治療15 d，體溫正常后出院?；純河?0月20日左右再次出現(xiàn)發(fā)熱，第二日中醫(yī)門診就診，癥見：發(fā)熱，耳朵痛，咳嗽，有痰，查體：雙側(cè)扁桃腺腫大，可見白色膿點，聽診左下肺聞及固定濕啰音。舌質(zhì)紅，苔白稍厚，脈弦滑數(shù)。中醫(yī)診斷肺炎喘嗽風(fēng)熱閉肺，予中藥顆粒劑銀翹散合麻杏石甘湯加減。服藥3 d后體溫正常，5 d后偶有咳嗽，予小柴胡加竹葉石膏湯治療。2019年2月10日患兒再次出現(xiàn)發(fā)熱，嘔吐伴有鼻塞咳嗽，予中藥治療，5 d后體溫正常，嘔吐咳嗽癥狀消失。該患兒反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱，半年左右住院治療2次，易反復(fù)咳嗽，鼻塞，診斷反復(fù)呼吸道感染兒童。于夏至日始給予健脾益肺養(yǎng)陰之膏方。晨起口服，一次一包(每包15 mL)，連續(xù)服用兩月余。服用膏方時間為夏至至末伏期間?；純航?jīng)夏日膏方調(diào)理后，秋冬季未在出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染情況。

4 膏方特點及常用膏方藥物組成分析

膏方是在中醫(yī)辨證論治及整體觀理論指導(dǎo)下形成的具有中醫(yī)特色內(nèi)服中藥制劑。根據(jù)人體體質(zhì)與證候，遵循君臣佐使的組方原則，將藥物加水煎煮，去渣濃縮后，加入輔料收膏而制成的中藥內(nèi)服制劑[9]。膏方制作過程中多計入蜂蜜、冰糖等輔料，相較日常中藥制劑服用起來口感更甜，更容易接受，現(xiàn)在膏方制作加入現(xiàn)代化工藝，包裝多為小袋真空包裝，攜帶方便，易于儲存。膏方之用在于平調(diào)，緩調(diào)，長效，具有藥物組成多，功效全面，口感良好的特點，因此膏方既可以治療疾病，又具有強壯身體，增強免疫力之功[10]。因此膏方非常適用于反復(fù)呼吸道感染兒童的遷延期，達到扶正祛邪，強壯身體，糾正偏頗體質(zhì)狀態(tài)之功。

5 結(jié)論探討

“冬日進補，來年打虎”，傳統(tǒng)膏方服用季節(jié)一般以冬季為主，帶有明顯的季節(jié)性。由于現(xiàn)代冰箱等儲存條件及膏方制作儲存的先進技術(shù)，膏方不必一定在冬令季節(jié)服用，一年四季均可服用[11]。近幾年在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)部分兒童在冬令服用膏方后，因處于反復(fù)生病狀態(tài)而不能正常。服用膏方期間須注意忌口，忌食生冷、油膩、辛辣等不易消化的食物，當出現(xiàn)鼻塞流涕、咽痛發(fā)熱等感冒癥狀及腹脹、便秘、腹瀉等胃腸道癥狀時，暫停服用膏方，尋找病因，待癥狀消失后再恢復(fù)服用膏方。冬令服食膏方尤其是北方地區(qū)，供暖后家中燥熱，食用之后易上火，且冬日易反復(fù)生病，部分兒童開具膏方后，因反復(fù)生病狀態(tài)，不能正常服食膏方，達不到強健身體、減少疾病發(fā)生的作用，令一些家長對膏方的作用產(chǎn)生了動搖。夏季兒童生病少，大部分兒童能按照療程順利服食，且陽氣外張，體內(nèi)空虛，順應(yīng)天時，更能達到補益身體之功。故提出夏季應(yīng)用膏方治療小兒疾病，尤其是反復(fù)呼吸道感染，具有可行性，具有較高的臨床價值。