周王青，劉力碩，尹曉彤，朱藍(lán)玉長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 130117

腦卒中是指由腦血流供應(yīng)異常引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，主要包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中[1]，該病可能引起病人發(fā)生認(rèn)知功能障礙以及運(yùn)動(dòng)障礙(平衡、步態(tài)、肌肉張力、軀體協(xié)調(diào)等異常)[2]。目前，腦卒中的發(fā)病率呈逐年增加趨勢[3]，作為世界第二大死因，全世界每年約有1 600 萬人發(fā)病，其中約570 萬人死亡，500 萬人致殘[4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，卒中是國內(nèi)人群首位的死亡原因[5]。相關(guān)研究表明，非藥物治療對腦卒中后康復(fù)具有一定價(jià)值，且早在2014 年的蘇格蘭卒中護(hù)士論壇(SSNF)中制定的腦卒中后的10 個(gè)優(yōu)先事項(xiàng)，最重要的干預(yù)就是運(yùn)動(dòng)鍛煉[6]。近年來，我國出臺(tái)的《健康中國行動(dòng)(2019—2030 年)》指出，要以“加強(qiáng)廣大人民群眾的身體健康和社會(huì)主義精神文明建設(shè)與和諧社會(huì)的發(fā)展”為目標(biāo)，大力普及以健康、快樂、和諧為理念的社區(qū)舞蹈活動(dòng)[7]。在國家政策的支持下，舞蹈療法發(fā)展趨勢良好。相比傳統(tǒng)的物理治療，舞蹈療法憑借其低成本、易實(shí)施、療效好等優(yōu)勢逐漸被國內(nèi)外學(xué)者研究采納和接受，其所呈現(xiàn)出的一種游戲性、社會(huì)性、整合性的樂趣體驗(yàn)成為腦卒中后恢復(fù)期病人參與康復(fù)計(jì)劃的動(dòng)力關(guān)鍵[8]。目前，國外有關(guān)舞蹈療法在腦卒中病人的康復(fù)護(hù)理中應(yīng)用較多，我國舞蹈療法對腦卒中的應(yīng)用興起較晚且相關(guān)研究較少。

1 舞蹈療法相關(guān)概念及作用機(jī)制

1.1 舞蹈療法的定義 舞蹈療法又稱運(yùn)動(dòng)療法、運(yùn)動(dòng)心理療法或舞蹈運(yùn)動(dòng)療法（dance movement therapy，DMT），早期發(fā)展來源于3 個(gè)方面：①舞蹈的治療方面；②現(xiàn)代舞蹈中的表現(xiàn)性和交流性部分；③在團(tuán)體和個(gè)人心理治療中強(qiáng)調(diào)的人際互動(dòng)[9]。因其作用學(xué)科和領(lǐng)域廣泛，且不同國家和地區(qū)受不同文化、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療水平等因素影響，國際上并沒有對舞蹈療法做出統(tǒng)一的學(xué)科定義[10]。1966 年，美國成立了舞蹈治療協(xié)會(huì)（American Dance Therapy Association,ADTA），將舞蹈療法定義為：“通過結(jié)合心理治療與舞蹈動(dòng)作，從而達(dá)到病人生理、心理的整合”。在英國，它作為一種正式職業(yè)由英國舞蹈運(yùn)動(dòng)心理治療協(xié)會(huì)管理，至今由英國舞蹈運(yùn)動(dòng)心理治療協(xié)會(huì)和英國心理治療師理事會(huì)共同監(jiān)管[11]。而國內(nèi)將舞蹈療法定義為：“舞蹈治療是指通過一系列特定的舞蹈動(dòng)作來治療在身體、情感、社會(huì)等方面存在一定缺陷或障礙的人，通過舞蹈動(dòng)作的心理學(xué)效應(yīng)改善參與者的心智，增強(qiáng)其意識(shí)信念，化為治療驅(qū)動(dòng)力”[12]。舞蹈療法可以用于所有年齡、種族和性別的人[13]，它是綜合運(yùn)動(dòng)和舞蹈的特殊心理治療，同時(shí)也是一種藝術(shù)療法[14]。

1.2 舞蹈療法的干預(yù)方式 舞蹈療法的干預(yù)方式大致分為3 種。①主動(dòng)型：是指在康復(fù)治療師和舞蹈老師在場確保病人運(yùn)動(dòng)安全的情況下保持安靜，通常在沒有音樂影響的情況下，觀察病人動(dòng)態(tài)，使病人在之前規(guī)范的舞蹈動(dòng)作指導(dǎo)下自行鍛煉，從而達(dá)到強(qiáng)化腦部記憶和肌肉記憶的效果[15]。②被動(dòng)型：強(qiáng)調(diào)治療師與參與者雙方之間的非語言運(yùn)動(dòng)，即治療師運(yùn)用鏡像學(xué)說，通過精確動(dòng)作的模仿與病人協(xié)調(diào)呼應(yīng)，從而產(chǎn)生共情，增強(qiáng)彼此的情感聯(lián)系，并促進(jìn)參與者的情感、認(rèn)知、身體和社會(huì)的重新調(diào)整[16]。③綜合型：主要依靠舞蹈療法，不論治療師或參與者是否采取主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，都應(yīng)根據(jù)病人當(dāng)下的生理、心理情況作出適當(dāng)調(diào)整，以能達(dá)到最佳療效的運(yùn)動(dòng)方案為主要依據(jù)，增強(qiáng)病人的康復(fù)參與度[17]。

1.3 舞蹈療法的作用機(jī)制

1.3.1 神經(jīng)生物學(xué)說 研究表明，舞蹈療法可以誘導(dǎo)大腦神經(jīng)的可塑性改變[18]。舞蹈療法可促使齒狀回產(chǎn)生更多新神經(jīng)元并對大腦結(jié)構(gòu)和功能變化產(chǎn)生積極作用[19]。結(jié)構(gòu)變化包括海馬體體積、左側(cè)大腦半球腹前區(qū)的灰質(zhì)體積增加[20]。功能性變化包括認(rèn)知功能改變，如記憶力、注意力顯著提高，平衡控制，社會(huì)心理參數(shù)穩(wěn)步提升以及外周神經(jīng)營養(yǎng)因子情況的改善[21]。另外，當(dāng)病人模仿一項(xiàng)動(dòng)作時(shí)，其大腦鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)（mirror neuron system，MNS）的神經(jīng)回路就會(huì)被激活[22]。它存在于后額葉、喙下頂葉區(qū)、杏仁核、腦島和前額皮層等處，可提供外部感知的內(nèi)部模擬，并向邊緣系統(tǒng)發(fā)送信號(hào)，從而整合個(gè)體感知覺[23]。

1.3.2 體液調(diào)節(jié)機(jī)制 舞蹈療法的動(dòng)作行為會(huì)刺激神經(jīng)肌肉，從而影響內(nèi)分泌系統(tǒng)，激發(fā)其調(diào)控體內(nèi)激素水平變化的功能。人體的內(nèi)分泌系統(tǒng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生理功能聯(lián)系緊密，主要包括分布在體內(nèi)的一些內(nèi)、外分泌腺及其分泌的激素。當(dāng)感覺器官傳遞信號(hào)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，就會(huì)使內(nèi)分泌系統(tǒng)分泌相應(yīng)的激素來進(jìn)行體液調(diào)節(jié)，產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，還可調(diào)節(jié)營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和促進(jìn)細(xì)胞分裂，從而改善神經(jīng)系統(tǒng)功能，增強(qiáng)大腦靈敏性[24]。

1.3.3 心理學(xué)機(jī)制 舞蹈療法能為病人提供一個(gè)新的治療環(huán)境，而且在集體治療的環(huán)境中,個(gè)體會(huì)感到一種安全感和信任感，因此，更容易產(chǎn)生共情，這使病人能夠自由表達(dá)其想法和感受。治療過程中病人所體驗(yàn)到的積極情緒對個(gè)體的意識(shí)和行動(dòng)有著廣泛的影響，使病人在更好地掌握對自我身體層面的控制并加強(qiáng)自我信任感的同時(shí)，積極地重新評估自己的活動(dòng)能力。此外，病人能夠積極調(diào)整他們的正常狀態(tài)，因其意識(shí)到自身的優(yōu)勢和能力，并體驗(yàn)到相互激勵(lì)所帶來的小組共同體意識(shí)和團(tuán)體成員的參與感[25]。

2 舞蹈療法的應(yīng)用成效

2.1 促進(jìn)運(yùn)動(dòng)平衡，改善軀體功能 腦卒中可導(dǎo)致一系列的身體損傷，而各種肌肉力量損傷和平衡力控制的下降是導(dǎo)致活動(dòng)受限的主要原因[26]。與傳統(tǒng)康復(fù)(traditional rehabilitation,TR)相比，舞蹈療法在改善運(yùn)動(dòng)平衡、肌肉力量與耐力等方面似乎更有效[27]。Hackney等[28]研究表明，30 h 的調(diào)適探戈課程可有效提高腦卒中病人的運(yùn)動(dòng)平衡、行動(dòng)能力、耐力和雙重任務(wù)能力。正如Gibson[29]2016 年指出的那樣：“教授和學(xué)習(xí)安全和有效的活動(dòng)方式，以活動(dòng)為重點(diǎn)的康復(fù)治療是非常重要的”。Subramaniam 等[30]選取了13 例腦卒中后持續(xù)上肢運(yùn)動(dòng)障礙的病人，經(jīng)舞蹈訓(xùn)練后，參與者表現(xiàn)出肩部肌肉活動(dòng)的改善，說明訓(xùn)練對改善持續(xù)上肢運(yùn)動(dòng)障礙具有積極作用，并且訓(xùn)練引起的效益也與跌倒的改善呈正相關(guān)。此外，舞蹈療法還與改善病人步態(tài)、穩(wěn)定性及步行耐力有關(guān)，有學(xué)者以班杜拉的“自我效能”和“結(jié)果原則”為基礎(chǔ)，并引用芭蕾舞為靈感的舞蹈療法[31]，結(jié)果證明方案具有可行性，能有效提高病人平衡運(yùn)動(dòng)能力。Rochetti 等[32]對11 例腦卒中后病人采用了波萊羅舞改善平衡運(yùn)動(dòng)，即古巴的一種節(jié)奏輕微且緩慢的舞步動(dòng)作，每周兩次，每次平均時(shí)間為50 min，伸展運(yùn)動(dòng)每次持續(xù)30 s，在伸展運(yùn)動(dòng)后，再練習(xí)波萊羅舞步，且根據(jù)病人自身情況逐漸增加難度。結(jié)果表明，采用博萊羅舞步的訓(xùn)練方法及課程的時(shí)間制定對病人來說均展現(xiàn)了良好的效果，并且病人在平衡運(yùn)動(dòng)方面有顯著改善。

2.2 改善大腦功能，提高認(rèn)知能力 卒中后認(rèn)知障礙（post-stroke cognitive impairment,PSCI）具有較高的發(fā)病率，是血管性認(rèn)知障礙（vascular cognitive impairment,VCI）的一個(gè)亞型，與缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)和康復(fù)密切相關(guān)[33]。認(rèn)知屬于大腦高級功能的范疇，PSCI 病人可能有1 個(gè)或多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的損害，包括方向、記憶力、注意力、延遲記憶、視覺空間功能等障礙[34]。Karkou等[35]認(rèn)為舞蹈療法是一種具有明顯療效和適宜的干預(yù)措施，尤其適用于那些PSCI 病人，或只是覺得很難用語言表達(dá)和探索自己情感的人。Bar 等[36]研究表明，芭蕾舞訓(xùn)練結(jié)束后的MRI 掃描顯示受試者大腦皮層區(qū)域的激活增加，并捕捉到顯著的大腦網(wǎng)絡(luò)模型，說明學(xué)習(xí)和練習(xí)一項(xiàng)舞蹈運(yùn)動(dòng)對病人大腦的受損部位包括神經(jīng)退化具有積極影響。Rektorova 等[37]的研究結(jié)果顯示，參與舞蹈訓(xùn)練的病人右側(cè)顳下區(qū)、梭形區(qū)和枕骨外側(cè)區(qū)明顯增厚，在參與者的不同白質(zhì)區(qū)，徑向擴(kuò)散系數(shù)和平均擴(kuò)散系數(shù)均有顯著增加，表明病人在動(dòng)作學(xué)習(xí)和熟練度方面有積極變化，且認(rèn)知能力有顯著改善。Zhu 等[38]研究者將60 例輕度認(rèn)知障礙病人隨機(jī)分為兩組，結(jié)果表明，有氧舞蹈治療對病人集中注意力，特別是情景記憶上有顯著效果，并指出運(yùn)動(dòng)對認(rèn)知功能的影響是必不可少的。

2.3 增強(qiáng)正性情緒，帶動(dòng)積極康復(fù) 腦卒中后病人的社區(qū)重新融合往往具有挑戰(zhàn)性，這一時(shí)期病人陷入的困境多為個(gè)人難以適應(yīng)其改變的身體，及重新定義他們與他人的關(guān)系和在社區(qū)中的角色，進(jìn)而出現(xiàn)一系列消極康復(fù)的心理和行為[39]。其中，卒中后抑郁(poststroke depression,PSD)是最常見的心理問題，大約33%的腦卒中幸存者受到影響。伴抑郁的腦卒中后病人，其死亡率較高，認(rèn)知障礙更明顯，生活質(zhì)量更低，也顯著增加了神經(jīng)血管疾病復(fù)發(fā)的可能性[40-41]。舞蹈療法通過結(jié)合音樂、運(yùn)動(dòng)和感官的三重刺激，提供一種心理、生理方面的非藥物治療。一項(xiàng)關(guān)于舞蹈方法對10 例病人步態(tài)和平衡影響的可行性研究表明，病人在接受舞蹈療法后能明顯感覺受到了積極的影響，心情變得愉快，想法變得樂觀[42]。Beaudry 等[43]研究表明，舞蹈療法有助于腦卒中后病人在社會(huì)人際關(guān)系中交往的流動(dòng)性。報(bào)告指出，病人能從參與過程中獲得幸福感和自我效能感，他們享受舞蹈課程帶來的樂趣，并希望繼續(xù)學(xué)習(xí)下去，盡管有些參與者會(huì)感到不同程度的疲勞。McCurley 等[44]研究認(rèn)為，應(yīng)以復(fù)原力為基礎(chǔ)幫助腦卒中后病人預(yù)防或緩解其不良情緒，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，傳達(dá)樂觀積極的信念，從而轉(zhuǎn)化為健康行為的動(dòng)力。Koch 等[45]研究結(jié)果表明，舞蹈組的參與者抑郁程度顯著下降，運(yùn)動(dòng)活力和愉快情緒有效提升，抑郁、乏力、焦慮、緊張和疲倦等消極情感則相應(yīng)減少。Jeong等[46]研究證明，舞蹈訓(xùn)練后參與者的血漿5-羥色胺濃度增加，多巴胺濃度下降，抑郁、緊張等情緒障礙得到明顯改善，說明舞蹈療法具有緩解抑郁和改善心理癥狀的作用，促使病人的自我行為向積極康復(fù)的方向轉(zhuǎn)化。

3 展望

3.1 積極開展舞蹈療法試驗(yàn)性研究 目前，國內(nèi)針對腦卒中后康復(fù)病人舞蹈療法的多中心、大樣本且同期開展的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究不足，基于循證醫(yī)學(xué)的薈萃分析質(zhì)量不高，缺乏可信度，未對不同類型舞蹈療法的作用機(jī)制進(jìn)行探究，無法明確其最佳治療方案，使舞蹈療法發(fā)展存在阻礙。因此，國內(nèi)可開展更多大樣本、多中心且多學(xué)科融合的高質(zhì)量研究來證明舞蹈療法對腦卒中后病人康復(fù)的療效并提供有力的理論支撐。

3.2 完善舞蹈療法政策、指南 國內(nèi)現(xiàn)階段尚無科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奈璧腐煼☉?yīng)用指南，各指標(biāo)評價(jià)體系未建立，可能造成研究方法選擇不當(dāng)或結(jié)果的一定偏倚。同時(shí)，因缺乏治療后的長期隨訪觀察，導(dǎo)致無法確定舞蹈療法的長遠(yuǎn)療效。未來相關(guān)部門應(yīng)制定完善的舞蹈療法政策，發(fā)表權(quán)威指南，作為舞蹈療法發(fā)展的奠基石和風(fēng)向標(biāo)，利于實(shí)踐的更好開展，加快舞蹈療法應(yīng)用進(jìn)程，為?？谱o(hù)士提供新的職業(yè)發(fā)展機(jī)遇，也為腦卒中后病人提供更有效且經(jīng)濟(jì)、方便的新式康復(fù)治療。

3.3 基于互聯(lián)網(wǎng)+舞蹈療法的?？谱o(hù)士培養(yǎng) 可借鑒ADTA 的培養(yǎng)、考核及認(rèn)證模式，制定符合國內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)委派優(yōu)秀護(hù)士到專門培訓(xùn)基地進(jìn)行一定期限的進(jìn)修學(xué)習(xí)，內(nèi)容包括舞蹈療法的不同類型和作用機(jī)制、對腦卒中及并發(fā)癥的掌握等，培訓(xùn)過程中對突發(fā)事件的處理要有標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)考核合格后頒發(fā)結(jié)業(yè)證書，或取得ADTA 的合作交流，在疫情時(shí)期采用遠(yuǎn)程線上教學(xué)課程，增加互動(dòng)性，夯實(shí)理論與實(shí)踐能力。舞蹈療法?？谱o(hù)士學(xué)習(xí)結(jié)束返回醫(yī)院后，應(yīng)使其學(xué)有所用，標(biāo)準(zhǔn)劃分工作職能、完善績效考核、合理調(diào)控薪資和職稱評定等規(guī)章制度，并提供一定的科研基金支持，激發(fā)舞蹈療法?？谱o(hù)士的職業(yè)憧憬、熱情和科研創(chuàng)新動(dòng)力，在提升自身水平的同時(shí)為病人及醫(yī)院帶來可觀效益。在國家大力發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的政策背景下，護(hù)士可在醫(yī)護(hù)APP 注冊崗位，為相關(guān)需求病人提供上門護(hù)理治療服務(wù)；另在微信公眾號(hào)等平臺(tái)提供門診護(hù)理，評估病人自身情況、教授適宜舞蹈療法，給予正確動(dòng)作指導(dǎo)并發(fā)放視頻或手冊、充分了解舞蹈療法的應(yīng)用方式、腦卒中病人康復(fù)的需求，與病人共同決策制定康復(fù)治療計(jì)劃。

3.4 探究多形式康復(fù)之路 近年來，音樂療法、舞蹈療法等新式藝術(shù)療法逐漸增多，大量國外研究證實(shí)了這些療法的效應(yīng)，給人啟發(fā)跨學(xué)科之間的融合奧秘。單一學(xué)科的作用現(xiàn)已不能滿足醫(yī)療發(fā)展的需要，應(yīng)不斷創(chuàng)新，在中醫(yī)領(lǐng)域，可探尋基于陰陽五行學(xué)說的五禽戲、太極、七星功、氣功等中醫(yī)保健療法結(jié)合子午流注，選擇最佳治療時(shí)間和方案，加強(qiáng)與舞蹈療法的合并創(chuàng)新，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合作用；在西醫(yī)領(lǐng)域，可結(jié)合深呼吸、冥想、瑜伽、漸進(jìn)松弛訓(xùn)練等心身療法，幫助病人放松活動(dòng)肌肉，增加心理彈性，舒緩身心，因人制宜制定康復(fù)計(jì)劃，探究腦卒中后病人的多形式康復(fù)之路。

4 小結(jié)

目前，舞蹈療法作為一種非藥物干預(yù)方法，對腦卒中后病人康復(fù)治療的有效性被大眾認(rèn)可，但其嚴(yán)謹(jǐn)性、科學(xué)性、治療性有待系統(tǒng)化，需在循證基礎(chǔ)下有科學(xué)的依據(jù)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來支持?，F(xiàn)有文獻(xiàn)仍缺乏可靠的多中心、大樣本的隨機(jī)對照研究，對舞蹈療法作用機(jī)制的研究涉及學(xué)科局限，也無統(tǒng)一、規(guī)范的指標(biāo)評價(jià)體系和指南導(dǎo)向。因此，國內(nèi)外學(xué)者應(yīng)加強(qiáng)此方面的學(xué)術(shù)交流，不斷完善舞蹈療法的應(yīng)用機(jī)制研究和干預(yù)方式創(chuàng)新，可結(jié)合數(shù)字化醫(yī)療系統(tǒng)或中醫(yī)理論知識(shí)等，探討最佳治療方案，更好地促進(jìn)舞蹈療法在腦卒中后病人治療中的應(yīng)用發(fā)展。