劉媛媛， 郭玉清， 韓新民

兒童抽動障礙是一種從兒童期起病的精神神經系統疾病，臨床常表現為不自主、迅速、重復的一個或多個部位的運動性抽動和(或)發(fā)聲性抽動[1]，好發(fā)于5～10歲兒童，且男孩發(fā)病率高于女孩，為(3～5)∶1[2]。本病癥狀時輕時重，抽動形式也常有變化[3]，且可伴發(fā)情緒問題及行為障礙[4]，患兒及其家庭常因此倍受困擾。本病病因與發(fā)病機制目前仍不明確[3]，西醫(yī)主要選用多巴胺受體阻滯劑治療本病，雖有一定療效，但長期應用存在著不良反應明顯、停藥后容易復發(fā)等問題[5]。中醫(yī)藥治療本病不良反應較少，療效確切[6]，在臨床應用中頗受好評。導師韓新民教授在兒童抽動障礙的診治方面積累了豐富的經驗，認為本病辨治當以肝為重，遣方用藥皆有獨到之處，筆者有幸隨師侍診，現將韓教授治療本病的經驗介紹如下。

1 本病的中醫(yī)認識

西醫(yī)根據本病的臨床特點將其分為短暫性抽動、多發(fā)性抽動和慢性抽動，而本病在傳統中醫(yī)學沿革中并沒有特定、統一的病名，根據患兒臨床多具有挑眉、眨眼、搐鼻、點頭、聳肩、鼓腹，伴或不伴有清嗓、穢語等癥狀，可歸于肝風、慢驚風、瘛疭、抽搐、震顫等范疇。如《證治準繩·幼科·慢驚》云：“其瘛疭癥狀，兩肩微聳，兩手下垂，時復動搖不已，名曰慢驚。”《傷寒明理論》云：“瘛者筋脈急也，疭者筋脈緩也……或縮或伸，動而不止者……俗謂之搐者是也。”韓教授認為臨床不可拘泥于西醫(yī)分類，應將西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結合[7]，充分發(fā)揮中醫(yī)藥辨證論治的特色及優(yōu)勢，及時干預本病進程，控制病情，改善預后。

2 辨證以肝為本，五臟共參

“肝屬木，旺于春”，肝氣通于春，在五化為生，“兒之初生，如木方萌，乃少陽生長之氣，以漸而壯”，小兒的生長發(fā)育有賴肝氣的推動，然小兒臟腑嬌嫩，“成而未全，全而未壯”，且其心肝常有余，肺脾腎常不足，因此稍有調護失宜，即易引起臟腑功能失調。韓教授認為小兒形氣未充，臟腑功能尚未發(fā)育成熟，機體自我調節(jié)能力較差，肝易失于疏泄，致五臟失和，引起本病的發(fā)生，因此，本病病位主要在肝，辨證當以肝為主，五臟共參。

2.1 心肝陽亢，化火生風 心乃“君主之官”，主宰人的思維活動，肝司疏泄，二者各司其職，共同維持機體情志調暢；小兒心肝常有余，且情緒調控能力較弱，若家長嬌縱小兒，或對小兒要求過高，均可致小兒心理壓力過大，肝失疏泄，心火內亢，郁而化熱。如萬氏云“肝主風，小兒病則有熱，熱則生風”，心肝火旺，動風生痰，風痰相合，流竄經絡，而致抽動[8]。心者“神明出焉”，若受火熱燔灼，臨床多見患兒性格乖戾，易起爭執(zhí)，不服管教；陽亢陰傷者可見大便干結，數日一行；風性輕揚易襲清竅，正合臨床多見患兒皺眉眨眼、搐鼻咧嘴等頭面癥狀；又風性善行數變，故本病臨床癥狀此消彼長、變化多端。

2.2 肝脾不調，痰濁內生 “脾胃者，倉廩之官，五味出焉”，脾為后天之本，司運化水谷精微，脾健則肝血得充，肝體得養(yǎng)，且脾“全賴肝木之氣疏泄之，而水谷乃化”，肝脾和調，氣血生化方能源泉不竭，小兒生長發(fā)育得到保障。然小兒肝常有余，脾常不足，土虛則木易乘之，肝風易動；且現今小兒多嗜食肥甘厚味，更可致脾失健運，痰濁內生；風痰相合，游走經絡而致病，臨床多見患兒抽動頻頻，形體肥胖，挑食偏食，不耐勞累，大便溏結不調；若久病脾虛失運，氣血生化乏源，亦可致肝失濡養(yǎng)而風動難熄。

2.3 肝肺失諧，氣機不利 “肝生于左，肺藏于右”，“左右者，陰陽之道路也”，肝主升發(fā)，肺主肅降，又“肺為水之上源”，二者升降相因，共同維持機體氣機通暢，水液代謝如常。小兒肝常有余，肺常不足，金本克木，若肺陰不足，“金衰不能制木，而木復生火”，則肝陽易亢，肝風易動，臨床常見小兒腠理不固，動輒汗出，易于外感，且癥情每逢外感即易加重，遷延難愈，給家長調護帶來難度。又“肺主聲”“司喉嚨”，若風痰困阻咽喉，局部氣機不利，或肝氣郁而不達，氣機升降失常，臨床可見患兒時時吭聲清嗓，甚者以尖叫、大聲呼喊為舒。

2.4 肝腎虛損，久病遷延 “腎者肝之母，肝者腎之子”，肝藏血，腎藏精，肝腎子母相滋，精血互化，腎之陰精充足則肝之陰血得充，肝得濡養(yǎng)，體用相合，疏泄如常。然小兒稚嫩，脾運常有不及，后天失于榮養(yǎng)先天，故腎常不足；若久病遷延，失于調攝，或藥食不當，耗損腎陰，皆可致水不涵木，肝失濡養(yǎng)，陰虛生風；又“肝藏血”，如其疏泄失常，易致血瘀內生。臨床可見患兒病程較長，雖抽動癥狀輕微，但癥情反復，遷延不愈，甚者可見夜寐不安，潮熱盜汗。

3 治以調肝為重，兼顧他臟

韓教授立足小兒生理病理特點并結合多年臨證經驗，認為小兒抽動障礙雖癥狀多變，但病本于肝，治療須以調肝為重，兼顧它臟，并根據病程新久、病性虛實選方用藥，且診療過程中當隨癥加減，靈活變通。

3.1 新病當平肝止動，熄風化痰 《臨證指南醫(yī)案·肝風》云“肝為風木之臟……其性剛，主動主升”，肝主疏泄，其氣主動，以升發(fā)為快；又小兒“陽常有余，陰常不足”，肝失疏泄則易郁熱化火，動風生痰；臨床多見小兒新病，抽動癥狀發(fā)作頻繁，動作幅度大而有力，常有多個部位聯合抽動；韓教授認為疾病初期肝氣始郁，肝陽初亢，肝風挾痰內擾，病性以實證居多，故治當以平肝清肝，化痰止動，熄風定痙為法，自擬熄風滌痰湯(膽南星、石菖蒲、天麻、鉤藤、菊花、郁金、潼蒺藜、青礞石、天竺黃、炙遠志、蟬蛻、僵蠶)，并根據小兒癥狀之不同靈活加減，收效顯著[9]。韓教授臨證多以鉤藤、天麻、郁金平肝疏肝，菊花、夏枯草清肝瀉熱，膽南星、石菖蒲祛痰定驚，蟬蛻、僵蠶、全蝎、蜈蚣[10]熄風止痙；遇患兒眨眼擠眼者，加青葙子、密蒙花、谷精草清肝明目；皺鼻、吸鼻者加蒼耳子、辛夷宣通鼻竅；清嗓、吭聲者加牛蒡子、射干、山豆根、板藍根、木蝴蝶清利咽喉；扭脖、聳肩、四肢抽動者加葛根、伸筋草、路路通、青風藤舒筋活絡；抽動未愈復感外邪者，加予防風、金銀花之品以解表祛風。

3.2 久病當柔肝養(yǎng)陰，健脾滋腎 小兒臟腑嬌嫩，若病程遷延，肝木久郁不達，木郁乘土，脾失健運，氣血生化乏源，機體失養(yǎng)，臨床可見患兒不思飲食，腹瀉便溏，甚者神疲乏力，形體消瘦；韓教授臨證多去苦寒清熱之品，加太子參、黨參、藿香、白術之類以健脾助運，兼化痰濕，常用緩肝理脾湯加減。又小兒陽常有余，陰常不足，久病易耗損腎陰，肝失疏泄，致陰虛風動，瘀血內生；臨床可見患兒抽動頻率低，動作幅度小，癥狀反復，遷延不愈；韓教授認為治當柔肝滋腎，補血活血[11]，臨床常取六味地黃丸之義，予生地黃、炒白芍、制龜板、制鱉甲之類調補肝腎，并加當歸、雞血藤之類補血活血，以防久病生瘀。

韓教授認為本病臨床癥狀復雜多變，且病程中受情志、環(huán)境、飲食等多種因素影響，易于反復，在規(guī)律服藥治療的同時，應加強家庭調護。如選擇合適的教育溝通方式，關注兒童心理健康；合理飲食，避食肥甘厚味之品；盡量避免使用電子產品如游戲機、手機等，鼓勵運動，勞逸得當，謹防感冒等；多方共同努力，使疾病早日向愈。

4 驗案一則

患兒男，11歲，2019年3月10日初診。患兒已于外院診斷為多發(fā)性抽動癥1年余?？滔拢夯純赫Ｑ垲l作，時有搐鼻、鬼臉，偶有仰脖、聳肩，情緒緊張時癥狀加重，平素性情急躁，注意力欠集中，成績差；納食可，夜寐安，大便2～3日一行，便質偏干，小便尚調，舌紅，苔薄，脈弦。患兒腦電圖、銅藍蛋白、風濕三項均未見異常。診斷為多發(fā)性抽動癥。辨證屬風痰證。治當平肝止動，熄風化痰。以熄風滌痰湯加減如下：膽南星、辛夷包煎、生甘草各6 g，菊花、郁金、天麻、鉤藤后下、青葙子、密蒙花、谷精草各10 g，煅青礞石先煎、煅磁石先煎各20 g，蟬蛻8 g，焙蜈蚣3條。21劑，水煎服。并囑患兒家長控制其電子產品使用時間，愛眼護眼，合理安排其學習時間，并注意坐姿，適時運動、放松。3周后復診：經治后諸癥較前好轉，眨眼不顯，偶有搐鼻，情緒激動時扭頭聳肩頻作，脾氣仍急躁，較前稍好轉，余無特殊不適，納寐可，大便1～2日一行，便質正常，小便調，舌紅，苔薄，脈弦。原方去焙蜈蚣、密蒙花、谷精草，加全蝎3 g，葛根15 g，伸筋草、當歸、萊菔子各10 g。繼服21劑。并囑患兒家長注意與患兒溝通交流，避免過度關注患兒抽動問題。又3周后復診：經治后抽動諸癥不顯，性情較前溫和，注意力欠集中，余無特殊不適，納寐可，二便調，舌紅，苔薄，脈弦。前方去膽南星、青礞石、磁石、全蝎，加炙遠志、炒白芍。繼服28劑。又4周后復診諸癥不顯，以六味地黃湯加減調補肝腎1個月，至今未再發(fā)作。

按語：韓教授認為此例病機主要為肝郁化火，動風生痰，上擾清竅則見眨眼、搐鼻、鬼臉，阻于經絡則見仰脖、聳肩；肝火內擾，心神不寧，故性情急躁、注意力不集中；機體陽熱過盛，腸道津液不足則大便干結；舌脈切證。故治當清肝瀉火，熄風定痙，化痰止動，以“熄風滌痰湯”加減。方中天麻、鉤藤平肝熄風，菊花、郁金清肝瀉熱，煅青礞石、煅磁石豁痰鎮(zhèn)驚安神，膽南星擅化無形之痰，蟬蛻、焙蜈蚣搜風祛風，青葙子、密蒙花、谷精草明目，辛夷宣通鼻竅，甘草調和諸藥。二診患兒眨眼不顯，故去密蒙花、谷精草；考慮患兒仍有搐鼻、扭頭、聳肩，故以全蝎易蜈蚣，繼前熄風通絡，這二味常交替使用，防止長期使用蓄積中毒；并加葛根、伸筋草舒筋活絡；當歸活血補血，并與萊菔子共行通下之功；因其肝火猶亢，心神受擾，故患兒性情仍急躁，且情緒激動時癥狀明顯，故全方鎮(zhèn)肝熄風，清肝瀉火之要義不變。三診患兒抽動諸癥不顯，且性情轉溫和，故去苦寒之膽南星與重鎮(zhèn)之青礞石、磁石，去有毒之全蝎，加炒白芍以柔肝養(yǎng)陰，炙遠志以安神益智，方轉平和。四診患兒諸癥不顯，以六味地黃湯加減調補肝腎收功，疾病告愈?？v觀疾病診治過程，韓教授以肝為本，根據疾病不同時期病機特點組方用藥，靈活變通，并重生活調護，收效明顯。

5 討論

兒童抽動障礙病程較長，癥狀易于反復，韓教授論治本病立足于肝，強調五臟共調，且時時不忘治“風”；疾病早期病性多實，多見心肝火旺，風痰內擾，韓教授以平肝清肝，化痰止動為主，重在“祛實風”；疾病后期病性多虛，或脾虛失運，或肝腎陰虛，韓教授以健脾助運，柔肝滋腎為主，重在“治虛風”；又肝與情志密切相關，韓教授臨證多關照患兒家長關注心理疏導，加強親子溝通交流。如此內外共治，身心同調，臨床療效顯著。